肠内营养液的配置和肠内营养的临床监测

肠内营养液的配置和肠内营养的临床监测 北京协和医院临床营养科 于 康 一、肠内营养用制剂的性质 1、渗透压及酸碱度(pH值): 渗透压系单位体积内分子与离子体积及数量的函数，可用质量渗透克分子 ( 1 千克 HO 所能产2生渗透效应的溶液浓度 ) 或体积渗透分子 ( 1 升 溶液所能产生渗透效应的溶液浓度 ) 示。常用前者作肠内营养用制剂的渗透压的单位 (mOsm/kg HO) ，并将制剂分为等渗 ( < 350 mOsm/kg HO ) ，22中等高渗 ( 350-550 mOsm/kg HO ) 及显著高渗 ( > 550 mOsm/kg HO ) 等 3 类。 22 制剂的渗透压关系病人对该制剂的耐受性，其高低决定于制剂成份的分子与离子浓度的高低，特别是溶液电解质的浓度的高低。肠内营养用制剂的渗透压主要决定于电解质与游离氨基酸的含量。降低渗透压的方法包括稀释、加入低聚糖、加入脂肪乳或采用整蛋白为氮源的制剂。 肠内营养用制剂复水后大多呈微酸性至中性， pH 范围为 4-7 。若低于 3.5 ，可延缓胃排空及降低胃蠕动。 2、溶解度 肠内营养用制剂的溶解度决定于其组成成份。对要素制剂而言，含氨基酸混合物或水解蛋白、单糖、双糖或低聚糖、低脂肪的粉剂要素制剂，复水后可形成溶液;含多聚体糊精或可溶性淀粉、溶解度小的钙盐、高脂肪的粉剂要素制剂，复水后形成稳定的混悬液。 3、膳食纤维 匀浆制剂及部分非要素制剂含有膳食纤维。要素制剂为无渣制剂。长期 (>3 周) 使用要素制剂，应考虑补充膳食纤维。 4、可口性与色泽性状 可口性决定于制剂的氮源与矿物质等成份。以氨基酸或蛋白水解物为氮源者，其可口性较以整蛋白为氮源者为差，加入香料或冰块或制成冻胶，可减少或避免异味。含单 / 双糖过多，可造成甜度过高而不宜长期服用。 以结晶氨基酸混合物为氮源的要素制剂呈金黄色，以蛋白质部分水解物及糊精配制者呈棕色。 二、肠内营养用制剂的制备 1、要素制剂的配制方法 根据需要的浓度 ( 或热量密度 ) 称量出一定量要素制剂，先用少量温开水 ( 50 ? C 左右 ) 调成糊状，再用 60 -70 ?C 温水稀释至一定容积，并充分搅拌成均匀溶液 (最大浓度 25 , , 热量密度一般为 1.0kcal/ml) ，放置 10 分钟后即可使用。每日配制 1 日用量，在 0 -4 ?C 冰箱冷藏， 24 小时后废弃。 使用中应本着“循序渐进”的原则。多数病人开始时应稀释 1 倍，以避免引起不耐受，浓度由 10 ,逐步提高至 25 ,，灌注速率与总容量亦应逐步提高。 2、匀浆奶的配制方法 根据配方选择特定食物按一定数量称量备用，牛奶、豆浆于蔗糖等煮沸消毒，并与全部食物混合，装入电动搅拌机 ( 或电动胶体磨 ) 内磨碎搅成匀浆。每日配制 1 日用量，在 0 -4 ? C 冰箱冷藏， 24 小时后废弃。使用中亦应本着“循序渐进”的原则。 肠内营养制剂在配制过程中，应特别注意防止污染。商品制剂虽然无菌，但可因各种途径被污染 (表 1) 。接受管饲的患者，大多存在不同程度的营养不良，免疫功能不足或低下，缺乏胃酸的抑菌作用，加之可能出现肠道菌群失调等。 1 、内源性 (1) 制剂成份 (2) 配膳间环境 (3) 制剂混合用具 (4) 容器 (5) 病房环境 (6) 空气、粉尘 (7) 输注袋及管道 (8) 肠内营养用插管 (9) 储存不当 2 、外源性 病人本身 三、肠内营养的投给方法 肠内营养进入胃肠道的方法有二:口服和管饲。 1、口服 口服的肠内营养不一定需要等渗的。冷饮，热饮，加调味剂或以其他饮料配制都可随病人的喜爱。口服的量能满足营养素的需要及纠正过去的缺乏。凡经口不足的热量与氮，应由周围静脉补充，直至依赖肠内营养能满足需要时为止。有的病人不能耐受要素肠内营养的味道与气味，用麦管啜饮或冷饮，均有助于降低其不适。向病人说明要素肠内营养的性质，组成与效用，亦有助于消除其疑虑而易于接受。口服每次 1 份 ( 200 , 300ml ) ， 1 日 6 , 10 次。 2、管饲 管饲可分为:一次投给;间歇重力滴注和连续滴注。 采用何种方法投给决定于肠内营养的性质，喂养管的类型与大小，管端的位置及营养素的需要量，如采用质地柔软与管径小的喂养管，则不适用于粘度大或混有研碎药品的肠内营养。不过，肠内喂养应以连续滴注为宜。 (1) 一次投给 将配制的或即用的肠内营养置于注射器中，于 5 , 10 分钟内缓缓注入鼻胃喂养管内，每次 250 , 300ml ，每日 4 , 6 次。有的病人初期不易耐受，常发生恶心，呕吐，腹胀，腹痛与腹泻，但长期应用后，亦可逐渐适应。 (2) 间歇重力滴注 将肠内营养置于塑料袋或其他容器中，经输注管与汁滴室与喂养管相连，缓缓进入胃内。每次 250 , 300ml ，每日 4 , 6 次，速率为 30ml/min 。如感不适，可减低速率。多数病人可耐受这种喂养。间歇滴注法简便，病人有较多的下床活动时间及类似于正常肠内营养的餐次。缺点是可能发生胃排空延缓。 (3) 连续经泵滴注 肠内营养置于商品肠内喂养用的容器中，其输注管有一段为硅胶管以便嵌入输注泵内。连续滴注可持续 16 , 24 小时，适用于危重，十二指肠或空肠近端喂养的病人。喂养的速率必须使病人在初期有足够的时间以适应肠内营养，一般需要 3 , 4 日的起动期。在开始肠内营养以前，如接受 PN 2 周以上，此种起动期更应延长。在起动期内不足的营养素，应由静脉补足。 无论采用间歇或连续滴注作胃内喂养时，病人应采取半卧位以免发生吸入气管的危险，尤以老年，体弱，痴呆或昏迷的病人为然。胃内滴注的肠内营养浓度，体积与速率必须从低值逐渐调节至能为病人所耐受及可满足需要时为止。可逐渐增加速率或浓度，不可两者同时增加。 四、肠内营养的临床监测 肠内营养的病人必须在代谢与营养两方面定期作周密的监测，以便及时发现或避免并发症的发生，观察是否可达到营养支持的目的。为防止重要监测项目的遗漏，特建立一种核对清单 ( 表 2 ) 以利于肠内喂养的开始与维持。 喂养管的位置: ______________ 以下事项须待检查: 1. 在喂养以前，必须确证管端的位置。胃内喂养可藉吸引胃物而证实。如胃内无内容物或管端应在十二指肠或空肠，则藉 X 线片证实。 2. 胃内喂养时，床头抬高 30或 45度。 3. 肠内营养名称 ______________。 体积 ______ml，浓度 _______%，速率 ______ml/h 预计 _______ 小时输毕。 4. 每次输注的肠内营养悬挂时间不得超过 8 小时。 5. 胃内喂养开始时，每隔 3 , 4 小时检查胃残留的体积，其量不应大于前 1 小时输注量的 2 倍。当肠内营养浓度与体积达到可满足需要及能耐受时，每日检查胃残留 1 次，其量不应大于 150ml 。如残留物过多，宜停止输注数小时或降低速率。凡胃排空延缓者，不宜胃内喂养。 6. 每周称体重。 7. 记录每日进出量，肠内营养的体积与其他摄入的水分分开记录。 8. 每日更换输注管及肠内营养容器。 9. 每次间歇输注后或投给研碎药物后，以 20ml 水冲洗喂养管。 10. 因其他原因停输后，亦以 20ml 水冲管。 11. 开始喂养的前 5 日，每日由营养师记录热量及蛋白质 ( 氮 ) 的摄入量。在肠内营养输入恒定后，每周记录 1 次。 12. 喂养开始前及开始的第 1 周，每日检查全血细胞计数及血液化学分析，以后每周 2 次。 13. 每日上午 8 时收集 24 小时尿，作尿素氮分析