诊断学考试重点最新版

诊断学考试重点最新版 - 1 -47 诊断学重点内容 绪论 1、症状概念: 患者主观感受到的异常或不适,如头痛,发热,眩晕等. 主诉: 迫使病人就医的最明显,最主要的症状或体征及持续时间,也就是本次就诊的最主要原 因 体征 医生通过体格检查发现的异常。 2、体格检查:医生运用自己的感官或借助于简单的检查工具对患者进行检查,称为体格检查.， 3、诊断学内容 1)症状诊断,包括问诊和常见症状; 2)检体检查,包括视.触.叩.听.嗅; 3)实验诊断,如三大常规:尿常规;血常规;粪常规; 4)器械检查;包括心电图诊断;肺功能检查;内镜检查; 5)影像诊断,包括超声诊断;放射诊断;放射性核素诊断; 6)病历与诊断方法 一 问诊作用 向病人询问病史,是诊断的重要方法之一 也是医生接触病人的第一步 询问出典型病史即可做出初步诊断 任何时候问诊都是医生必须熟练掌握的基本功 二、问诊的技巧 1从礼节的交谈开始 ?问诊一般由主诉开始,逐步有目的有层次有顺序的询问 ?避免暗示性提问和逼问 ?避免重复提问 ?避免使用有特定意义的医学术语?注意及时核对疑问. 问诊的重要 三、 问诊方法 应直接询问对自己病情最清楚体会最深刻的病人 采集病史时,一般不应打断病人的陈述 若陈述病情过于简单,需启发帮助 切忌暗示性提问或有意识地诱导 随时加以补充 四、问诊注意事项 要有高度的同情心和责任感 态度必须和蔼庄重 体贴耐心 避免用医学术语 恶性疾病的诊断,对病人应保密 对某些问题可婉转探询,如精神病或性病史 对危重病人,简单地询问主要症状后给予急救处理 其它医疗单位诊断证明或病情介绍可供参考 病人的隐私应为其保守秘密 问诊的内容: 五、问诊内容 8.一般项目 - 2 -47 1(姓名 2(性别 甲状腺疾病.癔病.女性好发 3(年龄 肺结核多见于青年 动脉硬化、癌肿多见于中年以上 4. 结婚与否 妊娠、流产、宫外孕 5(籍贯、民族 长江流域的血吸病 东北、陕西的克山病 牧区 的布氏杆菌病 6. 职业 如坑道作业和矿井工作与矽肺等可能有关 7. 部别(或单位)、现住址 应详细准确，以便随访 8. 入院日期、病史记录日期 (二)主诉 病人就诊的主要原因 感觉最明显、最痛苦的症状/体征 包括一个或数个主要症状及持续时间 通过主诉可初步判断是哪一种性质(急或慢性)或哪一系统的疾病 应按其发生前后排列 (三)现病史 现病史是病史中最重要的部分 应包括从所患疾病的开始至本次就诊时整个发生发展演变全过程 主要包括以下内容: 1、起病情况 起病时间 2、症状的特征 、病情发展与演变 3 4、伴随症状 5、诊治经过 6、一般情况 发病时的环境、急缓、诱因或原因 例如:×年×月×日上午淋雨后，次日下午突然有寒战，约半小时后发热，咳嗽„„ ×年×月×日无任何诱因渐感上腹部隐痛„„ 1) 症状的部位、性质、时间和程度 以疼痛为例，应询问疼痛 是否放散， 性质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛 疼痛的程度是否可以忍受 是持续性还是阵发性痛 发作与间歇的时间等 胆囊炎，胆石症的疼痛 常为右上腹发作性绞痛，右上肩可有牵扯痛，油腻食物后常诱发 心绞痛 多为胸骨后压迫;紧缩感及闷痛，向左肩及左臂放散，常在体力劳动时发作 (2)症状出现、减轻或加重与时间的关系 例如肺结核多年在每日午后发热 (3) 症状与所发生部位的生理功能关系 胃溃疡常在饭后半小时到2小时疼痛 十二指肠溃疡常在饭前2小时疼痛 胸膜炎常在呼吸或咳嗽时胸痛加剧 心力衰竭常在活动时心悸，气短加重 起病后主要症状的变化 持续性还是发作性 是进行性加重还是逐渐好转 并注意描述缓解或加重的因素 - 3 -47 应详细询问 伴随症状出现的时间、特征 及演变 并了解伴随症状与主要症状之间的关系 咳嗽与咳痰 发热与寒战 腹痛与腹泻常伴随出现 5、诊治经过 应问清楚此次发病后曾在何时、何处诊治过 曾作过哪些检查，结果如何 曾用过什么药、其剂量、疗效如何 例如心力衰竭的病人 有无服用洋地黄类药物，服用的剂量、时间及疗效如何 6、一般情况 病后的饮食、大小便、睡眠 精神体力状态及体重增减等情况 四)过去史 即病人此次就诊前的健康与疾病情况 重点应放在现在疾病有密切关系的问题 询问过去疾病时应按一定次序 记明患病 时间(年、月、日) 诊断名称(加引号) 内容包括: 1(以往健康情况 健康或体弱 2(预防接种及药物过敏史 (系统回顾 systems review 3 4(手术及外伤史 内容有: (1)传染病史 麻疹、痢疾、病毒性肝炎 (2)呼吸系统 咳嗽、咳痰、咯血、胸痛 (3)循环系统 心慌、水肿、心前区痛 (4)消化系统 反酸、恶心呕吐、腹痛 (5)泌尿生殖系统 尿急、尿频、尿痛 (6)造血系统 乏力、面色苍白、鼻衄 (7)内分泌及代谢障碍疾病 怕热、出汗、食欲异常、消瘦、烦渴、多尿、性格、智力、 体重、骨骼发育等方面改变 (8)神经系统 有无头痛、部位、性质、时间、失眠、嗜睡、意识障碍、昏厥、痉挛、瘫痪、 感觉迟钝或过敏及精神错乱，幻听、幻视等 (9)关节肌肉骨骼系统 有无关节红肿、疼痛、运动障碍、肌肉萎缩及震颤、瘫痪、运动 受限等 如曾手术或外伤，应记明手术或外伤的名称、日期及有无后遗症。 (五)个人生活史 1(出生地及居住地 与某种传染病或地方病的关系 2(生活与饮食习惯 烟、酒或其它嗜好的程度 3(过去及现在的职业 4(月经史 女性应询问其月经初潮年龄、每次经期 相隔日数， 行经日数、闭经年龄，用 以下方式表示: - 4 -47 5. 婚姻及生育史 爱人健康情况，生育情况，有无流产、死胎 (六)家族史 询问病人的父母、兄弟、姐及子女的健康状况 突起上腹痛伴反酸嗳气3月 胸骨后压榨性疼痛2小时 左上腹刀割样疼痛10 小时 咳嗽咳痰伴胸痛2 天 诊断学的内容 ? 病史采集:即问诊,是医师通过与病人或知情人交谈，了解疾病的发生、发展情况，诊治经过，以往健康情况等。经过分析、综合，提出初步诊断方法。 ? 症状:是患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。 ? 体征:是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变。 ? 体格检查:是医生用自己的感官或传统的辅助器具对患者进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。 ? 实验室检查:通过物理学、化学、生物学等实验室方法对病人的血液、体液、分泌 物、排泄物、组织标本、细胞取样等进行检查，从而获得疾病的病原学和病理形态学或器官功能状态等资料， 结合病史、临床症状和体征进行全面分析的诊断方法。 在安排某项实验检查时应考虑以下几点: 1、这项检查的特异性如何, 2、这项检查的敏感性如何, 3、检查和标本采集的时机是否合适,能否按规定的要求进行, 4、标本的输送、检验过程有无误差, 5、病人体质的强弱、病情的起伏、诊疗处理等对检查结果有无影响, 6、对于可能造成病人负担的检查，还要考虑病人能否承受, ? 辅助检查(assistant examination) 如ECG 、超声波、心音图、肺功能、纤维内窥镜、X线及特殊检查CT、MRI等。 四、临床诊断(clinical diagnosis) (一) 疾病诊断的过程: 疾病诊断过程一般有三个环节: 1、调查研究，收集完整和确实的诊断资料 2、结合和分析资料，建立初步诊断 3、有需要时作其他有关检查，动态临床观察，最后验证和修正诊断 (二) 临床诊断的要求 1(病因诊断 2(病理解剖诊断 3(病理生理诊断(功能诊断) (三) 临床诊断的方法: 归纳法与排除法 1(直接诊断 2(鉴别诊断 3(确定诊断 - 5 -47 常见症状 体征:医师客观检查到的病态表现,如心脏杂音,腹部包块,皮疹等， 症状:是指患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或病态改变. 一 发热:(高热持续期热型有:稽留热,弛张热,间歇热) 1)正常体温:正常人腋测体温36?~37?左右.发热时,体温每升高1?,脉搏增加10~20次/分. 2)稽留热:体温持续于39~40?以上,达数日或数周,24小时波动范围不超过1?.见于肺炎链球菌性肺炎,伤寒等的发热极期. 3)弛张热:体温在39?以上,但波动幅度大,24小时体温差达2?以上,最低时一般高于正常水平.常见于败血症,风湿热,重症肺结核,化脓性炎症等. 4)发热阶段:体温上升期;高热持续期;体温下降期 1.致热源性 (1)外源性:包括病原体，炎性渗出物，抗原抗体复合物 (2)内源性:IL-1，肿瘤坏死因子。作用于体温调定点，使调定点上升 2.非致热源性:包括感染性，非感染性。 分度:低热37.3~38，中等度热38.1~39，高热39.1~41，超高热41以上 热型:稽留热——大叶性肺炎，弛张热——败血症，间歇热——疟疾 波状热-----布氏杆菌病 回归热—回归热 霍金奇病 不规则热-肺结核 风湿热 5)发热的原因: ?感染性发热,由病毒,细菌等各种病原体的感染,其代谢产物或毒素作为发热激活物通过激活单核细胞产生内生致热源细胞,释放内生致热源而导致发热;(细菌是引起发热最常 - 6 -47 见,最直接的物质) ?非感染性发热,如无菌性坏死物质的吸收;抗原-抗体反应;内分泌和代谢障碍;皮肤散热减少;体温调节中枢功能失常;自主神经功能紊乱等. ?原因不明发热 6) 以发热为诉的问诊要点: (1)应注意询问与感染有关的病史，诱因，和发病情况，患病以来的一般情况，并注意发病的季节和地区; (2)发热时间的长短与起病缓急和发热程度; (3)体温变化规律并分析热型; (4)伴随症状，如:寒战，意识障碍，咳嗽，咳痰，腹泻，尿路感染，皮疹，结膜充血，肝脾肿大等; 5,胸痛常见病因的鉴别: 特点 胸壁疾病 胸膜病变 心绞痛,心肌梗食管,纵膈疾病 死 部位 固定于病变处.患侧腋中线肺底胸骨后或心前胸骨后 带状疱疹沿神经部 区,可牵涉至左 走向,不越过正肩,左臂内侧 中线 性质 隐痛或剧痛.带干性胸膜炎为尖压榨样伴窒息食管炎为烧灼 状疱疹呈刀割样锐刺痛 感,心肌梗死时痛;纵膈肿瘤为 痛或灼痛 更剧烈 闷痛 持续时间 不定.带状疱疹粘连性胸膜炎为心绞痛短暂(<15纵膈肿瘤呈持续 可持续数周 长期钝痛 分钟)心肌梗死性且逐渐加重 时长 影响因素 压迫局部或胸廓咳嗽,呼吸时加心绞痛诱因明吞咽食物时出现 活动时加剧 剧 显,含硝酸甘油或加重 可迅速缓解;心 肌梗死诱因不明 显,含硝酸甘油 不明显 (肺梗死为突然剧烈胸痛伴呼吸困难和紫绀,) 3、牵涉痛: 当某些内脏器官发生病变时,常在体表的一定区域产生过敏或痛觉,此现象称为牵涉痛 .如胆囊疾病—右肩背部的牵涉痛;心绞痛除心前区及胸骨后的疼痛外还可以牵涉至左上肢至左上肢内侧甚至牙痛;肾绞痛—会阴部;阑尾炎—转移性右下腹痛. 头痛的病因:颅内病变;颅外病变;全身性疾病;神经症 4胸痛的病因及问诊要点: 胸痛原因: 1)胸壁疾病,如肋骨病变; 2)心血管疾病,如冠心病,心包.心肌病变等 3)呼吸系统疾病,如支气管和肺部病变,胸膜病变等 4)其他原因,如食管疾病,纵膈疾病等 ?胸痛问诊要点: 1)发病年龄与病史 2)胸痛的部位 - 7 -47 3)胸痛的性质，灼痛，压榨性痛，刺痛，濒死感 4)胸痛的持续时间 5)胸痛的诱因和缓解因素 6)伴随症状，咳嗽，呼吸困难，咳血，吞咽困难，面色改变等 6, 急腹症:外科范围的急性腹痛,是一类以急性腹痛为突出表现,需要早期处理和紧急处理的腹部疾病.其特点为发病急,进展快,变化多,病情重,如延误诊断或诊治不当,将会给病人带来严重的危害. 7、急性腹痛的常见原因: ? 腹部疾病,如腹膜炎;腹腔脏器炎症;空腔脏器扭转或扩张;脏器扭转或破裂;腹腔或脏 器包膜牵张;化学刺激;肿瘤压迫和浸润; ? 腹腔疾病的牵涉痛,如肺炎,心绞痛,急性心肌梗死等; ? 全身性疾病,如尿毒症时毒素刺激腹腔浆膜引起的腹痛或铅中毒引起的肠绞痛; ? 其他原因,如过敏性紫癜时的肠管浆膜下出血. 8,腹部检查,以触诊为主. 中上腹:胃、十二指肠和胰腺疾病。 右上腹:胆囊炎、胆石症、肝脓肿 右下腹麦氏点:急性阑尾炎 脐部:小肠疾病 左下腹:结肠疾病 9,咳嗽或咳痰伴咯血,忤状指常见于支气管扩张;咳嗽伴声音沙哑3个月,右锁骨上窝处1个肿大淋巴结,质硬,无压痛,诊断为肺癌. 干性咳嗽见于急性咽炎 支气管扩张时,可见:咳嗽或于夜间变动体位时加剧;咳嗽伴咯血;痰液放置分层. 咳痰颜色呈铁锈色丝痰见于肺梗死. 咳嗽发病原因 1.呼吸道疾病:炎症，异物，刺激性气体吸入，肿瘤，出血等?刺激咽喉或支气管粘膜?咳嗽反射。 2.胸膜疾病:胸膜病变(炎症刺激)?咳嗽 3.心脏疾病:心功能不全?肺淤血、肺水肿?肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激?咳嗽 4.中枢性因素:冲动从大脑皮层发出?刺激延髓咳嗽中枢?引起咳嗽 咳嗽的临床表现及其意义 1.咳嗽的性质: (1)干性咳嗽:指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉炎、支气管炎、早期肺结核等。 (2)湿性咳嗽:指咳嗽时伴有痰液(气管渗出物)，可见于肺炎、慢性支气管炎、肺结核等。 2.咳嗽的时间与节律: (1)骤起咳嗽:(刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎症等) (2)慢性咳嗽:慢支炎、支扩等 (3)发作性咳嗽:(百日咳、肿瘤等) (4)夜间咳嗽:慢性心衰、肺结核等 (5)清晨或体位改变时咳嗽等:慢支炎、支扩、肺脓肿等 3.咳嗽的音色:指咳嗽时声音的色彩和特性 (1)咳嗽声音嘶哑:声带炎症或肿瘤等 (2)犬吠样咳嗽:会厌、喉部病变或气管受压等 (3)金属音调样咳嗽:纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等 (4)咳嗽声音微弱:极度衰竭或声带麻痹等 4.痰液的性质和痰量: - 8 -47 性质:粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性 浆液血性、血性 铁锈色痰(肺炎球菌)、粉红色乳状痰(金葡菌) 灰绿色/红砖色痰(克雷伯杆菌) 痰量:少量、中量、大量 5.咳嗽、咳痰时伴随症状或体征 (1)咳嗽咳痰伴发热(感染性呼吸道炎症等) (2)咳嗽伴胸痛(感染性炎症、肿瘤、气胸等) (3)咳嗽咳痰伴体重减轻(结核、肿瘤等) (4)咳嗽伴咯血(结核、肿瘤、炎症等) (5)咳嗽伴呼吸困难(心肺疾患、气胸、胸腔积液等) (6)咳嗽伴哮鸣音(支哮、气道异物、心性哮喘等) (7)咳嗽咳痰伴杵状指(趾):支扩、肺脓肿、肿瘤等 10,咯血定义:指喉部一下的呼吸气管出血,经咳嗽动作从口腔排出 病因、发病机理 一.呼吸系统疾病: (一)支气管疾病: 支气管扩张 较少见:支气管腺瘤, 支气管肺癌,支气管结石, 支气管结核,支气管粘膜非特异性炎症等 慢性支气管炎. 出血机制:炎症或肿瘤等损害支气管粘膜或病灶处的毛细血管通透性增高或粘膜下血管扩张破裂等 (二)肺部疾病 肺结核 较少见者:肺淤血 肺 炎 肺梗塞 肺脓肿 肺真菌病、肺吸虫病、肺动静脉瘘等 肺结核并咯血: ?结核病变使毛细血管通透性增高(少量咯血) ?病变侵蚀小血管破溃(中等量咯血) ?病变空洞壁动脉瘤破裂出血或继发性支扩形成小的动静脉瘘破裂出血(大量咯血) 二.循环系统疾病: (一)二尖瓣狭窄(风心病):少量咯血或血痰。 因肺淤血压力?致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂 所致。若支气管粘膜下支气管静脉曲张破裂? 大咯血。 (二)急性肺水肿(急性左心衰):咳浆液性粉红色泡沫样痰。 (三)肺梗塞(剧烈胸痛、咯血、休克):咳粘稠暗红色血痰。 (四)先天性心脏病(房间隔缺损，动脉导管未闭等):因肺动脉高压?咯血;有明显的病理性心脏杂音。 咯血的临床意义: 一.年龄因素: 1.青壮年者:肺结核、支气管扩张症、风心病(二尖瓣狭窄)等。 2.中老年者:特别是长期吸烟，吸烟指数,400(即吸烟20支/日，20年以上者)，应警惕肺癌。 二.咯血量: 1.大量:指咯血量在500ml以上或一次咯血量在300, 500ml者。 主要见于:肺结核空洞性病变、支气管扩张症、慢性肺脓肿等。 2.中等量:指咯血量在100-500ml/日之间。 3.少量:指咯血量?100ml/日.见于肺癌、肺炎、慢支炎等。 三.咯血的颜色和性状: 鲜红色:肺结核、支扩、肺脓肿、支气管内膜结核、出血性疾病、二尖瓣狭窄等。 - 9 -47 铁锈色:大叶性肺炎、肺吸虫病等。 砖红色胶冻样:克雷伯杆菌肺炎 浆液粉红色:急性左心衰、肺水肿 粘稠暗红色:肺梗塞等 四.咯血时伴随症状: 1.伴发热:肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺梗塞等。 2.伴胸痛:大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、肺癌等。 3.伴呛咳:肺癌、气道异物等。 4.伴脓痰:肺脓肿、支扩、化脓性肺炎、肺结核空洞等。 5.伴皮肤粘膜出血:血液病、流行性出血热、肺出血钩端螺旋体病等。 6.伴黄疸:肺梗塞、钩端螺旋体病、大叶性肺炎等 ?12,咯血与呕血区别 鉴别 咯血 呕血 便血 病因 肺结核、支气管扩张症、消化性溃疡、肝硬化、急性可有上消化道、下消化道疾 肺炎、肺脓肿、肺癌、心糜烂出血症、胃炎、胆道出病引起 脏病等 血等。 出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹不适、恶心、呕吐等 出血方式 咯出 呕出 血色 鲜红 棕黑、暗红、有时鲜红 可有上消化道、下消化道疾 病引起。阿米巴痢疾呈果酱血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 样便。 9.5ml以下无肉眼可见的粪 便颜色改变，称为隐血便。反应/ 碱性 酸性 需用隐血试验。 黑便 除非咽下，否则没有 有，可胃柏油便，呕血停止 后仍持续数日 出血后痰性状 常有血痰数日 无痰 (紫癜是指皮下出血直径约3~5mm) 13,、呼吸困难 呼吸困难概念: 主观患者有感到“空气不足”节律 客观上患者表现为:呼吸费力;有呼吸频率的异常 深度 严重时有:鼻翼煽动、紫绀、端坐 呼吸、呼吸肌参与活动 呼吸困难的病因分类 1,.呼吸系统疾病: 影响肺的通气、弥散与交换功能?缺氧 2.心脏疾病: 各种心脏病出现严重心功能不全 (心力衰竭、肺淤血时)?肺通气 不全，肺弥散、气体交换差?缺氧。 3.中毒:理化因素或严重代谢障碍?呼吸功能受损?缺氧,如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡药等中毒。 4.血液系统疾病:血液中的红细胞携氧能力??缺氧 5.神经,精神性疾病: - 10 -47 神经系疾病:颅脑疾病(出血、肿瘤等)?颅内高压 精神疾病:癔病 呼吸困难临床表现、意义 1.吸气性呼吸困难:吸气期延长。 提示:喉、气管、大小支气管有狭窄或梗阻。 吸气性呼吸困难明显时出现“三凹征”，且有吸气性哮音。 三凹征:胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙 2.呼气性呼吸困难:呼气期延长 提示:肺组织弹性减弱或小支气管痉挛。 特点:呼气费力、延长而缓慢，伴有哮鸣音。 临床见于:Asthma、喘息型支气管炎等 3.心脏疾病(心源性)呼吸困难 (1)左心功能不全(Cardiac asthma): 机理:I.肺泡内张力?，刺激肺牵拉感受器，通过迷走神经反射性兴奋呼吸中枢。 II.肺泡弹性减弱，扩张与收缩差，导致肺活量减少 III.肺淤血妨碍肺毛细血管的气体交换 ?. 肺循环压力?，刺激呼吸中枢 (2)右心功能不全:体循环淤血 其机理是: ?.右心房与上腔静脉压力?，刺激压力感受器，反射性兴奋呼吸中枢 ?.血含氧量?，乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物积聚，刺激呼吸中枢 ?.并发淤血性肝肿大、腹水、胸水等，使呼吸运动受限 (3)心源性呼吸困难的特点: ?劳力性呼吸困难:在体力活动时出现或加重,休息时减轻或缓解 ?端坐呼吸:平卧时加重,端坐时减轻,故被迫采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难的程度 ?夜间阵发性呼吸困难.:左心衰竭时,因急性肺淤血常出现阵发性呼吸困难,多在夜间入睡后感到气闷而被憋醒,称为夜间阵发性呼吸困难.重者可见端坐呼吸、面色发绀、有哮鸣音，咳浆液性粉红色泡沫痰，两肺脏底多有湿罗音，心率加快，可有奔马律，此称 心源性哮喘 (4)急性左心衰竭(急性肺水肿、心源性肺水肿、心源性哮喘 Cardiac asthma)。 突发性，带哮鸣音?高度呼吸困难，双肺满布哮鸣音/湿性罗音;咳粉红色血性泡沫痰。 端坐呼吸(orthopnea)，恐惧，面色苍白，紫绀，大汗淋漓，奔马律等 4.中毒因素呼吸困难 代谢性酸中毒(如尿毒症、糖尿病酮症等)，血中酸性代谢物刺激呼吸中枢?深而快的呼吸; 急性感染时，机体代谢?，血液温度?及血中毒性代谢产物等 ?刺激呼吸中枢?呼吸加快; 某些中枢抑制药物(如吗啡、巴比妥类药)急性中毒 ?抑制呼吸中枢?呼吸困难(呼吸缓慢，潮式呼吸) 6.神经精神疾病 颅内疾病(脑出血、颅脑外伤、颅高压等)可因呼吸 中枢供血?或受压刺激?呼吸慢而深和节律改变。 精神因素(癔病)?频率快和呼吸表浅 了解呼吸困难时的伴随症状，目的在于进一步探明其 临床意义. 如:呼吸困难伴发热:呼吸系统感染性疾病 呼吸困难伴胸痛:肺炎、胸膜炎、气胸、心包炎、 - 11 -47 纵隔肿瘤、肺癌等 呼吸困难伴喘鸣、窒息感:支气管哮喘、心源性 哮喘等 ?14、三种肺性呼吸困难表现(尤期前二种) 鉴别要点 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难 原因 各种原因引起的上呼肺组织弹性减弱或小肺部病变广泛,呼吸 吸道(喉,气管,大支气支气管痉挛,狭窄,呼面积减少,影响换气 管)狭窄和阻塞 气时气流在肺泡和细功能所致 支气管的阻力增大 主要表现 吸气显著困难,气道呼气显著费力,呼气呼气和吸气均感费 高度狭窄时呼吸肌极时间延长而缓慢 力,呼吸频率浅而快 度紧张,胸骨上窝,锁 骨上窝和肋间隙在吸 气时明显凹陷(三凹 征) 伴随症状 常伴频繁干咳及高调伴有广泛哮鸣音 常伴有呼吸音异常 的呼气性喘鸣音 (减弱或消失) 临床表现 喉部疾患,如喉水肿;支气管哮喘;喘息型重症肺炎;重症肺结 气管疾病,如支气管慢性支气管炎;慢性核;大面积肺不张;大 肿瘤 阻塞性肺气肿 块肺梗死,大量胸腔 积液和气胸 16、(真性发绀，血液中还原血红蛋白增加) , 中心性发绀:心肺疾病致SaO2降低引起.全身性的，除四肢与面颊外，亦见于黏膜(包 括舌及口腔黏膜)与躯干的皮肤，但皮肤温暖。 , 周围性发绀:周围循环血流障碍所致，常见于肢体末梢与下垂部位，如肢端，耳垂与鼻 尖，这些部位的皮肤温度低，发凉，若按摩或加温耳垂与肢端，使其温暖，发绀即可消 失 , 混合性发绀 见于心力衰竭 血液中存在异常血红蛋白衍生物 , 高铁血红蛋白血症 如大量进食含亚硝酸盐的的变质蔬菜引起肠源性紫绀。达30 克每升 , 先天性高铁血红蛋白血症 , 硫化血红蛋白血症 达5克每升 17、心悸呈突发突止见于阵发性心动过速 水肿，人体组织间隙有过多的液体使组织肿胀。不包括内脏器官的局部水肿。全身性和局部性水肿的一般概念 分类: 全身性水肿:液体在组织间隙弥漫分布，如心源性水肿 局部性水肿:液体积聚在局部组织间隙，如血栓性静脉炎 积水:液体积聚在体腔内,如胸水 水肿的特点 性状:据液体中蛋白含量不同分为 漏出液:液体相对密度低于1.015;蛋白含量低于25g/l;细 胞数少于100,μl 渗出液:液体相对密度高于1.018;蛋白含量高于30g/l;细胞数大于500,μl - 12 -47 皮肤特点: 隐性水肿:出现显性水肿之前体内已有组织液增多,体重增加可达10% 显性水肿:皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅、用手指按压有凹陷 凹陷性水肿 概念:体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组织下陷 病因:心、肝、肾源性水肿;营养不良性水肿等 非凹陷性水肿 概念:体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组织下陷不明显或没有凹痕。 病因:粘液性水肿(组织液蛋白含量较高) 丝虫病(慢性淋巴液回流受阻) 全身性水肿 病因(etiology): 心源性水肿(cardiac edema) 肾源性水肿(renal edema) 肝源性水肿(hepatic edema) 营养不良性水肿(nutritional edema) 其他原因所致:如粘液性水肿、药物性水 肿、经前期紧张综合征(premenstrual tension syndrome)、特发性水肿(idiopathic edema)等 心源性水肿 病因:主要是右心衰的表现 机制:有效循环血量减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留(决定水肿程度)静脉淤血，组织液回吸收减少(决定水肿部位) 特点: 首先出现于身体下垂部位;活动后明显，休息后减轻或消失(上行性水肿ascending edema)对称性(symmetrical)、凹陷性(pitting)水肿 肾源性水肿 病因:见于各型肾炎和肾病 机制: 肾排钠水减少，导致钠、水潴留 特点: 疾病早期晨间起床时有眼睑和颜面水肿; 以后可发展为全身水肿(下行性水肿decending edema) 常有尿改变;高血压、肾功能损害表现 肝源性水肿 病因:见于失代偿期肝硬化(cirrhosis of liver) 机制 肝静脉回流受阻 肠淋巴液生成增加 钠、水潴留 有效胶体渗透压降低 特点 主要表现为腹水(ascites) 也可首先出现踝部水肿，渐向上发展 营养不良性水肿 病因 慢性消耗性疾病(wasting dieases) 蛋白丢失性肠病(protein losing entropathy) 维生素B1缺乏(vitamin B1 deficiency)等 机制 低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低 特点 常从足部开始逐渐蔓延全身 水肿发生前常有消瘦、体重减轻等 特发性水肿 病因 原因不明，仅发生于女性 机制 与体内雌激素(estrogen)、孕激素(progestogen)水平变化和对直立位体位有关 特点 仅发生于女性，单纯性下肢、颜面水肿，活动后明显，休息可消失。 立卧位水实验有助于诊断 立卧位水实验 清晨空腹排小便后，饮水1000ml;立位活动状态下每小时排尿一次,连续4 次,计算总尿量 第二天同样饮水1000ml;卧位休息状态 下每小时排尿一次, 连续4次,计算总尿 量 两次之差大于50%为阳性 其他原因的全身性水肿 - 13 -47 粘液性水肿(myxedema) 系由于甲状腺功能低下产生的非凹陷性水肿，颜面和下肢较明显 经前期紧张综合征 特点为月经前7~14天出现的眼睑、踝部及手部轻度水肿，月经后渐消退 药物性水肿 可见于糖皮质激素、性激素、甘草、胰岛素、 CCBS等治疗中，与水钠潴留有关。以双下肢水肿多见，一般为轻度水肿，停药可消失。 结缔组织疾病所致的水肿 如硬皮病(scleroderma)、SLE、 皮肌炎(dermatomyositis) 临床检查分度 轻度 仅见于眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下组织，指压后组织轻度下陷，平复较快 中度 全身组织均见明显水肿，指压后凹陷明显，平复缓慢 重度 全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，或有液体渗出，浆膜腔可见积液，外阴亦可严重水肿 局部性水肿 病因: 毛细血管通透性(permeability)增加:局部炎症 、过敏(hypersensitivity) 静脉阻塞:血栓性静脉炎(thrombophlebitis) 上、下腔静脉阻塞 淋巴回流受阻:丝虫病(filariasis) 淋巴结切除后 (postlymphadenectomy) ? 18、心源性与肾源性水肿的鉴别 鉴别点 心源性水肿 肾源性水肿 开始部位 从足部开始，向上延及全身 眼睑，颜面开始，蔓延至全身 发展快慢 发展非常缓慢 发展迅速 水肿性质 比较坚实，移动性较少 质软而移动性大 伴随症状 伴有心功不全病征:如心脏增高血压，蛋白尿，血尿，管型 大，心脏杂音，肝肿大，静脉尿 压升高等 超声检查 心脏扩大或心包病变，下腔静肾脏大小改变，肾实质弥漫性 脉增宽 变 基本机制 钠水储留，静脉淤血 毛细血钠水储留 管虑过压升高 组织液回吸 收减少 20、呕血的常见原因 ? 食管疾病,如食管癌 ? 胃及十二指肠疾病,如消化性溃疡 ? 肝,胆,胰的疾病,如肝硬化,门脉高压引起的食管与胃底静脉曲张破裂 ? 全身性疾病,如血液病中的白血病,急性传染病中的急性重症肝炎或其他如尿毒症 21,呕血出血量的估计: a) 出血量达5ml以上可出现大便隐血试验阳性; b) 达60ml可出现黑便; c) 胃内蓄积300ml时可出现呕血; d) 出血量一次达400ml以上可出现头昏,眼花,口干,乏力,皮肤苍白,心悸不安,出冷汗, 甚至昏倒 e) 出血量达800~1000ml以上可出现周围循环衰竭 22,呕血与便血的相互关系:(上消化道出血表现为柏油样大便) 阿米巴痢疾呈果酱样便。 呕血和黑便是上消化道出血的主要症状,一般来说,呕血者均伴有黑便,而黑便不一定 - 14 -47 伴有呕血.而暗红色或鲜红色便血多提示下消化道出血.但上消化道出血,若出血量达,速度快, 可出现红色大便; 下消化道出血,若位置高,停留时间长,也可出现黑便 23、黄疸的定义黄疸既是症状又是体征，是由于 胆色素代谢障碍导致血液中胆红素增高， 而致巩膜、粘膜、皮肤及体液发生黄染的现象，若血中胆红素浓度增高，而临床上尚没有出 现肉眼可见的黄疸者，称为隐性黄疸 二. 胆红素的正常代谢 1(胆红素的形成 1) 来源 ? 衰老红细胞的血红蛋白:80,85, ? 肝内含亚铁血红素的蛋白质 旁路胆红素(15-25% ) ? 骨髓中幼稚红细胞的Hb 三、胆红素正常值: 总胆红素1.7-17.1μmol/L(0.1-1.0mg/dl) 结合胆红素0-3.42μmol/L(0-0.2mg/dl) 非结合胆红素1.7-13.68μmol/L(0.1-0.8mg/dl) 四，病因发生机制及临床表现 一〕按病因学分类 1、溶血性黄疸 2、肝细胞性黄疸 3、胆汁淤积性黄疸 4、先天性非溶血性黄疸 二、溶血性黄疸 (Hemolytic Jaundice) 1、病因: 1〕先天性溶血性贫血:海洋性贫血等 2〕后天性获得性溶血性贫血:自免溶贫、新生儿溶血 2、发病机理: 1)红细胞破坏过多:超过肝脏的处理能力，血中非结合胆红素升高 2〕肝功能的削弱:RBC破坏?贫血 缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用?肝功能削弱 血 中非结合胆红素升高 3、溶血性黄疸发病机理示意图 4、临床表现:黄疸、 发热、 寒战、 头痛、 呕吐、 Hb尿、 急性肾衰、 脾大、贫血等 5、实验室检查 1)总胆红素升高 2)间接胆红素升高 3)粪胆素增多(粪色加深) 4〕尿中尿胆原增多，而胆红素〔一〕 5〕血红蛋白尿 6)贫血 7)骨髓增生旺盛 三、胆汁淤积性黄疸 1、病因: 1〕肝内胆汁淤积: ?肝内阻塞性胆汁淤积:肝内泥沙样结石、癌栓、 寄生虫病等。 ?肝内胆汁淤积:毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积 、妊娠期黄疸等 2〕肝外胆汁淤积性:胆总管狭窄、结石、炎症、蛔虫及肿瘤等 2、发病机理:胆道梗阻?压力升高? 胆管扩张 ?小胆管毛细胆管破裂?胆红素反流入血 - 15 -47 ?黄疸 3、胆汁淤积性黄疸发生机理示意图 4、临床表现:黄疸、 皮肤搔痒、 心动过缓、 大便颜色变成陶土色 5、实验室检查: 1)总胆红素升高 2〕结合胆红素升高 )粪胆素减少或消失 3 4〕尿胆原减少或消失， 尿胆红素升高 ，尿色深 四、肝细胞性黄疸(Hepatogenous jaundice) 1、病因: 1)病毒性肝炎 2)中毒性肝炎 3)肝癌 4)钩端螺旋体病 5)肝硬化 2、发病机制: 1)肝细胞受损?功能减退?非结合胆红素升高 2〕未受损肝细胞使非结合胆红素?结合胆红素?部分进入胆道?部分经损害或坏死的肝细胞反流入血?血中结合胆红素? 3)肝细胞肿胀，汇管区渗出性病变与水肿以及小胆管内胆栓形成?胆汁排泄受阻?反流入血?血中结合胆红素升高 3、肝细胞性黄疸发生机制示意图 4、临床表现:乏力 、纳差、 厌油 、黄疸、 出血倾向 鉴别 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 阻塞性黄疸 病史 有溶血因素可查和类肝炎或肝硬化病史,结石者反复腹痛并黄 似病史(误输异型血,肝炎接触史,输血,服疸,肿瘤者常伴消瘦 疟疾,败血症,蚕豆病) 药史 症状与体征 贫血,血红蛋白尿,脾肝区肿胀或不适,消黄疸波动或进行性加 肿大 化道症状明显,肝脾深,胆囊肿大,皮肤搔 肿大 痒 临床表现 一般轻度，呈浅柠檬皮肤浅黄至深黄，轻皮肤暗黄，甚至黄绿 色，急性溶血可有酱度瘙痒，伴肝脏原发色，有瘙痒及心动过 油或茶色尿 病症状 速。尿色深，粪便浅 或白陶土色 胆红素测定 UCB? UCB?,CB? CB? CB/TB <20% >30% >60% 尿胆红素 - + ++ 尿胆原 增加 轻度增加 减少或消失 正常 明显增高 可增高 ALT,AST 正常 可增高 明显增高 ALP 其他 溶血的实验室表现,肝功能试验检查结果影像学发现胆道梗阻 如网织红细胞增多 有异 病变 肝功能 正常 损伤 可损伤 25,膀胱刺激症:尿频,尿急,尿痛 26, 抽搐与惊厥的区别:抽搐指不自主地发作性成群骨骼肌收缩,常引起关节运动和强直,多为全身性的;当抽搐表现为肌群的强直性或阵挛性或二者兼有的收缩时,称为惊厥. 27,意识障碍分类及表现: - 16 -47 A. 觉醒障碍: ? 嗜睡, 表现为持续性睡眠; ? 昏睡, 表现为熟睡状态; ? 昏迷, 表现为意识丧失.(浅昏迷和深昏迷) B. 意识模糊, 表现为对时间,空间,人物失去了正常的判断. C. 意识内容障碍: ? 谵妄, 表现为意识模糊,定向障碍,伴错觉,幻觉,躁动不安谵语; ? 醒状昏迷,表现为觉醒状态存在,而意识内容丧失. 28、嗜睡与昏睡的区别 区别 嗜睡 昏睡 意识障碍程度 最轻, 处于病理的睡眠状态,近乎不省人事,处于熟睡状 持续性睡眠 态, 唤醒所需刺激 轻刺激,如推动或唤醒 不易唤醒,强刺激可唤醒 醒后 醒后能回答简单的问题或做不能回答问题或答非所问,而 一些简单的活动,但反应迟钝.且很快又再入睡 刺激停止后,又迅速入睡. 29,浅与深昏迷的区别 区别 浅昏迷 深昏迷 意识障碍程度 意识大部分丧失 意识全部丧失 对刺激反应 强刺激也不能唤醒,但对疼痛对疼痛等各种刺激均无反应, 刺激有痛苦表情及躲闪反应, 全身肌肉松弛 反射 角膜反射,瞳孔对光反射,吞咽角膜反射,瞳孔对光反射,吞咽 反射,眼球运动等都存在 反射,眼球运动等都消失,可出 现病理反射 (确定深昏迷最有价值的体征是:对疼痛刺激无反应) 谵 妄 兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态 意识清晰度下降，定向力障碍 感觉错乱(幻觉、错觉) 躁动不安，言语杂乱 伴随症状对于病因定性至关重要 伴发热 伴呼吸缓慢 伴心动过缓 伴瞳孔散大 伴瞳孔缩小 伴高血压 体检诊断 1、 体检基本方法:视诊.触诊.叩诊.听诊和嗅诊五种. 2、 触诊的方法:浅部触诊和深部触诊(包括深部滑行触诊;双手触诊;深压触诊;冲击触诊) 3、 叩诊的方法:间接叩诊和直接叩诊. 叩诊音特点: - 17 -47 清音: 响度强， 音调低，持续时间长，可出现于正常肺。 浊音: 较强， 较高， 较短。 出现于心、肝被肺缘覆盖的部分 鼓音: 强， 高， 较长。 出现于胃泡区和腹部 实音: 弱， 高， 短。 出现于实质脏器部分 过清音:更强， 更低， 更长。 可出现于肺气肿 4叩诊音包括:清音,过清音,鼓音,浊音和实音五种.(过清音不属于正常叩诊音) 一般状态 生命体征 呼吸 脉搏 体温 血压 5正常血压,临界高血压，高血压，低血压 类别 收缩压(mmhg) 舒张压(mmhg) 正常血压 <120 <80 临界高血压 120~139 80~90 高血压 >140 >90 低血压 <90 <60 6体型的分类:匀称型,矮胖型,瘦长型三种 7体重指数:体重指数是衡量肥胖的常用指标.体重指数=体重(kg)/身高^2(?).如体重指数,24为超重;体重指数,28作为肥胖的. 8.常见面容: 急性(热)病面容:面色潮红,兴奋不安,有时面部与发际多汗,口唇干燥,呼吸急速,表情痛苦, 有时鼻翼扇动,口唇疱疹.常见于急性感染性疾病,如肺炎链球菌,疟疾,流行性脑脊髓炎 等; 慢性病容: 面容憔悴,面色晦暗或苍白无华,双目无神,表情淡漠等, 见于慢性消耗性疾病, 如恶性肿瘤,肝硬化,严重结核病等 贫血面容: 面色苍白,唇舌色淡,表情疲惫.见于各种原因所致的贫血. 肝病面容: 面色晦暗(额部,鼻背,双颊有褐色色素沉着,见于慢性肝脏疾病. 肾病面容: 面色苍白,双睑及颜面浮肿,舌色淡,舌缘有齿痕,见于慢性肾脏疾病 甲状腺功能亢进面容: 面容惊愕,眼裂增宽,眼球凸出,目光炯炯,兴奋不安,烦躁易怒.见于 甲状腺功能亢进症 粘液性水肿面容: 面色苍黄,颜面浮肿,睑厚面宽,目光呆滞,反应迟钝,眉毛,头发稀疏,舌 色淡,肥大,见于甲状腺功能减退症. 二尖瓣面容: 面色晦暗,双颊紫红,口唇轻度发绀.见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄. 伤寒面容: 表情淡漠,反应迟钝,呈无欲状态.见于伤寒,脑脊髓膜炎,脑炎等高热衰弱患者. 苦笑面容: 发作时牙关紧闭,面肌痉挛,呈苦笑状,见于破伤风. 满月面容: 面圆如满月,皮肤发红,常伴痤疮和小须,见于库欣综合症及长期应用肾上腺 皮质激素的患者 肢端肥大症面容:头颅增大,脸面变长,下颌增大,向前突出,眉弓及两颧隆起,唇舌肥厚,耳 鼻增大,见于肢端肥大症. 病危面容: 亦称Hippocrate面容.面色苍白或铅灰,眼窝凹陷,鼻梁,颧骨突起,表情淡漠,目 光晦暗,面肌瘦削,唇干,皮肤干燥,松弛而无光泽.常见于大出血,休克,脱水及急性腹膜炎 的患者. 面具面容: 又称面具脸,面肌运动减少,面部呆板,无表情,不转眼,双目凝视,似面具样,常见 于震颤麻痹或脑炎等. 9,三种体位: - 18 -47 , 自动体位: 患者活动自如,不受限制,见于轻病或疾病早期; , 被动体位: 患者不能随意调整或变换体位,需要别人帮助才能改变体位,见于极度衰 弱或意识丧失的患者; , 强迫体位: 患者为减轻疾病所致的痛苦,被迫采取的某些特殊体位.(如患者右侧大 量胸腔积液时,其体位为强迫右侧卧位) 10,端坐呼吸: 强迫坐位称端坐呼吸,患者坐于床沿上,以两手置于膝盖或扶持床边,该体位便于辅助呼吸肌参与呼吸运动,加大膈肌活动度,增加肺通气量,并减少回心血量和减轻心脏负担,见于心.肺功能不全者.(老年患者,有慢性支气管炎史,近日呼吸困难,发热,双肋间隙饱满,呈坐位呼吸,可能是慢性喘息性支气管炎急性发作.) 11, 皮肤黄染二种原因的区别 黄染:皮肤黏膜发黄称为黄染。 常见原因:1，黄疸，2，胡萝卜素增高。3，长期服用含有黄色素的药物。 特点: , 黄疸引发者特点: A，黄疸首先出现于巩膜，硬腭后部及软腭黏膜上，随着血中胆红素浓度的继续增高，黏膜黄染更明显时，才会出现皮肤黄染。 B，巩膜黄染是连续的，近角巩膜缘处黄染轻，黄色淡，远角巩膜缘处黄染重，黄色深。 , 胡萝卜素增高引发: A， 黄染首先出现于手掌，足底，前额以及鼻部皮肤。 B， 一般不出现巩膜和口腔黏膜黄染。 血中胆红素不高， C， D，停止食用含胡萝卜素的蔬菜或果汁后，皮肤黄染逐渐消退。 , 服用药物者: A， 黄染首先出现于皮肤，严重者也可出现于巩膜， B，巩膜黄染的特点是角巩膜缘处黄染重，黄色深，离角巩膜缘越远，黄染越轻，黄色 越浓。 12,红疹与出血点的区别:皮疹压之褪色，出血点压之不褪色. 皮肤 一、颜色 (一)苍白 全身性----贫血 (二)紫绀:皮肤粘膜呈青紫色。产生的原因主要由于毛细血管内血液中还原血红蛋白的含量增加 二、皮疹 斑疹:局部皮肤发红，界限分明， 不隆起皮面 丘疹:局部皮肤发红，且隆起于皮面，可见于药物疹、湿疹等 荨麻疹:皮肤暂时性的水肿隆起，形状大小不等，发生快，消退亦快，有奇痒，见于各种异性蛋白性食物或药物过 敏所引起 三、出血点与紫癜 出血直径小于2mm者----出血点 直径3,5mm者----紫癜 直径5mm以上者----瘀斑 七、弹性皮肤的弹性(elasticity) 检查方法是用食指和拇指将手背或前臂皮肤提起后放松，正常人皮肤放手后，皮肤皱折迅速展平，恢复原状。 重度营养不良、慢性消耗疾病、严重脱水者皮肤弹性显著减退 八、水肿 水肿(edema)是皮下组织的细胞内或组织间隙液体潴留过多所致 凹陷性水肿 - 19 -47 粘液性水肿及象皮肿 ----非凹陷性水肿 水肿的程度，可分为轻、中、重三度 轻度:仅见于 眼睑、眶下软组织、胫 前、踝部 ，指压后可见组织轻度凹陷， 平复较快 中度:全身组织均可见明显肿胀，指压后可出现明显或较深的凹陷， 平复缓慢 重度:全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮。 13,蜘蛛痣与肝掌 , 蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣,因形似蜘蛛而得名.其出 现部位多在上腔静脉分布区,如面,颈,手背,上臂,前胸和肩部等处,大小可由针头 大到直径数厘米. , 肝掌,指慢性肝病患者手掌大小鱼际处发红,加压后褪色,故称之. 瞳孔 大小、形状、光反射 变小—中毒、镇静药物、桥脑出血 散大—阿托品、濒死 大小不等—颅内占位 光反射—迟钝或消失 头颈部检查 14, 健康人表浅淋巴结很小，直径不超过1厘米，质地柔软，表面光滑，不易触及，无压痛与毗邻组织粘连 检查淋巴结时，一定要按顺序进行，以免遗漏，一般可自枕骨下、耳后、耳前、颌下、颏下、颈后、颈前、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟直至窝等处淋巴结 局限性淋巴结肿大的原因有: 1(非特异性淋巴结炎: 质地柔软、有压痛、表面光滑无粘连;慢性期则质地较硬、疼痛轻微限 2(淋巴结结核 颈部血管周围，大小不等、质稍硬、可有粘连性 3(恶性肿瘤的淋巴结转移 胃癌—左锁骨上 Virchow淋巴结 肺癌—右锁骨上淋巴结、腋窝 乳腺癌—腋窝淋巴结 转移的淋巴结质地坚硬，无压痛、易粘连而固定 头颈部淋巴结检查顺序:耳前-耳后-枕部-颌下-颏下-颈前-颈后-锁骨上 上肢淋巴结检查顺序:腋窝-滑车上 腋窝淋巴结检查顺序:尖群-中央群-胸肌群-肩胛下群-外侧群 下肢淋巴结检查顺序:腹股沟上部-下部-腘窝部 Virchow淋巴结:左侧锁骨上窝淋巴结群，系胸导管进颈静脉的入口，为胃癌转移标志 检查方法 双手触诊，左手触诊右侧，右手触诊左侧，由浅摸至锁骨后深部。 发现淋巴结记录 部位 大小 数目 硬度 压痛 活动度 有无粘连 皮肤有无红疹 瘢痕 瘘管。 15、头部不随意颤动见于Parkinson病;与颈动脉搏动节律一致的点头运动,称De Musset征,见于严重主动脉关闭不全..落日眼见于脑积水. 16，瞳孔大小的改变 瞳孔缩少常见于虹膜炎,有机磷农药中毒,巴比妥类药物中毒;瞳孔扩大见于阿托品中毒;双侧瞳孔不等大见于脑疝(压迫一侧眼神经) 17、在相当于第二磨牙处的颊粘膜出现直径约1mm的灰白色小点,外有红色晕圈,为麻疹粘膜斑,是麻疹的早期特征. 18,草莓舌常见于猩红热或长期发热患者;牛肉舌见于糙皮病;镜面舌见于恶性贫血,缺铁性贫血或慢性萎缩性胃炎. 19,扁桃体肿大的分度(三度) , I度肿大时扁桃体不超过咽腭弓 - 20 -47 , II度肿大时扁桃体超过咽腭弓,介于I度和III度之间; , III度肿大时扁桃体达到或超过咽后壁中线 扁桃体充血红肿,并有不易剥离的假膜,见于白喉. 20,口腔气味见烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒,大蒜味见于有机磷农药中毒. 21,颈部强直是脑膜刺激症的表现之一,见于各种脑膜炎,蛛网膜下腔出血等 22、颈静脉怒张的定义及意义 颈静脉怒张提示体循环静脉血回流受在坐位或半卧位明显见到颈静脉充盈,称为颈静脉怒张. 阻或上腔静脉压增高,常见于右心衰竭,缩窄性心包炎,心包积液及上腔静脉综合征(受压).: 颈静脉充盈、怒张、搏动:颈静脉压升高，见于右心衰，缩窄性心包炎，心包积液，上腔静脉阻塞综合症。 颈静脉搏动，可见于三尖瓣关闭不全等。 23,甲状腺肿大的分度: , 不能看出肿大但能触及者为I度; , 既可看出肿大又可触及者,但在胸锁乳突肌内为II度; , 肿大超出胸锁乳突肌外缘者为III度 听到血管杂音的意义:若在甲状腺处听到连续性血管杂音并触及震颤,提示为甲状腺功能亢进症. 胸部检查 24、桶状胸:胸廓的前后径增大,以至和横径几乎相等,胸廓呈圆桶形,常见与慢性阻塞性肺气肿及支气管哮喘发作时. (胸壁角部压痛见于:胸膜炎,胸壁软骨骨折;胸壁炎症;肋间神经痛;带状疱疹等) 胸骨角:又称Louis角，为记数肋骨和肋间隙顺序的主要标志。胸骨角还标志支气管分叉，心房上缘和上下隔交界及相当于第五胸椎水平。 皮下气肿:胸部皮下组织有气体积存时称之为皮下气肿。 25,正常乳头位于锁骨中线第4肋间隙;女性乳房上界位在第二,第三肋之间. 正常儿童及男子乳房一般不明显。 望诊 ? 对称:不对称:炎症或肿瘤 ?表面情况: 皮肤红肿:炎症 局部下陷:橘皮状(乳腺癌)溃疡、瘢痕及瘘管 ?乳头位置内陷:乳腺癌 包块mass(7):大小、部位、质地、活动度、压痛、边界、数目、与皮肤的关系 乳头异常分泌物 血性:癌 清亮或黄:慢性囊性乳腺炎 男性:内分泌、肝硬化 腋窝及锁骨上窝淋巴结 26、胸式(女)腹式(男，小孩)呼吸增减意义 肺炎,重症肺结核,胸膜炎,肋骨骨折,肋间肌麻痹等胸部疾患时,因肋间肌运动受限可使胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强,即由胸式呼吸变为腹式呼吸; 腹膜炎,腹水,巨大卵巢囊肿,肝脾极度肿大,胃肠胀气等腹部疾患或妊娠晚期,因膈肌向下运动受限可使腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强,即由腹式呼吸变为胸式呼吸.(腹式呼吸运动消失见于弥漫性腹膜炎) 27.呼吸频率:成人呼吸频率为12~22次每分;呼吸与脉搏之比为1:4.新生儿可达44次每分. 28、深大呼吸: 当严重代谢性酸中毒时,亦出现深而大的呼吸,此因细胞外液碳酸氢不足,pH降低,通过肺脏排出CO2,进行代偿,以调节细胞外酸碱平衡之故,见于糖尿病酮中毒和尿毒症酸中毒等,此种深长的呼吸又称之为KusHmnul呼吸 随着年龄的增长而逐渐减慢.当严重代谢性酸中毒时,亦出现深而慢的呼吸 三凹征:上呼吸道部分阻塞患者,因气流不能顺利进入肺,故当吸气时呼吸肌收缩,造成肺内 - 21 -47 负压极度增高,从而引起胸骨上窝,锁骨上窝及肋间隙向内凹陷. 29.潮式呼吸: 潮式呼吸是一种山浅慢逐渐变为深快,然后再由深快转为浅慢,随之出现一段呼吸暂停后,又开始加上变化的周期什呼吸.潮式呼吸周期可长达30秒至2分钟,暂停期可持续5,30秒,多见于脑炎,脑膜炎,颅内压增高等 30.间停呼吸间停呼吸又称biots呼吸.表现为有规律呼吸几次后,突然停止一段时间,又开始呼吸,即周而复始的间停呼吸,为临终前危象. 抑制性呼吸 叹息样呼吸 31、触觉语颤的定义及方法，增减意义、 , 触觉语颤定义: 被检查者发出语音时,声波起源于喉部,沿气管,支气管及肺泡传到胸壁所 引起的共鸣的震动,可由检查者的手触及,故又称触觉震颤. , 触觉语颤方法: 检查者将两手掌或手掌尺缘平贴于病人胸壁两侧对应部位,让病人用低 音调拉长说”一”字音或重复发”一,二,二”字音,这时检查者手掌所感受到的 震动称触觉 语颤 , 语颤减弱见于: ?肺泡内含气量过多,如肺气肿;?支气管阻塞,如阻塞性肺不张;?大 量胸腔积液或气胸?胸膜高度增厚粘连?胸壁皮下气肿. , 语颤增强见于: ?肺实变,如大叶性肺炎实变期,肺梗塞等;?压迫性肺不张,如大量胸腔 积液的上方.?浅而大的肺空洞如肺结核,肺脓肿所形成的空洞 32、正常胸部叩诊音(4种):清音,浊音,实音,鼓音.胸上部的叩诊音较下部相对混浊;右肺上部叩诊音较左肺上部混浊;背部叩诊音较前胸混浊. 肺界斜裂的位置:始于后中线第3胸椎,向外斜下行,止于第6肋骨与肋软骨相交处. 33肺下界及移动度:平静呼吸时,右肺下界在右侧锁骨中线,腋中线,肩胛线分别为第6,8,10肋骨.正常人肺下界移动度为6~8cm. 34胸部叩诊呈鼓音常见于肺空洞,必须具备肺内空洞腔径大于3cm,靠近胸壁;过清音常见于肺气肿. 肺部听诊音 正常呼吸音 异常呼吸音 附加音 —— 罗音:( 湿罗音、干罗音) 听觉语音 胸膜摩擦音 35、三种呼吸音的区别 区别 气管呼吸音 支气管呼吸音 支气管肺泡呼吸音 肺泡呼吸音 强度 极响亮 响亮 中等 柔和 音调 极高 高 中 低 吸:呼 1:1 l:3 1:1 3:1 性质 粗糙 管样 沙沙声, 但管样 轻柔的沙沙 正常听诊区域 胸外气管 胸骨柄 主支气管 大部分肺野. 正常肺部听诊可听到:支气管呼吸音,肺泡呼吸音,支气管肺泡呼吸音;大叶性肺炎实变期,病变部位可问及支气管呼吸音;肺部听诊最便于支气管哮喘发作的诊断. 36、异常呼吸音听诊意义， , 病理肺泡呼吸音 (1)肺泡呼吸音减弱或消失,如1，胸廓活动受限。2，呼吸肌疾病。3，支气管阻塞。4，压迫性肺膨隆胀不全。5，腹部疾病 - 22 -47 (2)肺泡呼吸音增强,如代谢性酸中毒,贫血等 (3)呼吸音延长,如下呼吸道阻塞，痉挛或狭窄 (4)断续性呼吸音, 见于肺内局部性炎症或支气管狭窄 (5)粗糙性呼吸音,见于为支气管黏膜轻度水肿或炎症侵润造成不光滑或狭窄 , 病理支气管呼吸音(1)肺组织实变(2)肺内大空腔(3)压迫性肺不张 , 病理支气管肺泡呼吸音 ?37、二种啰音的鉴别 鉴别 干啰音 湿啰音 机理 由气流通过狭窄的支气管时吸气时，气体通过呼吸道内的 发生涡漩,或气流通过有粘稠分泌物如渗出液，痰液，血液 分泌物的管腔时冲击粘稠分黏液和脓液等，形成的水泡， 泌物引起的振荡所致. 破裂所产生的声音 听诊特点 1,吸气和呼气都可听到,呼气A,吸气和呼气都能听到,以吸 时更明显; 气终末清楚 2,性质多边且部位变换不定; B,常数个水泡音成串或断续 3,音调较高,持续时间较长;4,发生 几种不同性质的干啰音可同C,部位较恒定,性质不易改变 时存在; D,大中小湿啰音可同时存在; 5,发生在主支气管的干啰音E,咳嗽后湿啰音可增多,减少 称哮鸣 或消失 临床意义 支气管病变表现 肺与支气管病变,如肺水肿 (湿啰音布满肺野,见于急性肺水肿) 38.听觉语音的定义及方法，增减意义 , 听觉语音定义及方法: 嘱被检查者用一般的声音强度重复发“yi”长音,喉部发音产生的 振动经气管,支气管肺泡传至胸壁,由听诊器听及. , 听觉语音减弱: 见于过度衰弱,支气管阻塞,肺气肿,胸腔积液,气胸,胸膜增厚或水肿. , 听觉语音增强: 见于肺实变,肺空洞及压迫性肺不张 39、胸膜磨擦音的听诊特点:胸膜磨擦音在吸气和呼气时都可听到,以吸气末或呼气初较为明显,屏住呼吸时消失. 捻发音:又称捻发性湿啰音或微小湿啰音,是一种极细而均匀的高音调的音响,狠像用手在耳边捻搓一束头发所产生的声音,故称捻发音.见于肺炎早期,肺结核早期,肺淤血,纤维性肺泡炎. 40.胸膜摩擦音的临床意义: 胸膜摩擦音是干性胸膜炎的重要体征,常见于: ?胸膜炎症,结核性胸膜炎和化脓性胸膜炎; ?原发性或继发性胸膜肿瘤; ?肺部病变累计胸膜,如肺炎,肺梗死; ?胸膜高度干燥:如严重脱水; ?其他,如尿毒症. 胸腔积液:胸膜毛细血管内静水压增高，胶体渗透压降低或胸膜毛细血管壁通透性增加所致胸膜腔内积液。 体征:少量无体征。中量时，呼吸浅快，肋间隙丰满，心尖搏动及气管移向健侧，语音震颤和语音共振减弱或消失，积液区可叩得浊音。大量胸腔积液或伴有胸膜增厚粘连的患者，叩诊为实音。 气胸:空气进入胸膜腔。体征:积气量增多时，患侧胸廓饱满，肋间隙变宽，呼吸动度减弱，语音震颤与语音共振减弱或消失。气管，心脏移向健侧。叩诊患侧呈鼓音。右侧气胸时肝浊 - 23 -47 音界下移。 ? 41、肺实变、肺气肿、胸腔积液、气胸的综合体征。(20岁青年男性,用力后突发左侧胸 痛,伴进行性呼吸困难,可能是自发性气胸; 胸腔积液中,粘蛋白定性试验阳性反应见于 肺癌 对肺炎肺实变诊断有意义的体征有:异常支气管呼吸音;听觉语音增强;发热,咳 嗽. 当胸腔积液时,语言传导减弱,叩诊浊音,肺泡呼吸音减弱) 鉴别 视诊 触诊 叩诊 听诊 胸廓 呼吸动气管位语颤 呼吸音 啰音 听觉语 度 置 音 肺实变 对称 患侧减居中 患侧增浊音或支气管湿啰音 患侧增 弱 强 实音 呼吸音 强 阻塞性胸廓凹患侧减拉向患患侧消浊音或消失 无 消失或肺不张 陷 弱 侧 失 实音 减弱 压迫性不定 患侧减不定 患侧增浊或浊支气管无 患侧增肺不张 弱 强 鼓音 呼吸音 强 肺水肿 对称 减弱 居中 正常或正常或减弱 湿啰音 正常或 减弱 减弱 减弱 支气管桶状 减弱 居中 减弱 高清音 呼气延哮鸣音 减弱 哮喘 长 阻塞性桶状 减弱 居中 减弱 高清音 减弱,呼多无 减弱 肺气肿 气延长 肺空洞 正常或局部减居中或增强 鼓音,破支气管湿啰音 增强 凹陷 弱 偏患侧 壶音 呼吸音 气胸 患侧饱患侧减推向健患侧减鼓音 减弱或无 减弱或 满 弱或无 侧 弱或无 消失 消失 胸腔积患侧饱患侧减推向健患侧减实音或减弱或无 减弱或液 满 弱 侧 弱或无 浊音 消失 消失 胸膜增患侧凹患侧减拉向患患侧减浊音 减弱或无 减弱或厚 陷 弱 侧 弱或无 消失 消失 42、心尖搏动点的位置:一般位于第5肋间隙左锁骨中线内侧0.5~1.0cm处，搏动范围的直径约:2.0~2.5cm处，左、右心室肥大,心尖均向左下移位,纵隔移位时的,心尖搏动移向患侧. 43.心尖搏动可随体型,体位,呼吸的改变而发生生理性改变. 心尖搏动增强见于: ? 生理性,如剧烈运动,精神紧张或情绪激动 ? 病理性:如甲状腺功能亢进症,重症贫血及发热等疾病. 44、震颤定义: 震颤为触诊时手掌感到的一种细小震动感,与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似,义称猫喘,为心血管器质性病变的体征 ? 尖搏动及心前区搏动:心尖搏动范围增大为左室肥厚的体征。 ? 震颤:见于先天性心血管病或狭窄性瓣膜病变。 ? 心包摩擦感:由于急性心包炎纤维素渗出。 心前区震颤的临床意义: 部位 时相 常见病变 肋骨右缘第2肋间 收缩期 主动脉瓣狭窄 肋骨左缘第2肋间 收缩期 肺动脉瓣狭窄 - 24 -47 肋骨左缘第3~4肋间 收缩期 室间隔缺损 肋骨左缘第2肋间 连续性 动脉导管未闭 心尖区 舒张期 二尖瓣狭窄 心尖区 收缩期 重度二尖瓣关闭不全 45.震颤与杂音的辨证关系: 触诊有震颤的部位往往能听到杂音,但听到杂音时不一定能触及震颤.触诊对低频震动敏感,而听诊对高频震动敏感.而震动的频率处于既可触及又可听到的范围时,则触及震颤的同时可听到杂音;如频率较高超过触诊所能触知的上限时,则仅能听到杂音而触不到震颤. 46、心脏叩诊的方法: 先叩左界后右界,由下而上,由外向内.左侧在心尖搏动外2,3cm处开始,逐个肋问向上,直至第2肋间.右界叩诊时先叩出肝上界,然后于其上一由外向内,逐一肋间向上叩诊,直至第2肋间. 47.左右心界的组成: 心脏左界自第2肋间起,依次为第2肋间处相当于肺动脉段,第3肋间为左心耳,第4,5肋间为左心室.右界第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉,第3肋间以下为右心房.下止于第6肋软骨与胸骨附着处. 48.心浊音界改变的原因:(左室肥大、右室肥大肺脉高压，心包积液<坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样,卧位时心底部浊音界增宽,为心包积液的特征性体征>，左气胸及胸腔积液) 因素 心浊音界 临床常见疾病 左心室增大 向左下增大，心腰加深，心界主动脉瓣关闭不全 似靴形 左心房增大或合并肺动脉段心界如梨形 二尖瓣狭窄 扩大 心包积液 烧瓶样 心包积液 49、心脏听诊部位心脏瓣膜听诊区:?二尖瓣区，心尖搏动最强点，又称心尖区。?肺动脉瓣区:肋骨左缘第二肋间。?主动脉瓣区:肋骨右缘第二肋间。?主动脉瓣第二听诊区:肋骨左缘第三肋间。?三尖瓣区:胸骨下端左缘，胸骨左缘第四五肋间。 50: 心脏听诊内容:心率;心律;心音;额外心音;心脏杂音;心包摩擦音 51.早搏的体征:听诊特点为原来整齐的心律中突然提前出现一个心脏搏动,继而有一较长的代偿间期,且第一心音明显增强,第二心音多数减弱. 52. 房颤的体征:其听诊特点为: A.心律绝对不规则,B.第一心音强弱不等C.心率快于脉率,称脉搏短绌.常见于二尖瓣狭窄,冠心病和甲状腺功能亢进症 53.二联律:在一段时间内,如每个正常心搏都有一个过早搏动; 三联律:在一段时间内,如每两个搏动后有一个过早搏动或一个正常心搏后有一对早搏. ?54、第一、二心音的鉴别: 区别点 第一心音S1 第二心音S2 声音特点 音强,调低,时限较长 音弱,调高,时限较短 最强部位 心尖部 心底部 与心尖搏动及颈动脉搏动关与心尖搏动和颈动脉的向外心尖搏动之后出现 系 搏动几乎同时出现 与心动周期的关系 S1与S2之间的间隔(收缩期)S2到下一心动周期S1的间隔 简短 (舒张期)较长 增强 A.二尖瓣狭窄;B.完全性房室主动脉压升高，常见疾病有肺 传导阻滞,出现“大炮音”;C.源性心脏病，先天性心脏病 发热,甲状腺功能亢进症及心(室间隔缺损，房间隔缺损 室肥大,心动过速和心肌收缩等) - 25 -47 力加强. 减弱 常见于二瓣办关闭不全,心肌体循环或肺循环阻力降低, 炎,心肌病或心肌梗塞,心力衰压力降低或血流量减少如 竭 低血压,主动脉办或肺动脉 瓣狭窄和关闭不全. 57,钟摆律: 心音性质改变,心肌严重病变时,第一心音失去原有的特性而与S2相似,心率增快,收缩期与舒张期时限几乎相等,此时听诊S1,S2酷似钟摆”滴答”声,又称“钟摆律”. 胎心律: 当钟摆律超过120次/分,酷似胎儿心音,称为胎心律,提示病情严重. 以上两者可见于大面积急性心肌梗死和重症心肌炎等. 58、第二心音分裂的听诊特点及临床意义: 生理性分裂:多数人于深吸气末因胸腔负压增加，右心回心血流增加，右室排血时间延 长，左右心室舒张不同步，使肺动脉瓣关闭明显延长，因而出现,,分裂。尤其在青少 年更常见。 通常分裂:临床上最为常见的,,分裂。见于某些情况如右室排血时候延长，使肺动脉 瓣关闭明显延迟，或左室射血时间缩短，主动脉瓣关闭时间提前。(肺狭、二狭、室缺、 二尖瓣关闭不全) 固定分裂:指,,分裂不受吸气、呼气、的影响，,,分裂的两个成分时距比较固定。 如先心病房间隔缺损有左房向右心房的血液分流，右心血液流量增加，排血延长，肺动 脉瓣关闭明显延迟，导致,,分裂，当吸气时，回心血量增加，淡右房压力暂时性增高 以致左向右分流稍减，抵消了吸气导致的右心血流增加的改变，故其,,分裂的时距比 较固定。 反常分裂:指主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，吸气时分裂变窄。呼气时变宽。,,逆分裂 是病理性体征，见于完全性左束支传导阻滞，主动脉瓣狭窄或重度高血压时， 59、奔马律:在S2后出现的响亮额外心音,当心率快时与原来的S1,S2组成类似马奔跑时的蹄声,称为奔马律. 60、开辫音:又称二尖办开放拍击声,出现于心尖内侧第二心音后0.07s,二尖瓣迅速开放后又突然受阻引起瓣叶振动所致的拍击音.其听诊特点为:音调高,历时短促而响亮,清脆,呈拍击样. 61.心包叩击音:心室在急速充盈阶段突然舒张受阻而被迫骤然停止所引起的心室壁震动. 62.主要额外心音比较: 鉴别 舒张早期奔马律 二尖瓣开放拍击心包叩击音 S3 音 最响部位 心尖部及其内上心尖部及其内上心尖部和胸骨左心尖部和胸骨下 方 方 缘第3,4肋间或端左缘处 两者之间 最响体位 左侧卧位 平卧或左侧卧位 平卧位或坐位 体位无影响 出现时间 第二心音后第二心音后第二心音后约第二心音后约 0.12~0.18s 0.15s 0.07s 0.1s 声音性质 低调,音弱,占时低调,音较响,心高调,清脆,拍击中调,有时尖锐 约0.05s 率快 样 响亮 呼吸的影响 呼气末最响 呼气末最响 呼气时增强 呼气末,压迫肝 脏后更响 产生机制 心室快速充盈心室快速充盈病变的二尖瓣突心室快速充盈 期,心房内血液期,心房内血液然开放受阻或突期,心室舒张被 快速流入心室,快速进入扩大的然短暂的关闭而迫骤然停止所引 - 26 -47 引起心室壁的震张力很差的心产生的振动 起的心室壁震动 动 室,引起心室壁 的震动加强 临床意义 儿童及30岁以严重心肌损害,器质性二尖瓣狭缩窄性心包炎, 下的年轻人 心力衰竭,大量窄且瓣叶尚好 也可见于心包积 左至右分流及高液 心排血量情况 (舒张早期奔马律特征 有心率多超过100次/分;又称室性奔马律;常见于严重心肌损害) 63、杂音的特性与听诊要点: 1)最响部位和传导方向:杂音最响部位常与病变部位有关. 2)心动周期中的时期:不同时期的杂音反映不同的病变.可分收缩期杂音,舒张期杂音,连续性杂音,收缩期与舒张期均出现但不连续则称双期杂音 3)性质:指由于杂音的不同频率而表现出音色与音调的不同 4)强度与形态:即杂音的响度及其在心动周期中的变化. 5)体位,呼吸和运动对杂音的影响如果倾坐位时,易于闻及主动脉瓣关闭不全的叹气样杂音 (呼气时杂音变小,见于三尖瓣关闭不全或肺主动脉瓣关闭不全) ?64、器质性与功能性杂音的区别 鉴别 器质性心脏收缩杂音 功能性心脏收缩杂音 部位 任何瓣膜听诊区 肺动脉瓣区或心尖部 持续时间 长，长占全收缩期，可遮盖短，不遮盖S1 S1 性质 吹风样，粗糙 吹风样，柔和 传导 较广而远 比较局限 强度 常在3/6级以上 一般在2/6级以下 心脏大小 心房，心室增大 正常 (心尖区全收缩期杂音在III级或以上,向左腋下传导,可能为二尖瓣关闭不全) 65.心脏杂音产生的机制: 1)血流加速2)瓣膜开放口径或大血管通道狭窄3)瓣膜关闭不全: 4)异常血流通道 5)心腔异物或异常结构6)大血管瘤样扩张 66、Austin Flint的定义:主动脉瓣关闭不全所致的二尖瓣开放不良时出现的相对性狭窄的舒张期杂音,称为奥-弗杂音. 67. Grahan Steell 定义:杂音频率高,叹气样,柔和,递减型,卧位吸气末增强,紧接S2肺动脉瓣成分后出现,常伴P2亢进,称为格-斯杂音. 68,连续性杂音的意义:常见于先天性心脏病动脉导管未闭,冠状动脉-静脉瘘,冠状动脉瘤破裂. 69,心包摩擦音: 心包炎时心包脏层与壁层由于生物或理化因素致纤维蛋白沉积而粗糙,在心脏舒缩过程中互相摩擦而产生振动传至胸壁,以听诊检查到的即为心包摩擦音.见于结核性,化脓性等感染性心包炎和急性非特异性心包炎,也见于风湿性病变,急性心肌梗死,尿毒症,心包肿瘤和系统性红斑狼疮等非感染性情况. 70.周围血管征有哪些,特点如何, , 水冲脉:脉搏骤起骤落、犹如潮水涨落、故各水冲脉。检查:握紧患者手腕掌面，将其 前臂高举超过头部，可明显感知犹如水冲的脉搏，系因脉压差增大所致。(发热.主动脉 瓣关闭不全、甲亢、严重贫血) , 枪击音:在外周较大动脉表面，常选择股动脉，轻放听诊器，鼓型胸件时可闻及与心跳 一致短促如射枪的声音。(主动脉瓣关闭不全、甲亢、严重贫血) - 27 -47 , Duroziez双重杂音:以听诊器鼓型胸件稍加压力于股动脉可闻及收缩期于舒张期双期吹 风样杂音即Duroziez杂音。(主动脉瓣关闭不全) , 毛细血管搏动征:涌手指轻压病人指甲末端或以玻片轻压病人口唇黏膜，可使局部发白， 当心脏收缩时则局部又发红，随心动周期局部发生有规律的红白交替即为毛细血管搏动 征。(主动脉瓣重度关闭不全) 71、异常脉搏: 水冲脉: 脉搏骤起骤落,急速而有力,犹如潮水涨落,故名水冲脉.见于主动脉瓣关闭不全,, 发热,甲亢,严重贫血,动脉导管未闭等; , 交替脉: 节律正常而强弱交替的脉搏,提示心肌受损,为左心衰竭的重要体征,常见于高血 压性心脏病,急性心肌梗塞和主动 脉办关闭不全等. , 重搏脉: 正常的脉搏后面均有一次较微弱的重搏脉搏可触及.见于肥厚型梗阻性心肌病 , 奇脉: 吸气时脉搏明显减弱或消失的现象,又称为吸停脉,常见于心包积液和压缩性心包 炎,是心包填塞的重要体征之一. 72.肝-颈静脉反流征: 患者半卧位,平静呼吸时,用手以固定的压力按压病人腹部脐周围,如见患者颈静脉充盈度增加,称为肝-颈静脉征阳性,亦称腹颈-静脉回流征阳性.提示 肝淤血,是右 心功不全的重要早期征象之一. 73.毛细血管搏动征:用手指轻压病人指甲床末端,或以干净玻片轻压病人口唇粘膜,如见红白交替的,与病人心搏一致的节律性微血管搏动现象,称为毛细血管搏动征.见于主动脉瓣关闭不全. ?74、二狭，二闭，主闭(周围血管体征)，主狭的综合体征 病变 视诊 触诊 叩诊 听诊 二尖二尖瓣面容,心尖搏动向左心浊音界早心尖部S1亢进,心尖部较局限的瓣狭心尖搏动略移,心尖部可触期稍向左,以递增型隆隆样舒张中晚期杂音,窄 向左移,中心及舒张期震颤 后向右扩大,可伴开瓣音,P2亢进,分裂,肺动脉 性发绀 心后腰膨出,瓣区Grahan Steell杂音,三尖瓣收 呈梨形 缩期杂音 二尖心尖搏动向心尖搏动向左心浊音界向心尖部S1减弱,心尖部有3/6级或瓣关左下移位 下移位,呈抬举左下扩大,后以上较粗糙的吹风样全收缩期杂闭不性 期亦可向右音,范围广泛,常向左腋下及左肩全 扩大 胛下角传导,并可掩盖S1,P2亢进, 分裂,心尖部有S2 主动心尖搏动向心尖搏动向左心浊音界向心尖部S1减弱,A2减弱或消失,脉瓣左下移位 下移位,呈抬举左下扩大 可听到高调,粗糙的递增-递减型狭窄 性,主动脉瓣区收缩期杂音,向颈部传导,可有收 收缩期震颤 缩早期喷射音,甚至S2逆分裂 主动颜面较苍白,心尖搏动向左心浊音界向心尖部S1减弱,A2减弱或消失,脉瓣颈动脉搏动下移位并呈抬左下扩大,心主动脉瓣第二听诊区叹气样递减关闭明显,心尖搏举性,有水冲脉 腰明显,呈靴型舒张期杂音,可向心尖部传导,不全 动向左下移形 心尖部可有柔和的吹风样收缩期 位且范围较杂音,也可有Austin-Flint杂音,可 广,可见点头有动脉枪击音及杜氏双重音 运动及毛细 血管搏动征 心包前倾坐位,呼心尖搏动减弱心浊音界向心音遥远,心率快,有时可听到心 - 28 -47 积液 吸困难,颈静或消失,脉搏快两侧扩大,并包摩擦音 脉怒张,心尖而小,有奇脉,肝可随体位改 搏动减弱或-颈静脉反流征变而变化,相 消失 阳性,可有心包对浊音界与 摩擦感 绝对浊音界 几乎一致 75.心力衰竭的定义以及左右心衰竭时的症状以及体征 心力衰竭:在静脉回流无器质型障碍的情况下，由于心脏损害引起心排血量排少，不能 满足机体代谢雪要的一种综合征。 左心衰竭表现 ?(症状)主力、劳力型或夜间阵发性呼吸困难，甚至需高枕卧位或端坐呼吸及咳嗽、吐泡沫痰。 ?(体征)主要为肺淤血的体征 , 视诊:有不同程度的呼吸急促，轻微紫绀、高枕卧位或端坐体位，急性肺水肿时可出耳、 口、鼻涌出大量白色或粉红色泡沫，呼吸窘迫，并大汗淋漓。 , B.触诊:严重有可出现交替脉。 , C.叩诊:除合并病症外，通常无特殊发现。 , D.听诊:第一心音减弱,心尖及其内侧，可闻及舒张期奔马律，肺A瓣第二音亢进，根 据心力衰竭的严重程度，双肺由肺底往上有不同程度的对称性湿罗音，可伴有少量，啸 鸣音。 右心衰竭表现 ?(症状)腹胀、少尿及食欲不振，甚至恶心呕吐。 ?(体征)主要是体循环淤血的体征: , 视诊:示颈静脉怒张，可有明显的周围性紫绀，浮肿较明显。呈凹陷性以下垂部显著。 , 触诊:可扪及不同程度的肝肿大，压痛和肝颈静脉回流征阳性，下肢或骶部凹陷性浮肿， 严重者可有全身浮肿。 , 叩诊:可有胸水(右侧多见)与腹水体征 , 听诊:由于右心室的扩大不可在胸骨左缘4~5肋间或剑突下闻及右心室舒张期奔马律以 及三尖瓣相对关闭不全的收缩期吹风样杂音。 腹部检查 76、腹部九分法:. 用两条水平线和两条垂线将腹部划成9个区.上水平线为两侧肋弓下缘最低点的连线,下水平线为两侧髂前上棘连线.两条垂直线为通过左右髂前上棘至腹中线连线的中点所作的垂直线. ? 左上腹部:胃,脾,结肠脾曲,胰尾,左肾上腺,左肾 ? 左侧腹部,降结肠,空肠或回肠,左肾下部 ? 左下腹部,乙状结肠,女性左侧卵巢及输卵管,男性左侧精索,淋巴结 ? 上腹部:肝左叶,胃幽门端,十二指肠,胰头和胰体,大网膜,横结肠,腹主动脉 ? 中腹部:大网膜,下垂的胃或横结肠,十二指肠下部,空肠或回肠,输尿管,腹主 动脉,肠系膜及淋巴结 ? 下腹部,回肠,输尿管,乙状结肠,胀大的膀胱,增大的子宫 ? 右上腹部;肝右叶,胆囊,部分十二指肠,结肠肝曲,右肾上腺,右肾 ? 右侧腹部: 升结肠,空肠,部分十二指肠,右肾下部 ? 右下腹部:盲肠,阑尾,回肠下端,淋巴结,女性右侧卵巢及输卵管,男性右精索 - 29 -47 77. 蛙腹 腹腔内有大量积液时,乎卧位时腹壁松弛,液体下沉于腹腔两侧,致腹部呈扁而宽状常见于肝硬化门脉高压症腹水量多亦可见于心力衰竭,缩窄性心包炎,腹膜癌转移 78.舟状腹:前腹壁凹陷儿乎贴近脊柱,肋弓,髂嵴和耻骨联合显露,腹外形如舟状 79、腹壁静脉方向(上，下腔梗阻，门脉高压，正常) , 正常时脐水平线以上的腹壁静脉血流自下向上胸壁静脉和腋静脉而进入上腔静脉，脐水 平线以下的腹壁静脉血流自上而下经大隐静脉而流入下腔静脉。 , 门脉阻塞高压时，腹壁曲张静脉常以脐为中心向四周伸展，血液经脐静脉脐孔而入腹壁 浅静脉流向四方。 , 上腔静脉阻塞时，上腹壁或胸胸壁的浅静脉曲张血流均转向下方。 , 下腔静脉阻塞时，曲张的静脉大都分布在腹壁两侧，有时在臀部以及股部外侧，脐以下 的腹壁浅静脉血流方向也转向上。 80、腹膜刺激征的检查方法及意义(板状腹，揉面感，压痛点，反跳痛，麦氏点，胆囊点) 腹膜刺激征: 腹壁紧张,同时伴有压痛和反跳痛,称为腹膜刺激征,为急性腹膜炎的重 要体征 检查方法 意义 板状腹 腹肌反射性痉挛,腹壁明显紧张,甚至强直见于急性胃肠穿孔或实质脏器 硬如木板 破裂所致急性弥漫性腹膜炎 揉面感 全腹紧张,触之犹如揉面的柔韧之感,不易见于结核性腹膜炎 压陷,如面团感 压痛点 压痛局限于某一部位 某些病变特征性表现 反跳痛 检查到压痛后,手指稍停片刻,使压痛趋于提示炎症已及腹膜壁层 稳定,然后将手突然抬起,此时如患者感觉 腹痛骤然加剧,并有痛苦表情 麦氏点 位于右髂前上棘与脐连线外1/3与中1/3麦氏点压痛见于阑尾病变 交界处 胆囊点 位于右侧腹直肌外缘与肋弓交界处 胆囊病变 81、腹部包块的检查内容: 位置，大小，形态，质地，压痛，搏动，移动度,及与邻近器官关系(腹部皮肤出现玫瑰疹见于伤寒; 腹痛向右肩放射为胆囊炎) 腹部触诊的方法和注意事项， , 触诊时，患者一般采取仰卧位，头垫低枕，双手自然平放于躯干两侧，双腿屈曲并稍分开，使腹肌松弛，嘱患者张口缓慢做腹式呼吸，使膈下脏器上下移动以便检查。肝脏，脾脏触诊时还可以采取侧卧位;肾脏触诊时还可以采取坐位或立位;触诊腹部肿瘤时，可采取肘膝位。 医生应位于患者右侧，面对患者，前臂与腹部表面呈一水平;触诊时指甲剪断，手要温暖，动作轻柔，由浅入深，先从健康部位开始，逐渐移向病痛区，一般自左下腹开始逆时针方向对腹部各区仔细进行触诊，边触诊边观察患者的表情，以进行比较;对精神紧张或有痛苦者，可采取边触诊边与患者交谈的方式，转移其注意力以减少腹肌紧张。 82、液波震颤的意义: 提示腹腔内有大量游离液体。腹腔内有大量游离液体时，如用手指叩击腹部，可感到液波震颤或称波动感。此法检查腹水，需有3000~4000ml以上液量才能查出。 - 30 -47 83、肝脏触诊应注意哪些内容, 答: 大小. 质地. 表面形态于边缘. 压痛. 搏动. 肝区摩擦感. 肝震颤。 84.肝触诊的方法，正常大小 , (单手) (1)并拢四指中最敏感的触诊部位是示指前端的桡侧,并非三指尖端.(2)检查 腹肌发达者时,右手宜置于腹直肌外缘稍外处向上触诊 (3)吸气时手指上抬速度一定要 落后于腹壁的抬起,这样才可能触到肝缘 (4)当右手示指上移到肋缘仍未触到肝脏时,如 右腹部较饱满,亦应考虑肝脏巨大 (5)如遇腹水患者,深触诊法不能触及肝脏时,可应用浮 沉触诊法 , 腹部叩诊时,正常成人肝界:匀称体型者,正常肝上界在右锁骨中线第5肋间,下界位于右 季肋下缘右锁骨中线上肝浊音区上下径之间的距离约9~11cm;在右腋中线上,肝上界位 在第7肋间,下界相当于第10肋骨水平;在右肩胛线上,肝上界在第10肋间,下界不易叩出. , 正常人肝下界呈实音.肝浊音区叩诊见于肝硬化. , (肝脏高度肿大,质坚硬,表面凹凸不平,应首先考虑为肝癌) 肝脏大小:一般在肋缘下触及不到，但腹壁松软的瘦长体型，于深吸气时可在肋弓下触及肝下缘，在1cm以内。在剑突下可触及肝下缘，多在3cm以内，在腹上角较锐的瘦高者剑突根部下可达5cm，但不会超过剑突根部至脐距离的中、上1/3交界处。 肝脏下移常见于内脏下垂，肺气肿、右侧胸腔大量积液导致膈肌下降。弥漫性肝大见于病毒性肝炎。肝脏缩小见于急性和亚急性肝坏死。质地一般分三级:质软、质韧和质硬。 85、莫菲氏征检查方法及意义: 莫菲氏征检查方法: 医师将左手掌平放于患者右肋下部,先以左手拇指指腹用适度压力勾压右肋下部胆囊点处,然后嘱患者缓慢吸气.在深吸气时发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指引起疼痛,患者因疼痛而突然屏气,称莫菲征阳性. 莫菲氏征阳性:见于急性胆囊炎;胆总管渐进阻塞征:见于黄疸进行性加深 ?86. 脾脏肿大时的测量法及分度及临床意义 A. 脾脏肿大的测量: , 第I测量(甲乙线):指左锁骨中线及左肋缘交点至脾下缘的距离。 , 第II测量(甲丙线):指左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离。 , 第III测量(丁戊线):指脾右缘与前正中线的距离。 B. 脾脏肿大的分度: , 轻度肿大:脾缘不超过肋下2CM(一般质地柔软)(急慢性肝炎，伤寒，粟粒型结 核，急性疟疾。脑出血等) , 中度肿大:脾缘超过肋下2CM至脐水平线以上，为中度(一般较硬)(肝硬化、疟 疾后遗症、慢淋白血液、慢性溶血性黄疸、淋巴病、SLE等) , 高度肿大:脾缘超过脐水平线或前正中线。即巨脾(质地硬)(慢粒白血病、黑热 病、慢性疟疾、骨髓纤维化症、淋巴肉瘤、等) 87、泌尿系有炎症时的压痛点 , ?季肋点:第10肋骨前端; , ?上输尿管点:; , ?中输尿管点:相当于输尿管第二狭窄处; , ?肋脊点:背部第十二肋骨与脊柱的夹角(肋脊角)的顶点 , ?肋腰点第十二肋骨与腰肌外缘的夹角顶点 肋脊点和肋腰点是肾脏一些炎症性疾患如肾盂肾炎,肾脓肿和肾结核等常出现的压 痛 - 31 -47 部位. 88、肝上界位置: 匀称体型者正常肝上届在右锁骨中线第5肋. 浊音宽度: 右锁骨中线上肝浊音区上下径之间的距离约9~11cm(肝浊音界消失提示急性胃肠穿孔) 89.脾界浊音宽度: 正常脾浊音区在该线上第9~11肋间,宽约4~7cm. 90.胃泡鼓音区(traube)明显扩大见于: 幽门梗阻.(十二指肠溃疡好发于球部;患者胃酸正常) 91. 移动性浊音及腹水: 腹腔内游离液体在1000ml以上,因体位不同而出现浊音区变动的现象,称为移动性浊音及腹水.(腹水叩诊腹中部为鼓音,两侧为浊音) 92.移动性浊音及腹水与巨大卵巢囊肿的鉴别 A.患者仰卧位时,卵巢囊肿所致的浊音常位于腹中间,而鼓音在腹两侧,与腹水相反; B.尺压试验:当患者仰卧时,医师将一硬尺横置于腹壁上,两手将尺下压,如尺发生节奏性 跳动,则为卵巢囊肿;如尺无此种跳动,则为腹水. (腹部弥漫性膨胀见于卵巢囊肿) 93、振水音的意义: 若在空腹或餐后6~8小时以上者仍有此音,则提示胃内有液体潴留,见于胃扩张,幽门梗阻及胃液分泌过多等. 94.腹部听诊内容:肠鸣音;振水音;血管杂音;摩擦音;搔弹音. 95、肝硬化肝功能失低偿期，门脉高压的全身综合体征: 腹水 是肝硬化最突出的临床表现.(腹水为漏出液见于肝硬化) 静脉侧支循环的建立与开放 (1)经胃冠状静脉,食管静脉,奇静脉而入上腔静脉. (2) 经再通的脐静脉,腹壁静脉,胸廓内静脉与上腔静脉相连 (3)门静脉系统的直肠上静 脉与腔静脉系统的直肠下静脉及肛门静脉吻合 脾肿大及功能亢进 有显著而固定的压痛 96、胃肠穿孔致急性弥漫性腹膜炎时的综合体征:(全腹腹壁板硬见于:急性弥漫性腹膜炎) , 典型的腹膜刺激征-腹壁紧张,压痛,反跳痛及板状强直 , 有较多液体时,呈移动性浊音 , 叩诊肝浊音区缩小或消失 , 听诊肠鸣音减弱或消失 脊柱与四肢检查 97、匙状甲: 指甲中央凹陷,边缘翘起,指甲变薄,表面粗糙有条纹.见缺铁性贫血,高原疾病 98. 杵状指(趾): 末端指节明显增宽,增厚,指甲从根部到末端呈拱形隆起.与肢体末端慢性缺氧,代谢障碍及中毒性损害有关常见于支气管扩张,支气管肺癌,慢性肺脓肿,发绀型先天性心脏病.(慢性心功不全) 浮髌试验:中等量以上积液 神经系统检查 ?99. 颅神经分布及其核位置 , 1)嗅神经， 传导嗅觉感受器在鼻粘膜;核位于大脑颞叶; , 2)视神经， 传导视觉，感受器在视网膜;核位于大脑枕叶; , 3)动眼神经，滑车神经，展神经，共同支配眼球运动;其核分别位于中脑和脑桥; , 4)三叉神经，传到感觉为主，头面部;其核位于脑桥 , 5)面神经，主要支配面部表情肌及舌前2/3的味觉;其核位于脑桥; , 6)位听神经，感受器在内耳;其核在中枢颞叶; - 32 -47 , 7)舌咽神经和迷走神经，舌咽神经分布在舌后1/3和咽部，软腭和咽肌。迷走神经广 泛分布于内脏;其核均接受双侧大脑皮质支配. , 8)副神经，分布于胸锁乳突肌和斜方肌;其核受大脑双侧脑神经支配 , 9)舌下神经,分布于舌肌;其核只受对侧大脑皮质运动区的支配. 100.嗅神经,视神经,位听神经为单纯感觉神经;动眼神经,滑车神经,展神经,副神经和舌下神经为单纯运动神经;三叉神经,面神经,舌咽神经和迷走神经为混合神经. 不能吹口?区别中枢型面神经麻痹和周围型面神经麻痹(共同点: 鼻唇沟变浅, 口角下垂, 哨和鼓腮) 鉴别 中枢型面神经麻痹 周围型面神经麻痹 原因 为核上组织(皮质等)受损引起 面神经核或面神经受损引起 总体表现 病灶对侧颜面下部肌肉麻痹 病灶同侧全部面肌麻痹 从上到下表现 鼻唇沟变浅,露齿时口角下垂,不能不能皱额,皱眉,闭目,角膜反射消失, 吹口哨和鼓腮 鼻唇沟变浅,不能露齿,鼓腮,吹口哨, 口角下垂;舌前2/3味觉障碍 意义 脑血管病变,脑肿瘤和脑炎 受寒,耳部或脑膜感染,神经纤维瘤引 起的周围型面神经麻痹 101.区别上、下运动神经元瘫痪(即中枢性瘫痪和周围性瘫痪) 鉴别 中枢性瘫痪 周围性瘫痪 瘫痪分布 范围较广,偏瘫,单瘫,截瘫 范围较局限,以肌群为主 肌张力 过高 过低或缺失 病理反射 有 无 肌萎缩 不明显 较明显 肌束颤动 无 可有 深反射 亢进 减弱或消失 102. 神 经 系 统 检 查 一、颅神经检查 二、运动功能检查 三、感觉功能检查 四、神经反射检查 五、自主神经功能 一、运动功能检查 一)肌力:概念 肌力六级分级法 (0~5级): 0级 完全瘫痪 1级 有肌肉收缩而无肢体运动; 2级 肢体能在床面移动而不能抬起: 3级 肢体可抬离床面，但不能抗阻力: 4级 能抵抗阻力，但较正常差; 5级 正常肌力。 临床意义: 二)肌张力 概念 肌张力增高 - 33 -47 肌张力减低 三)不自主运动: 震颤 舞蹈样动作 其他:手足搐搦 四)共济运动 指鼻试验 跟膝胫试验 二、感觉功能检查 一)浅感觉检查 痛觉 触觉 温度觉 二)深感觉检查 运动觉 位置觉 震动觉 三)复合觉检查 定位觉 两点辨别觉 形体觉 体表图形觉 三、神经反射检查 一)、浅反射 角膜反射 腹壁反射 睾反射 跖反射 二)、深反射 肱二头肌腱反射 肱三头肌腱反射 桡骨骨膜反射 膝反射 踝反射(跟腱反射) 三)、病理反射 Babinski征: Chaddock征: Oppenheim征 : Gordon征: Gonda征: Hoffmann征: 阵挛 四)、脑膜刺激征 颈强直 Kernig征 Brudzinski征 四、植物神经系统 皮肤颜色和温度 眼心反射 卧立位试验 皮肤划痕试验测定 Valsalva动作 心率变异性 - 34 -47 , 103、肌张力，震颤(静止性，运动性，粗颤与细颤) 震颤:两组拮抗肌交替收缩引起的不自主动作。 分类: , 静止醒震颤:静止时表现明显，而在做意向性动作时则减轻或消失，常伴有肌张力增高。 见于震颤麻痹。 , 动作性震颤:系动作时发生，愈近目的愈明显。见于小脑疾患。 , 老年性震颤:与震颤麻痹类似，为静止性震颤，发生于老年人，常表现为点头或手抖， 通常肌张力不高。 , 扑翼样震颤:将患者两臂向前平举,使其手和腕部悬空,可出现两手快落慢抬的动作,与鸟 扑翼相似.主要见于肝性脑病(即肝性脑病),也可见于肺性脑病和尿毒症. 104、共济运动的检查方法和意义 检查方法:1(指鼻试验 2(跟一膝一胫试验 3(其他 ?快复轮替动作;?对指试验;?闭目难立试验 意义:A.小脑性共济失调,多见于小脑肿瘤,小脑炎等; B.感觉性共济失调,多见于感觉系统病变,如多发性神经病,脊髓亚急性联合变性,脊髓空洞症及脑部病变等; C前庭性共济失调,多见于Meniere病,桥小脑角综合征等.. 105、生理反射:生理反射即浅反射,是刺激皮肤或粘膜引起的反射,健康人存在,故称生理反射.(包括角膜反射,腹壁反射,提睾反射) 106.病理反射(巴氏征)的意义(锥体束损伤，上运动神经元瘫痪): 指锥体束病损时,大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射.如巴宾斯基征 巴宾斯基征检查方法:患者仰卧,髋.膝关节伸直,医师以手持患者踝部,用叩诊锤柄末端的钝尖部在足底外侧从后向前轻快迅速划至小趾根部,再转向拇趾侧.正常出现足趾向趾面屈曲,称巴宾斯基征阴性 107、脑膜刺征 , 脑膜刺激征: 指脑膜病变或其附近病变波及脑膜时,刺激脊神经根,使相应肌群发生痉挛, 当牵扯这些肌群时出现防御反应的现象. , 表现(或检查法): 颈强直;凯尔尼格征;布鲁津斯基征 , 临床意义: 见于各种脑膜炎,蛛网膜下腔出血,脑脊液压力增高等 实验室检查 血液 1、 血常规内容: 血红蛋白测定.红细胞计数.红细胞平均值测定和红细胞形态监测; 白细胞计数及其分类计数; 血小板计数.血小板平均值测定和血小板形态检测 ?2,血液三大系例正常值: , 血红蛋白测定:男:120~160g/l; 女:110~150 g/l; 新生儿:180~190 g/l 红细胞计数: 男:(4.0~5.5)x10^12/L(400万~500万/mm^3) 女(3.5~5.0) x10^12/L; 新生儿:(6.0~7.0) x10^12/L (两者临床意义基本相同,降低见于贫血,白血病等) , 白细胞总数: 成人:(4~10)x10^9/L (4000~10000)/mm^3; 儿童:(5~12) x10^9/L - 35 -47 新生儿:(15~20) x10^9/L (伤寒病不引起白细胞总数增多) 白细胞分类计数:N中性粒细胞0.51~0.75(中性杆状核0.01~0.05,中性分叶核0.50~0.70); E嗜酸性粒细胞 0.005~0.05; B嗜碱性粒细胞0~0.01; L淋巴细胞0.20~0.40; M单核细胞 0.03~0.08 , 血小板计数 PC/Plt : (100~300)x10^9/L (生成障碍见于急性白血病); 血小板平均容积 MPV :7~11fl(减低见于白血病); 血小板分布宽度:15%~17%; 血小板粘附率PadT:62.5%+8.61%(降低见于急性白血病); 3、绝对性红细胞增多见于:慢阻肺;慢性肺心病;发绀型先天性心脏病;肝细胞癌;肾癌等 4.碱性点彩红细胞的出现提示红细胞再生加速且紊乱,见于增生性贫血,骨纤维化,铅中毒等 ?5. 中性粒细胞增减意义 A.中性粒细胞增多: ?(生理性中性粒细胞增多:(剧烈活动、饱餐、高温、严寒、) ?(病理性中性粒细胞增多:反应性增多与异常增生性增多。 ?反应性增多: , 急性感染或炎性(常见原因,而化脓性感染为最常见原因) , 广泛得组织损伤或坏死 , 急性大出血.溶血(白细胞增多可作为早期诊断内出血的参考指标) , 急性中毒,如有机磷农药中毒 , 恶性肿瘤,如胃癌,肝癌等 , 其他,如器官移植排拆 ?异常增生性增多:?。粒细胞白血病:急性。慢性;?(骨髓增殖性疾病:真性RBC(红细胞)增多症，原发性PLT(血小板)增多症，骨髓纤维化症 B.中性粒细胞减少 , 某些感染,如最常见的病毒感染,或见于伤寒; , 某些血液病,如再生障碍性贫血或骨髓纤维化等 , 药物或理化因素等,如服用抗甲状腺药物; , 自身免疫性疾病,如系统性红斑狼疮; , 脾功能亢进等 6,中性粒细胞中毒性(病理形态)改变见于: , 大小不均 , 空泡形成 , 中毒颗粒 , 核变性 7、中性粒细胞核左移，核右移 , 中性粒细胞核左移: 周围血中杆状核增多,并可出现晚幼粒,中幼粒,及早幼粒等细胞, 称为核左移. , 中性粒细胞核右移: 正常人血中的中性粒细胞以3叶为主,若5叶者超过0.03,或中 性粒细胞分叶过多,大部分为4~5叶或更多(以至15叶),则称为核右移. 常见于巨幼 细胞贫血,恶性贫血,预后不良. 8、E的增减意义 A, 嗜酸性粒细胞增多: , 变态反应性疾病: 如支气管哮喘,酸性粒细胞增多症,银屑病,过敏性支气管炎等; , 寄生虫病: 如蛔虫病,肺吸虫病 , 某些血液病,如慢性粒细胞白血病,嗜酸性粒细胞白血病等; - 36 -47 , 其他,如恶性肿瘤,肾上腺皮质减退症 B, 嗜酸性粒细胞减少:见于伤寒,,休克,应激状态等 (伤寒病白细胞分类中最具诊断意义的改变是:嗜酸性粒细胞减少) 9、淋巴细胞增多见于: , 感染性疾病,如麻疹,传染性单核细胞增多症,病毒性肝炎,结核病等 , 某些血液病,如急慢性淋巴细胞白血病 , 急性传染性疾病恢复期 10. 异形淋巴细胞增多: 主要见于病毒感染性疾病,如传染性单核细胞增多症,病毒性肝炎,风诊,某些细菌感染,立克次体,螺旋体病等. (伤寒的血象学特点有:白细胞减少;嗜酸性粒细胞减少或消失;中性粒细胞减少或消失) 11. 网织红细胞(Rct)计数: 成人:0.005~0.015(0.5%~1.5%),绝对值(24~84)x10^9/L; 新生儿:0.03~0.06(3%~6%) 网织红细胞减小表示骨髓造血功能减低,见于再生障碍性贫血,骨髓病性贫血. 12.红细胞沉降率(ESR),即血沉,指一定条件下红细胞沉降的速度. 成年男性:0~15mm/h;成年女性:0~20mm/h 13,血沉增快意义: A.生理性增快,见于妇女月经期妊娠,年老等 B.病理性增快: ? 各种炎症,如风湿热;活动性结核, ? 损伤及坏死,如手术后,急性心肌梗死(心绞痛时,血沉正常) ? 恶性肿瘤; ? 高蛋白血症,如多发性骨髓瘤,感染性心内膜炎,系统性红斑狼疮,肾炎,肝硬 化等 ? 贫血 (贫血时红细胞与血红蛋白下降的程度不完全平衡是出于:贫血类型的不同.) 14,Hct:红细胞比积PCV,又称红细胞比容Hct. 红细胞比积增加见于真性红细胞增多症和各种原因所致的血液浓缩,如脱水,大面积烧伤; 红细胞比积减小见于贫血和稀血症. 15,红细胞平均值测定:血细胞分析仪法:MCV:80~100fl; MCH:27~34pg,MCHC:320~360g/L(MCV为红细胞平均体积; MCH为红细胞平均血红蛋白量; MCHC为红细胞平均血红蛋白浓度) 16,贫血的形态学分类 类型 病因 MCV MCH MCHC 正常细胞性再生障碍性贫血,急性失血,急性溶血,白血80~100 27~34 320~360 贫血 病 大细胞性贫巨幼细胞贫血 >100 >34 320~360 血 单纯小细胞慢性感染,炎症,尿毒症,肝病,恶性肿瘤所致<80 <27 320~360 性贫血 的贫血 小细胞低色缺铁性贫血,朱蛋白生成障碍性贫血,铁粒<80 <27 <320 素性贫血 幼细胞性贫血 17、血浆中有大量游离血红蛋白提示:溶血性贫血.(周围血图片中出现 幼红细胞最可能是溶血性贫血) - 37 -47 18,凝血过程分三期,在凝血的第一期中,因启动因子和参与因子的不同分外源性凝血途径和内源性凝血途径(从因子XII激活开始),第二,三期为共同途径.(血小板凝血过程中的主要作用是提供血小板第三因子) 19, BT,即出血时间,将皮肤毛细血管刺破后,出血自然停止所需的时间(初期出血时间).超过9分钟为异常. 出血时间延长见于:?血小板显著减少;?毛细血管壁异常;?某些凝血因子严重缺乏. 120. CRT:即血块收缩试验. CRT值:55%~77% 血块收缩不良:见于 A 血小板减少症; B 血小板功能异常; C 纤维蛋白原.凝血酶原或其他凝血因子严重减少; D 原发性或继发性红细胞增多症; E 浆细胞病 21、APTT， PT，PPP(3p) , APTT:延长见于见于血浆VIII,IX,XI因子严重减少,凝血酶原严重减少,纤维蛋白原严重 减少,DIC后期继发纤溶亢进.是检测肝素治疗的首选指标; APTT缩短见于血液呈高凝 状态,如DIC早期,脑血栓形成或心肌梗死. , PT:血浆凝血酶原时间,PT值:11~13秒.PT延长见于先/后天性凝血因子异常; PT缩短主要 见于血液高凝状态. , PPP(3P). 血浆鱼精蛋白副凝试验,参考值:阴性. PPP值阳性见于DIC的早,中期,假阳 性见于恶性肿瘤,大出血,败血症,创伤,大手术,;阴性见于正常人,晚期DIC和原发性纤溶. 22. G/E:即粒细胞系与有核红细胞的比例.G/E比值正常人约为3:1(红细胞的发育规律是:胞体由大到小,胞核由大到小,核仁由清楚到消失) ※23.骨髓增生度分级:(确定骨髓增生程度主要根据:成熟红细胞/有核细胞,即G/E) 增生程度 有核细胞百分比 常见病因 G/E 极度活跃 各型白血病,特别为慢性粒细胞白血病 1:1 >50 明显活跃 增生性贫血,白血病,骨髓增值性疾病 10:1 10~50 活跃(正常) 正常骨髓,某些贫血 20:1 1~10 减低 非重型再生障碍性贫血,粒细胞减少或缺乏 50:1 0.5~1 极度减低 重型再生障碍性贫血,骨髓坏死 200:1 <0.5 24.缺铁性贫血的骨髓象特点:(其血液学主要特征是红细胞呈低色素性改变) , 增生明显活跃; , 粒红比值减低; , 红细胞系明显增生,以中,晚幼红细胞为主幼红细胞体积小,边缘不规则,胞核小而致 密,胞浆量少;成熟红细胞体积小,中心淡染区扩大,严重时可呈环状红细胞 , 骨髓铁染色阴性. <海洋性贫血常见靶形细胞增多> ?急性再生障碍性贫血(重型再障)的血液学特点: , 全血细胞减少; , 增生减低或重度减低; , 淋巴细胞增多; , 粒细胞中以成熟粒细胞多见; , 红细胞中以成熟红细胞多见; - 38 -47 , 巨核细胞明显减少; , 非造血细胞增多,如浆细胞等. ?25.白血病 白血病是造血系统的一种恶性肿瘤,其病理特征为造血组织中某一类血细胞过度增生,并可浸润或破坏其他组织.骨髓和周围血中常有血细胞质和量的异常,临床表现有贫血,出血,感染,以及肝.脾.淋巴结肿大,骨痛等. (急慢性白血病主要区别是:骨髓白血病细胞所处的阶段) 各类型白血病的区分如下: 骨髓白血病血象 骨髓象 区别 细胞及所处 阶段 急性原始及幼稚?白细胞计数不定,多增A增生明显活跃或极度活跃; 淋巴淋巴细胞 高,可达100x10^9/L,分类B淋巴细胞系过度增生原始及幼稚 细胞以原始及幼稚淋巴细胞淋巴细胞为主; 白血为主粒细胞明显减少; C粒细胞系受抑制; 病 ?血红蛋白.红细胞.血D巨核细胞系受抑制 急性小板减少 白血急性粒系原粒细A白细胞计数不定,分类?增生极度活跃或明显活跃,粒红病 非淋胞 以原粒细胞为主; 比值明显升高;?粒细胞系过度增 巴细B血红蛋白,红细胞,血小生,以原粒细胞为主; ?红 胞白板明显减少. 细胞系受抑制; ?巨核细胞减 血病 少或缺如. 原始及幼稚?白细胞计数多增高,分A增生极度活跃或明显活跃; 单核细胞 类以原始,幼稚单核细胞B单核细胞系过度增生,以原始和幼 为主; 稚单核细胞为主; ?血红蛋白,红细胞,血C;粒,红两系均受抑制. 小板明显减少 D巨核细胞系受抑制 慢性中.晚期粒A白细胞显著增高为突出?增生极度活跃或明显活跃,粒红 粒细细胞 表现,分类以中性中幼粒细胞比值显著增高; 胞白一下各阶段细胞为主,嗜?粒细胞系极度增生,以中性中幼 血病 碱性和嗜酸性粒细胞同粒,晚幼粒增多为主; 嗜碱性和嗜酸 时增多; 性粒细胞同时增多 B血红蛋白,红细胞,血小?红细胞系受抑制; 慢性板早期正常,晚期减少 ?巨核细胞及血小板早期正常或增白血多,晚期减少 病 慢性B淋巴细胞 ?白细胞计数增高,分类A增生明显活跃或极度活跃; 淋巴以成熟小淋巴细胞为主; B淋巴细胞系高度增生,以成熟小淋 细胞?血红蛋白,红细胞,血小巴细胞为主,占有核的0.50以上; 白血板晚期减少. C粒系及红系细胞明显减少; 病 D巨核细胞减少或缺如. 尿液及肾功能 - 39 -47 26、正常尿量:1000~2000ml/24h; 超过2500ml/24h为多尿; 少于400 ml/24h为少尿;少于100 ml/24h为无尿或尿闭. 27、血尿的概念，尿比重固定: , 血尿:指尿液呈淡红色,洗肉水样或混有血凝块.见于泌尿系统炎症.结核.结石.肿瘤及 出血性疾病等 , 尿比重固定::常在1.010左右,称为等张尿,见于肾实质严重损害. 28、蛋白尿的概念:当尿液用常规定性方法检查蛋白呈阳性或定量检查超过120mg/24h者,称为蛋白尿.三种蛋白尿的区分如下: , 肾小球性蛋白尿,炎症等因素导致肾小球滤过膜受损以致孔径增大,或静电屏障作用减弱, 血浆蛋白特别是白蛋白大量进入肾小囊,超过肾小管重吸收能力所形成的蛋白尿. 肾小 球蛋白尿特征为其白蛋白大量增多;肾功正常;见于原发性肾小球疾病) , 肾小管性蛋白尿:炎症或中毒使肾近曲小管受损而对低分子量蛋白质重吸收的功能减退 所产生的蛋白尿. 常见于肾盂肾炎,间质性肾炎,中毒性肾病,肾移植术等 , 溢出性蛋白尿,可见于多发性骨髓瘤,巨球蛋白血症,大面积心肌梗死,严重骨骼创伤和急 性血管内溶血等 29，尿糖，酮体阳性的意义 , 糖尿:当血糖升高超过肾糖阈8.89mmol/L或血糖正常而肾糖阈值降低时,尿糖定性 检测呈阳性,称为糖尿 , 酮体阳性意义:提示糖尿病酮酸症中毒或妊娠剧烈呕吐.重症不能食等导致脂肪分解 加强的情况. 26、白细胞尿，脓尿的意义:见于泌尿系统感染,如肾盂肾炎,膀胱炎,尿道炎及肾结核等 30. 管型尿的意义:(大量管型尿最能反应肾小球滤过功能的程度) 透明管型:提示肾实质病变; 细胞管型:表示肾脏病变在急性期 .红细胞管型见于肾小球疾病; 白细胞管型提示肾实 质有活动性感染病变,见于肾盂肾炎,间质性肾炎; 肾小管上皮细胞管型,表示肾小管病变, 是肾小管上皮细胞脱落指征,见于急性肾小管坏死,肾病综合征等 颗粒管型:见于慢性肾小球肾炎或急性肾小球肾炎后期 脂肪管型:常见于肾病综合征,慢性肾小球肾炎急性发作,中毒性肾病等 蜡样管型:说明肾小管病变严重,预后较差;见于慢性肾小球肾炎晚期,慢性肾衰竭及肾淀 粉样变性 肾衰竭管型:肾衰竭 31、肾小球滤过功能 , 内生肌肝清除率Ccr 测定,判断肾小球损害的敏感指标,较早反映肾小球滤过功能其 正常值为80~120ml/min,当其下降到70-51时,为早期肾功能不全. , 血清肌肝Cr测定, , 血清尿素氮BUN测定,BUN升高,见于各种肾病晚期,有效肾单位损害达60%~70% , 血清尿酸测定,,血清尿酸增高是诊断痛风的主要依据. 32,浓缩稀释试验的意义:原发性肾小球疾病;肾小管病变 33. 肾小球滤过分数:18%~22%,增加见于高血压病或心功不全; 减少见于急慢性肾小球肾炎 34.泌尿系统常见疾病尿液特点:(诊断泌尿系统疾病首选的检查项目是:尿常规检查) 病名 颜色 比重 蛋白定性 红细胞 白细管型 蛋白尿 胞 性质 - 40 -47 急性肾较深,黄多量,少量 透明管型及肾小球1.020~1.030 +~++ 小球肾色或洗变形,颗粒管型为蛋白尿 炎 肉水样 红细胞主,也可见 为主 红细胞及肾 上皮细胞 慢性肾淡黄 少量,少量 细.粗颗粒混合性1.010~1.020 ++~+++ 小球肾变形红管型,偶见蛋白尿 炎 细胞为脂肪管型, 主 蜡样管型 肾病综淡黄 少量 少量 脂肪管型,肾小球1.020~1.040 +++~++++ 合征 细.粗颗粒蛋白尿 管型 急性肾淡黄或少量或多量 白细胞管型 肾小管1.010~1.020 +~+ 盂肾炎 血色 多量 蛋白尿 慢性肾淡黄 少量 多量 较多,可见肾小管1.010~1.020 +~++ 盂肾炎 白细胞管蛋白尿, 型,粗颗粒晚期为 管型 混合性 蛋白尿 急性膀淡黄或少量或多量 无 偶然性1.015~1.025 + 胱炎 血色 多量 蛋白尿 35、OB试验的意义:OBT,即胃肠隐血试验,正常人为阴性,阳性常见于消化性溃疡的活动期.胃癌.钩虫病以及消化道炎症.出血性疾病. 消化性溃疡OBT呈间断性阳性,消化道癌(如胃癌)症呈持续阳性.故本试验对消化道出血的诊查及消化道肿瘤的普查.初筛和检测有重要意义. 36.血性痰见于肺结核,支气管扩张,肺癌等;大量痰液见于支气管扩张. 粉红色泡沫样痰见于急性左心衰竭而致的肺水肿. 37.铁锈色丝痰见于肺梗死; ?38、漏出液与渗出液的鉴别要点 鉴别要点 漏出液 渗出液 原因 非炎症所致 炎症，肿瘤，化学或物理刺激 外观 淡黄，浆液性 可为血性，脓性，乳糜性等 透明度 透明或微混 多混浊 比重 低于1.018 高于1.018 凝固 不自凝 能自凝 粘蛋白定性 阴性 阳性 蛋白定量 少于25G/L 大于25G/L 蛋白数量葡萄糖定量 与血糖相近 常低于血糖水平 细胞计数 常<100x106/L 500x106/L 细胞分类 以淋巴，间皮细胞为主 不同病因,分别以中性或淋巴为主 细菌检查 , + 细胞学检查 , + (腹水为漏出液见于:肝硬化腹水.) (胃液呈咖啡残渣样外观见于胃溃疡) ?39、几种常见脑膜炎的脑脊液的特点， 鉴别 压力外观 细胞数及分类 蛋白蛋白葡萄糖氯化物细菌 质定质定mmH2O mmol/L mmol/L - 41 -47 性 量 g/L 正常 侧卧位无色透0~8个,多位淋阴性 无 1.15~2.5~4.5 119~129 明 巴细胞 70~180 0.45 化脓显著增高 混浊,脓显著增加,数千,++以显著明显减稍低 可发现性脑性,可有中性粒细胞为上 增加 少或消致病菌 膜炎 脓块 主 失 结核增高 混浊,毛增加,数十或数阳性增加 减少 明显减抗酸染性脑玻璃样,百,早期以中性少 色可找++ 膜炎 静置后粒细胞为主,其到结核 有纤细后以淋巴细胞杆菌(阳 网膜形为主 性) 成 病毒稍增高 清晰或增加, 数十或阳性轻度正常 正常 无 性脑微浊 数百,早期以中增加 + 炎或性粒细胞增多, 脑膜后期以淋巴细 炎 胞为主 脑脓增高 无色或稍增加,以淋巴阳性轻度正常 正常 有或无 肿黄色微细胞为主 增加 + (未浊 破 裂) 脑肿增高 无色或正常,或稍增加,轻度正常 正常 无 +~+ 瘤 黄色 以淋巴细胞为增加 主 蛛网稍增高 血性为增加,以红细胞轻度正常 正常 无 +~++ 膜下主 为主 增加 腔出 血 肝脏检查 40、肝功能检查包括哪些项目， , 蛋白质代谢检查,如血清总蛋白和白蛋白A/球蛋白G比值测定; , 胆红素代谢检查,如结合胆红素和总胆红素,尿胆原; , 肝脏病常用的血清酶及同工酶检查,如丙氨酸氨基转移酶AST和天门冬氨酸氨基转移酶 ALT;(反映胰腺疾病的酶是:淀粉酶) , 肝纤维化常用标志物测定; , 病毒性肝炎标志物检测,如乙肝五项 41. 低蛋白血症:血清总蛋白低于60g/L或白蛋白减少到25g/L以下,称为低蛋白血症. 低蛋白血症易出现腹水,A/G比值倒置(A/G<1)见于肝功能严重损害,如重度慢性肝炎,肝硬化. 42. 血氨升高是诊断肝性脑病,即肝昏迷的依据. ?43 健康人及3种黄疸实验室检查鉴别表 鉴别 血清胆红素定量umol/L 尿液 粪便 总胆红素 非结合胆结合胆红尿胆原 尿胆红素 颜色 粪胆原 - 42 -47 红素 素 健康人 黄褐色 正常 3.4~17.1 1.7~10.2 0~6.8 1:20(-) - 溶血性黄轻度,或强+ 加深 增加 ,, ,, - 疸 正常 阻塞性黄轻度,或变浅或灰,或消失 ,, ,, - + 疸 正常 白色 肝细胞性+或- 变浅或正,或正常 ,, , , + 黄疸 常 (尿胆原增多见于重症肝炎) 44. 急性病毒性肝炎和慢性肝病时肝功能有何变化, , 急性病毒性肝炎时,ALT与AST均显著升高. , 慢性肝病,如肝炎,肝硬化,肝癌等慢性肝病常出现白蛋白减少,球蛋白增加,A/G比值减低, 并可随病情加重而愈见明显.慢性病毒性肝炎,转氨酶轻度上升或正常. , 谷-丙转氨酶对病毒性肝炎的诊断最具意义. 45. “胆-酶分离”现象:指急性重症肝炎时,肝坏死严重,线粒体大量破坏,AST明显升高,但在病情恶化时,黄疸进行性加深,酶活性反而降低,即出现“胆-酶分离”现象. 46、AFP、ALP、γ-GT的临床意义 , AFP阴性的肝癌其阳性率达86.4%; , ALP,可见于生理性增加;胆道阻塞或阻塞性黄疸时,ALP明显升高; , ,-GT持续升高,提示病变活动或恶化,急性肝炎 ,-GT呈中等度升高;急慢性酒精性肝炎, 药物性肝炎, ,-GT可呈明显或中等以上升高. 47. 乳酸脱氢酶LDH升高意义. , 肝脏疾病,如肝硬化, 阻塞性黄疸,急性肝炎和中度慢性肝炎,肝癌尤其是转移性肝癌 时,LDH显著增高 , 急性心肌梗死, , 其他疾病,如溶血性疾病,恶性肿瘤,白血病等 48.HBV标志物检测与分析 抗-HBs 抗-HBe 抗-HBc 临床意义 HBsAg HBeAg HBV-DNA 急性或慢性乙肝,传染性强+ - + - + + (俗称”大三阳”) 急慢性乙肝,或慢性HbsAg携+ - - - + + 带者 急性乙肝恢复期,或慢性乙+ - - + + + 肝,传染性低 急性乙肝感染恢复期,或既往- + - - + - 感染乙肝,有免疫性 乙肝恢复期,传染性低 - - - + + + 急性乙肝感染诊断空白期,或- - - - + + 乙肝平静携带期 既往感染或接种过疫苗 - + - - - - 急性乙肝恢复中,正在产生免- + - + + + 疫性 排除乙型肝炎 - - - - - - (常出现在乙肝的恢复期,表明患者感染过HBV,病毒多被清除的指标为抗-HBs) - 43 -47 49.HCV-RNA的阳性提示HCV复制活跃,传染性强,治愈后很快消失. 50.糖尿病诊断依据: , 1,空腹血糖>=7.0mmol/L , 2,服糖后两小时血糖>=11.1 mmol/L , 3,糖尿病症状加上随意静脉高血糖浓度>=11.1 mmol/L 51.血清钾增减意义 A.血清钾增加,见于 , 肾脏排钾减少,如急慢性肾功不全及肾上腺皮质功能减退 , 摄入或注射过量钾盐 , 严重溶血或组织创伤 , 组织缺氧或代谢性酸中毒 B.血清钾降低,见于: , 钾盐摄入不足,如长期低钾饮食,禁食或厌食 , 钾丢失过多,如严重呕吐,腹泻,或应用排钾利尿剂 , 钾在体内分布异常 52.血清钠增减意义 ?血清钠增高:见于:肾上腺皮质功能亢进症等 ?血清钠降低:见于:胃肠道失钠;尿钠排除增多;皮肤失钠;抗利尿激素过多 53.血清氯化物增高见于高血氯性代谢性酸中毒,呼吸性碱中毒等. 54.淀粉酶AMS升高见于:急性胰腺炎. 55.血清肌酸激酶CK在急性心肌梗死AMI后12~36小时达高峰. 56.诊断心肌缺血和坏死的标志物是:心肌蛋白和酶;肌钙蛋白I,即Tn-I诊断AMI特异性升高,是AMI的真正标志物.临界值:>1.5ug/L 57.滴虫及化脓性阴道炎,白带多呈黄色或黄绿色,有臭味;念珠菌性阴道炎时,白带呈豆腐渣或凝乳状小碎块. 58,血沉及抗o试验有助于风湿病活动期的诊断. 59,葡萄糖耐量试验反应垂体内分泌功能. 60.有关DIC筛选试验是: , 血小板计数; , 血浆纤维蛋白原含量; , 血浆凝血酶原及时间; , 3p试验阳性或血浆FDP含量 : 1，以发热为诉的问诊要点包括哪些,2，简述二尖瓣狭窄的体征3，颅神经分布及其核位置4，漏出液，渗出液的鉴别5，心源性，肾源性水肿的鉴别。6，肺气肿，气胸，胸腔积液的体征7，简述腹部触诊的方法和注意事项，8，器质性，功能性心脏杂音如何鉴别9，以胸痛为主诉的问诊要点10，肝脏触诊应注意哪些内容,11，简述二尖瓣关闭不全的体征12，简述引起发热的病因13，呼气性/吸气性呼吸困难的特点. 第五单元心电图诊断 肢体导联包括标准导联I,?,?及加压单极肢体导联aVR,aVL,aVF. 标准导联为双极肢体导联,反映其中两个肢体之间电位差变化. 加压单极肢体导联属单极导联,基本上代表检测部位电位变化. 胸导联属单极导联,包括Vl—V6导联.检测之正电极应安放于胸壁固定的部位,另将肢体导联三个电极各串一5k12电阻,然后将三者连接起来,构成“无干电极”或称中心电端.如此连接 - 44 -47 可使该处电位接近零电位且较稳定,故设为导联的负极. 胸导联检测电极具体安放的位置为V1位于胸骨右缘第4肋间;V2位于胸骨左缘第4肋间;V3位于V2与v4两点连线的中点;V4位于左锁骨中线与第5肋间相交处;v5位于左腋前线v4水平处;V6位于左腋中线v4水平处. 平均心电轴临床意义正常心电轴的范围为—30º,+90º之间; 电轴从十90º顺钟向转动至+180º范围为心电轴右偏; 逆钟向转动至—90º范围为心电轴左偏; 从—30º —90º,—180º之间为电轴极度右偏或称为“不确定电轴”心电轴的偏移,一般受心脏在胸腔内的解剖位置,两侧心室的质量比例,心室内传导系统的功能,激动在室内传导状态以及年龄,体型等因素影响.左心室肥大,左前分支阻滞等可使心电轴左偏;而右心室肥大,左后分支阻滞等可使心电轴右偏. 常规导联 aVR导联反映右心室的电位变化，余肢导反映左心室 V1、V2反映右心室的电位变化 V3、V4反映室间隔及其附近的左、右心室的电位变化 V5、V6反映左心室的电位变化 正常心电轴:0,+90之间 心电轴轻中度右偏:婴儿，垂位心，肺气肿，轻度右室肥大 心电轴显蓍右偏:右室肥大，左束支后分支传导阻滞 电轴轻中度左偏:妊娠，肥胖，腹水，横位心，轻度左室肥大 电轴显著左偏:左室肥大，左束支前分支传导阻滞 一、心电图诊断心电图各部分的正常范围及其变化的主要意义 1.P 波 ?若P波在aVR 导联直立，?、?、aVF 导联倒置，称为逆行P 波，表示激动起源于 房室交界区。 正常:P波时间?0.11S。 ?异常:P波时间>0.11s，且切迹双峰间距?0.04s，表示左心房肥大或心房内传导阻滞。 电压: ?正常:肢体导联P波电压<0.25mV，胸导联<0.20mV。 ?异常:P波电压在肢导联?0.25mV，胸导联?0.20mV，提示右心房肥大。 2.P-R间期----激动从心房传到心室的时间 ?从P波开始到R波(实际是Q波)开始=P波，PR段 ?正常0.12,0.20s 3.QRS波群 ?V1、V2 导联多呈rS型，R,S<1，Rv1<1.0mV，超过——右心室肥大。 ?V5、V6 导联以R波为主，R,S>1，Rv5<2.5 mV，超过——左心室肥大。 ?RavR<0.5mV，超过——右心室肥大 ?RavL<1.2mV，RavF<2.0mV，超过——左心室肥大 4.Q 波 ?Q波的振幅不得超过同导联R波的1,4，时间不得超过0.04s，。 ?异常Q波，见于心肌梗死。 5.S-T段 ?正常S-T段为一等电位线。S-T段下移不超过0.05mV。 ?S-T段上抬在V1,V3 导联不超过0.3mV，其他导联均不超过0.1 mV。 S-T段异常的情况: ?S-T 段下移超过正常范围:心肌损害的征象，也可见于低血钾、洋地黄作用、心室肥 厚及室内传导阻滞等。 ?S-T段上抬超过正常范围且弓背向上:急性心肌梗死; - 45 -47 ?S-T段上抬超过正常范围且弓背向下:急性心包炎。 ?S-T段上抬亦可见于:变异型心绞痛、室壁膨胀瘤。 6.T波 (1)正常情况下，T波的方向与QRS波群的主波方向一致。振幅,R/10(同导) ?T波的异常情况 ?低平、双向或倒置——心肌缺血、心肌损害、低血钾或洋地黄作用、心室肥厚及束支 传导阻滞等。 ?显著增高——急性心肌梗死早期;高血钾。 7.Q-T间期 ?从Q波开始到T波结束，代表心室________________除极与复极所需要的总时间。正常: 0.32-0.44s. ?心率越快，Q-T间期越短，反之则越长。 ?Q-T 间期延长:心肌缺血、心肌损害、心室肥大、心室内传导阻滞、低血钙、低血钾 及胺碘酮、奎尼丁等药物影响。 8.U波明显U波升高见于血钾过低。 二、临床应用 1.心房肥大;2.心室肥大;3.心肌梗死;4.心肌缺血5.心律失常 第一、心房肥大 ?记忆关键:心电图上反映心房的是P波，时间反应左心房，振幅反映右心房。 (一)右心房肥大----高尖P. ?P波高尖，电压>0.25mV，?、?、aVF突出。 (二)左心房肥大----增宽P. ?P波增宽，时间>0.11S，双峰间距?0.04s，?、?、aVL明显。 (三)双房肥大 P波:异常高大、明显增宽呈的双峰型。 第二、心室肥大 记忆关键:心室在心电图上主要表现为R波，V1 在右，V5 在左。 (一)左心室肥大 1.左室电压增高的表现: ?Rv5>2.5mV ?Rv5+Sv1>3.5mV(女性),4.0mV(男性); 2.以R波为主的导联，S-T段下移>0.05mV，T波低平、双向或倒置。 (二)右心室肥大 1.QRS波群电压改变: ?Rv1>1.0mV ?Rv1+Sv5>1.2mV ?RavR>0.5mV 2.右胸导联S-T段下移>0.05mV，T波低平、双向或倒置。 第三、心肌梗死与心肌缺血 (一)心肌梗死基本图形(重要) 记忆关键:心肌供血主要靠冠状动脉，冠脉充盈在舒张期，而心电图上反映舒张期改变 的是ST段和T波。 1.缺血型T波改变 ?“冠状T波”，两支对称的尖深倒置T波。 2.损伤型S-T段移位 - 46 -47 ?呈弓背向上的S-T段抬高，明显时可形成单向曲线。 3.坏死型Q 波改变 ?梗死区的导联上Q 波异常加深、增宽(宽度>0.04s，深度?R/4) (二)心肌缺血 1.心绞痛 (1)典型心绞痛 ?S-T段水平型或下垂型压低?O.1mV，T波倒置、低平或双向。 (2)变异型心绞痛 ?S-T段抬高，常伴T波高耸。 (只在发作时出现，与心梗鉴别) 2.慢性冠状动脉供血不足 (1)S-T段压低。 (2)T波低平、双向或倒置。 第四、心律失常 (一)过早搏动 1.室性过早搏动----室性与QRS有关 ?提早出现的QRS-T波群，其前无提早出现的异位P′波。 ?QRS波群形态宽大畸形，QRS?0.12s。 2.房性过早搏动----与P波和PR间期有关，与QRS绝对无关 ?提早出现的房性P′波，形态与窦性P波不同 ?P′-R间期?0.12s ?正常形态的QRS波群 3.交界性过早搏动----与QRS基本无关, 逆行P′波. ?提早出现的QRS波群，形态基本正常。 ?提早出现的QRS波群之前或之后可有逆行P′波，也可见不到逆行P′波。若逆行P′波 在QRS波群之前，P′-R间期<0.12s;若逆行P′波在QRS波群之后，R—P′间期<0.20s。 ?常有完全性代偿间歇。 4.阵发性室上性心动过速----只是心率增快,与QRS无关. ?频率150,250次,分钟，节律绝对规则。 ?QRS波群形态基本正常。 5.室性心动过速----一定与QRS有关 ?连续3个或3个以上室性早搏。 ?频率150,200次,分钟。 ?QRS波群畸形、增宽，时间?0.12s，T波方向与QRS主波方向相反。 (二)心房颤动-----一定与P波有关,心律绝对不齐. 1.P波消失，代之以一系列大小不等、间距不均、形态各异的心房颤动波(f波)，其频 率为350,600次,分钟。 2.R-R间距绝对不匀齐。 3.QRS波群形态一般正常。 (三)心室扑动----一定与QRS波有关 QRS-T波群消失。代之以连续、快速而相对规则的大振幅的心室扑动波(正弦波)。频 率为180,250 次,分钟。 (四)心室颤动。 QRS-T波群完全消失.代之以形状不一、大小不等、极不规则的心室颤动波。频率为250, - 47 -47 500 次,分钟。 (五)房室传导阻滞----一定与PR间期有关. PR间期正常值是0.12,0.20s。 1.I度房室传导阻滞----PR固定的延长,但没有影响QRS(没有脱漏). (1)窦性P波之后均伴随有QRS波群。 (2)P-R间期固定的延长:?0.21 s。 2.?度房室传导阻滞----部分P波后，QRS波脱漏。 (1)?度I型又称莫氏I型----进行性延长. P-R间期呈进行性延长(而R-R间距则进行性缩短)，直至出现一次心室漏搏，其后 室传导的文氏现象。 (2)?度?型又称莫氏?型----恒定. ?PR 间期恒定(正常或延长)。QRS波群成比例地脱漏。 (3)?度房室传导阻滞----各自为政. 1)P波与QRS波群无固定关系，P-P与R-R间距各有其固定的规律性。 2)心房率>心室率。 3)QRS波群形态正常或宽大畸形。