金属烤瓷全冠对基牙牙周组织健康影响的研究回顾
金属烤瓷全冠对基牙牙周组织健康影响的
研究回顾
尘薹查!塑!鲞第9期ChineseJournalofAesthetic:Medicine.Sep.2010.Vol_19.No.9
金属烤瓷全冠对基牙牙周组织健康影响的研究回顾
Researchprogressineffectsofporcelainfusedtometalcrownsonperiodontal
healthofthe
abutmentteeth
许卫星袁剑鸣综述,苏剑生审校
(上海市卢湾区牙病防治所1.特需门诊;2.修复科上海20002O;3.上海市同济大学口腔医学院上海200010)
金属烤瓷令冠足目前围内对牙体,牙列缺损修复的卞要
方式之,由于兼具金属的强度和瓷的美观而倍受患者和医
牛的青睐,目前已占据冠桥修复体的60%以上[1].佴随着其在
临床的广泛应用,越米越多的LJ腔修复医生认识到金属烤瓷
全冠的质量牙周组织健康之间存在着密不可分的联系.常
见患者戴用金属烤瓷全冠一段时间后,出现不同程度的牙龈
炎症,牙龈变色和牙周附着失等病变.牙周问题己成为影
响修复体远期成功率的丰要因素,对其在临床推广产生了一
定的阻碍,为了提高金属烤瓷全冠的远期疗效,有必要深入
了解其对基牙牙周组织的影响.本文结合文献就金属烤瓷全
冠对牙周组织产生的不良影响和.丰要原冈做一综述.
1金属烤瓷全冠对基牙牙周组织健康的影响
1.1牙龈变色:牙龈缘的形态和颜色与患者的美观和牙周组
织健康密切相天.戴用烤瓷冠后,有时会出现基牙龈缘发暗
变黑等现象],其中镍铬合金烤瓷冠出现颈缘黑线的报道-’
分常见].龈缘黑线的产生机制主要有以下三利不同的观点:
?镍,铬金属元素在牙龈组织巾沉积造成;?修复体中析
出的金属离子导致机体发生免疫反应而造成];?镍,铬金属
元素的沉积导致黑素细胞的增多
1.2牙龈炎症:牙龈炎是金属烤瓷冠修复后最为常见的一种
并发症.因备牙过程或暂时冠造成的牙龈急性损害,此种炎
症一段时间后可自行恢复,但如果是烤瓷冠修复一段时间
后患者出现牙龈充血,水肿,刷牙或进食时牙龈出血等慢性
才龈炎症状,0是由于一种或多利r不良因素刺激造成,对烤
瓷冠的远期疗效影响较大.有学者对国内金属烤瓷冠修复后
1,2年的随访研究中
明目前临床常用的三种金属烤瓷伞
冠对牙龈组织存在不同程度的致炎情况,镍铬合金烤瓷冠修
复2年后,才龈炎患病率24%,含钛的镍铬合金烤瓷冠为4%,
金铂合金烤瓷冠为2%l9J.
1.3牙周附着丧火:牙周附着丧失表现在牙周袋深度加深,牙
槽骨持续破坏,最终导致牙齿脱落,严重影响金属烤瓷冠的
使用寿命.有长达1,15年的临床研究表明,烤瓷冠粘固后
患牙所发生的附着丧失平均为0.15,1.3mm,每年平均丧失
约0.04,0.24mm[10q.以上文献从烤瓷仝冠边缘位置及生物学
宽度遭到破坏等因素出发进行了探讨,表明金属烤瓷全冠存
在对基牙牙周组织造成严重影响的可能.
2金属烤瓷全冠影响基牙牙周组织健康的相关因素
2.1烤瓷合金材料与牙周组织健康的关系:临床常用的烤瓷
合金主要有镍铬合金,纯钛及含钛镍铬合金,金合金等.烤瓷
合金材料因易丁在冠边缘处暴露,并与口腔环境相互作用,
可直接或间接的影响牙周组织甚至远隔器官的健康.
2.1.1镍铬合金:镍铬合金作为贱金属烤瓷冠的基底合金应
用于临床已有40多年的历史.侄我国由于经济原,目前镍
铬合金应用于金属烤瓷冠的较多.由于龈沟液是极好的电解
液,对合金可产生化学腐蚀和电化学腐蚀;同时存进食时,口
腔的温度和pH值会随之产生很大变化,这些囚素也促进合
金的氧化腐蚀.实验证明:在体温环境下,镍铬合金即使在
瓷层的保护下,仍易产生化学腐蚀和电化学腐蚀,形成镍离
_『,铬离子及其他一些金属离子,游离后存牙龈中沉积,形成
颈缘黑线,并可引起过敏反应,出现牙龈奇痒难忍症状.江泳
等…对上颌前牙区镍铬合金烤瓷冠戴入6个月后的观察显
永患牙的菌斑指数没有明显改变,但探诊深度,龈沟内出血
指数,龈沟液量,龈沟液内肿瘤坏死因子一a及弹性蛋白酶
含革增高,表明镍铬合金烤瓷冠对基牙牙刷组织有不利影
响,游离的镍离子甚至影响远隔器官的健康.
2.1.2纯钛及含钛镍铬合金:纯钛在体内外的化学腐蚀测试
中表现为具有良好的耐腐蚀性,能抵抗氯离子的侵蚀,在酸性环
境下也具有良好的耐蚀性目.临床应用中纯钛烤瓷冠戴入后8
个月龈沟液量,龈沟液内碱性磷酸酶清和肿瘤坏死因子一a
的含量Lj戴冠前比较,差异均无统计学筹异Go>0.05)口,说明
纯钛具有很女了的乍物相容性,是一种值得研究和推广的修复
体.由于纯钛金属烤瓷冠加工工艺及对瓷粉的特殊要求等方
面的限制,目前临床广泛使用的是含钛镍铬合金,这种合金含
钛量一般为4%,6%.有学者认为,镍铬合金中加入少量的钛可
以在合金表面形成高粘结性的氧化钛,改善其腐蚀性和生物
相容性18].但同时有学者通过临床观察发现,含钛镍铬合金烤
瓷冠与镍铬合金烤瓷冠在颜色,边缘密合度,龈缘染色,牙折
断和组织过敏反应等方面无统计学差异>O.05).此类含
钛镍铬合金烤瓷冠的生物相容性,金瓷结合以及合金的腐蚀
性及细胞毒性等是否比不含钛的镍铬合金更好,有待深入观
察和研究.
2.1.3金合金:金合金因其良好的生物市H容性,耐腐蚀性,优
良的铸造性能,以及与瓷更好的结合强度,是制作烤瓷冠的
首选金属,在发达国家应用广泛.因金合金其本身为淡黄色
且金属边缘不会氧化腐蚀,所以在色彩方面更接近天然牙.
此外金合金烤瓷冠的边缘密合度更高,并日不会出现龈缘染
色的现象.
2.2金属烤瓷全冠颈缘
与基牙_牙周组织健康的关系:金
中国美医学2010年9月第19卷第9期ChineseJournalofAestheticMedicine.Sep.2010.Vo1.19.No.9
属烤瓷全冠作为一种永久的固定修复形式,其颈缘位置,形
态是影响牙周组织健康的重要冈素.
2.2.1金属烤瓷全冠冠边缘位置的设计:全冠边缘位置有三
种情况:位于龈缘上,平齐龈缘,位于龈沟内.关于金属烤瓷
全冠边缘位置的放置,学术界一直存在很人争议.许多学者
通过临床指标,组织学,微生物和免疫学等方面来考察全冠
边缘位置对于牙周组织的影响.多数结果表明龈上冠边缘或
平齐龈缘的设计更有利于维持_牙周组织的健康[2122~.
Schatzle.:在长达26年的吲顾性调查中发现,修复时将冠
缘置于牙龈缘下,虽然征开始时对剧围组织的影响缓慢,但
这种影响的长期效果是明显的.Ezzato]lah的报道指出,
不顾及生物学宽度的冠修复可能会导致不良的牙周反应,全
冠边缘可成为医源性损害的因素,弓I起牙龈炎症与骨吸收,
烤瓷冠边缘的终止线不应侵犯牙槽嵴顶J-方的结合朱智敏
等的研究结果表明,平齐龈缘的设计对牙龈健康的影响与
龈上边缘设计以及适量的龈下边缘设计相似,与过分延伸的
龈下边缘相比,所产生的龈炎明显较轻.因此认为应尽量将冠
边缘置于牙龈缘之上,以降低对牙周组织的刺激,但龈上冠边
缘并非适用于任何情况.以下情况需将冠边缘置于龈下:?美
观要求;?龈下牙有缺损;?需获得冠高度.肖汉耿‰呗认为
基牙唇侧肩台一般位于龈沟qJ下1/3交界处.可见关于此问
题学者们的研究结果并末统一,但多数学者较赞同龈下设计
的冠边缘不应达到龈沟底,应该存牛物学宽度以内,以免导
致不良的牙周反应.
2.2.2金属烤瓷今冠颈缘形态的设计:金属烤瓷全冠颈缘形
态会直接影响全冠的边缘强度,封闭性和密合度,并对烤瓷
冠的预后仃重要意义.目前金属烤瓷全冠颈缘形态常设计为
刃状型,凹面型,肩台型和斜面肩台型等.Mitchell发现,龈
边缘处预备成形或刃状时,修复体龈缘常不能与牙体预备
的边缘处密合,菌斑在间隙处积聚,导致牙龈炎症;而当龈缘
处预备成肩台,则边缘密合性得剑改善,减少牙龈炎症的发
生.有学者采用三维有限元法,埘金属烤瓷冠唇侧颈缘三
种形态预备方式研究分析,认为颈缘凹形设计边缘适合性优
于肩台和斜面肩台.肩台设计成浅凹斜面形,宽度1.0mm,
则既可保证烤瓷冠边缘强度,又可防遮色瓷暴露而影响美
观危害牙周健康.临床实验证明:肩台预备不足,尤其是宽度
不足是修复失败的潜在因素..如荩牙肩台预备不足,则会
使修复体颈缘外形出现悬突,对牙龈组织造成刺激;同时修
复体边缘的密合度和应力分布也会受到影响.
2.2.3金属烤瓷全冠边缘金一瓷结构的设计:烤瓷冠边缘按
照金一瓷结构分为三种形式,即金属颈环,瓷颈环和金一瓷
混合颈环设计.金属颈环设计适用于后牙及前牙舌侧全瓷覆
盖型的烤瓷冠,也可应用于龈沟较深的患者.边缘密合性和
高强度是其最人的优点,并H易抛光,菌斑附着少.但这种设
计颈缘处的金属会直接暴露f【=__【腔环境中,合金易发生腐
蚀,金属离了及其衍生物析出,引起牙周组织炎症[3o].不同的
合金由于成分不同,金相不,析出金属离子的种类和量不
同,埘周围组织的影响也有差别].一般认为贵金属的生物
相容性和耐腐蚀性优于非贵金属,对牙周组织的影响最小.
瓷颈环指烤瓷全冠颈缘处只有瓷层,前牙,前磨牙唇颊
侧,龈沟浅,对美观要求高的患者常采用此设汁.黄永等z采
用瓷边缘技术对传统镍铬合金烤瓷全冠加以改进,结果显示
瓷边缘烤瓷冠无颈缘灰线,而传统金瓷边缘烤瓷冠有17%出
现颈缘灰线.说明瓷边缘隔绝了镍铬合金内冠与龈的直接
接触,减少或预防了合金内冠材料对牙龈的刺激作用,避免
了颈缘灰线的产生.但有学者认为瓷层的收缩变形大,易影
响颈缘密合性.金一瓷混合颈环设计在能够保证足够的肩台
厚度且龈缘位于龈下时常采用此种设计,既美观义使瓷层有
了金属的支撑.金一瓷混合颈环同瓷颈环桐同,都需要一定
厚度的肩台,为烤瓷冠颈缘提供足够的空问.如果肩台预备
不足,则易出现烤瓷冠颈缘不密合,有悬突,或龈缘处金属内
冠色泽暴露以及龈缘灰线等,对牙刷组织产生不利影响.
2.3金瓷冠的边缘适合性与基牙牙周组织健康的关系:边缘
适合性反映了烤瓷冠整体就位的完全程度和就位密合度,
Petteno等认为金属烤瓷全冠边缘密合性是影响烤瓷冠寿
命的关键.适合性差的修复体,将导致菌斑沉积,引起继发龋
和龈缘炎,严重影响牙周组织的健康和颈缘美观效果.通常
情况下,适合性是指烤瓷冠的边缘到牙预备体颈缘间的垂直
距离,也就是粘固介质的厚度.美国牙科协会(ADA)规定,使
用金合金全冠用磷酸锌粘固剂粘固,粘固介质厚度应为25,
4O1.tin[34],但临床很难达到.所以,通常采用的是Mclean和
VanFraunhofer的研究结果一边缘浮出量的最大临床可接
受值为120l-tm.全冠边缘#设计
#与金属烤瓷冠边缘适合
性密切相关,Shi1]ingburg等.测试了四种唇侧颈缘形态,
对烧结前后金属烤瓷全冠唇侧边缘稳定性的影响.结果发
现,肩台型设计对于金属烤瓷全冠边缘形变的影响比凹面型
边缘要小得多.赵子川认为将基牙唇侧肩台设计成直角斜
面形或135.凹面形肩台,对于形成适合的全冠颈缘外形更
为理想.此外修复材料对金瓷冠边缘适合性也会产生一定影
响.沈霞等比较了钻铬合金,含铍镍铬合金,不含铍镍铬合
金基底冠和金铂钯合金基底冠的边缘密合性,结果显示金
铂钯合金基底冠边缘密合性稍优于其他三种合金;镍铬俞
金基底冠与钴铬合金基底冠的边缘密合性组间比较没有显
着性差异,四种合金基底冠边缘的粘固剂厚度的绝对值均
在lOObtm以内.
2.4金属烤瓷全冠轴面突度变化与牙剧组织健康的关系:正
确恢复全冠的轴面突度,对恢复和保持牙周组织的健康宵非
常重要的意义.如未能正确恢复牙冠轴面生理性突度,咀嚼
时食物顺烤瓷冠轴面滑动直接撞击牙龈,久之将形成龈萎
缩.如果轴面突度恢复过火,食物不能与牙龈接触,食物对牙
龈的按摩作用减少促进龈缘处菌斑的聚集,引起牙龈炎症.
邓旭亮等研究不同程度增加牙冠轴面突度对牙周龈沟液
(GCF),龈沟液中人冬氨酸转氨酶(GCF,AST),碱性磷酸酶
(GCF—ALP)水平及软垢堆积水平的影响.结果显示牙冠轴而
兰生查:.!兰!查兰!!竺OUFI]alofAesthetieMedici—e.Sep.2010.VnI.19.No.9
突度增加0.2mm各指标没有明显变化,增加0.5mm,GCFAST
水平明显增加,增加o.8mm,GCFAST,GCF—ALP水平增加显
着.说明牙冠轴面突度增加不利牙周健康,增加越大,牙周健
康受到的损害越人.
3小结
总之金属烤瓷全冠所用的材料,冠边缘的位置,形态,颈
缘的适合性,轴面突度等多种因素都可以对修复体基牙牙周
组织产乍影响.这就要求临床医牛以更科学的设计和细心的
操作米维护患者牙龈组织的远期健康.
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[收稿日期]2010.07—19[修回日期]2010—08—30
编辑/李阳利
面神经损伤修复方法的研究进展
Developmentalstudyoffacialnervedamagerepair
刘国栋综述,张荣明审校
(辽宁医学院第一附属医院烧伤整形科辽宁锦州12i001)
面神经是含有运动神经纤维和感觉神经纤维的混合神
经,并以运动功能为主,易受外伤,医源性损伤,肿瘤等因素
影响而造成损伤,随着修复技术的捉高,面神经损伤修复的
质量大为提高.但由于面神经解剖和功能上的特殊性,且神
经再生是一个复杂的过程,修复后功能的恢复不够理想.因
此,寻找新的修复方法提高神经的冉生速度和质量,依然是
目前需要解决的问题.现将面神经损伤修复方法的研究进展
综述如下.
1神经吻合
直接立即缝合神经的断端是面神经损伤最好的修复方
法,但仅限于缺损长度较短或位置较特殊的类型.
1.1端端吻合:端端吻合是最理想的神经吻合方法,具有良
好的远期效果.经典的缝合方法主要有神经外膜缝合和神经
柬膜缝合.神经外膜缝合法只缝外膜,操作简单,但神经功能
束的对合较差;神经束膜缝合法吻合更确切,但有错接不同
功能神经束的可能,可用Sunderland神经束分布图,电刺激
法,分子免疫法等指导术中鉴别不同神经束,行束膜吻合.
1.2端侧吻合:端侧吻合是把…根或多根损伤神经的远端吻
合到一根正常神经外膜开窗处.面神经分为五支,在外伤和
肿瘤包裹时经常有多支损伤,所以比较适合此术式.
Viterbo等首先报道了神经端侧吻合后可诱使未受损的神
经_T发出侧芽长入受损神经干远端,得到了外科界的重视,
成为研究热点.刘洪飞等.在面神损伤端侧吻合修复的临
床应用中,采用端侧吻合技术进行了面神经修复,取得了良
好的疗效.
1.3神经延长吻合:对于面神经缺损长度较少,但又不宜行
直接吻合术的,可采取神经延长吻合.牙祖蒙等研究指出,
面神经缺损?3cm,通过快速延长后即刻行吻合术修复神经
缺损,可获较满意疗效.韦培涌等研究发现,将面神经鼓室
段及乳突段联合向外耳道后壁及颞骨浅面改道,能有效延长
面神经总干长度,是解决面部外科手术中面神经长度不足的
有效方法之一.
2神经移植
面神经损伤后直接缝合有张力时或因为手术切除导致
一
段神经缺失时,有时必须采用神经桥接移植手术和其他特
殊的手段.神经移植术是最可行的治疗手段之一,神经移植
及其疗效的提高和改善的研究,仍备受众多学者关注.
2.1自体神经移植:自体神经移植取材较为简单,方便安全,
且容易操作.此种方法移植物是自体的组织,不容易造成免
疫排斥反应,而且能为神经再生提供良好的微环境,尤其是
自体神经中的神经营养因子是神经再生中不可或缺的物质.
因此,目前自体神经移植为面神经缺损修复的”金
”[53,
早期临床自体神经移植恢复率已接近80%.通常可供移植的
神经最常用的是腓肠神经?6_,前臂内,外侧皮神经等].自体
神经移植分为吻合血管的神经移植和不吻合血管的神经移
植.自体吻合血管的神经移植在临床上已得到应用,效果较
佳,但可供吻合血管的神经来源有限,故应用范围较局限.
2.2同种异体神经移植:目前对于较长面神经缺损修复的桥
接物中,以自体神经修复最为可靠,但是供区神经功能损伤
和可以缝合的神经长度及直径受限是不可以克服的障碍,而
且来源有限.同种异体神经修复则可以克服上述缺点,具有
来源充足,各种类型的神经段都可得到等优点,但存在排斥
反应.为解决免疫排斥问题,许多学者从各方面进行了研究.
Hontani11a等用冷冻法保存异体神经桥接物后,雪旺细胞
仍保留活性,而细胞内粘附分子和主要组织相容复合体表达
明显降低,异体神经桥接物的抗原性亦明显降低.近年来,用
化学消化剂处理同种异体神经,清除雪旺细胞,髓鞘及崩解
碎片,保留神经基膜,从而极大地降低其免疫原性而不出现
排斥反应,具有与白体神经移植相近的功能.牛宇等呻采取
化学去细胞对异体神经进行处理,结果证明,此法制备的去
通讯作者:张荣明,辽宁医学院第一附属医院烧伤整形美容外科主任,教授,主任医师,硕士研究生导师;研究方向:面瘫的治疗;E-maii
zrm99999@126.com