全麻术中唤醒应用于大脑皮质功能区手术一例

全麻术中唤醒应用于大脑皮质功能区手术一例 复旦大学附属华山医院麻醉科(上海, 200040) 王卓群 梁伟民 病历摘要 1、临床资料 患者，女性，34岁，体重50kg，美国麻醉医师协会(ASA)病情分级?级。因“突发意识丧失伴抽搐一次”入院。临床现为癫痫大发作，近事遗忘，运动性失语。头颅CT、MRI提示左额叶占位病变(图1)。初步诊断为左额叶功能区占位性病变，脑胶质瘤。拟在全麻下行开颅肿瘤切除术。术前血常规、肝肾功能、电解质、心电图及胸片检查均正常。 2、唤醒麻醉方法 (1)术前准备:患者于术前常规行全身系统检查,在术前访视患者时，除了解其病情及诊治经过外,特别向患者讲述全麻术中唤醒的操作过程和注意事项,并取得患者的同意和配合;术前10,禁食、禁饮;无术前用药。 (2)患者入室后常规监测心电图、无创血压和脉搏氧饱和度。开放上肢静脉通路，在诱导前补充乳酸林格氏液500ml。静脉注射咪达唑仑1mg、芬太尼50μg。在局麻下行桡动脉穿刺置管，持续监测有创血压。将蘸有2%利多卡因和麻黄碱混合液的棉签置于患者鼻孔中行鼻 黏膜表面麻醉。 (3)麻醉诱导:采用异丙酚TCI技术。启动Diprifusor-TCI系统(美国，Alaris公司，P6003型)，以血浆靶浓度为4,6μg/ml输注异丙酚(意大利，AstraZeneca公司，批号:DW487)。待患者意识消失后, 置入鼻咽通气道(美国，Smiths公司，ID7.0mm)，通气道前外涂石蜡油润滑。面罩持续吸氧，氧流量5L/min，保留自主呼吸。持续监测呼气末二氧化碳波形，维持PetCO在30,40mmHg。 2 (4)麻醉维持:仍采用异丙酚TCI，血浆靶浓度为3,5μg/ml，不使用其它全身麻醉药和肌松药。根据监测需要可追加芬太尼1μg/kg。 (5)上头架时用0.5%罗哌卡因(内含1:200，000肾上腺素)3,5ml局部浸润头钉处，注意动作轻柔;切头皮前在切口处用0.375%罗哌卡因(内含1:200，000肾上腺素)20,30ml行皮内、肌层和骨膜局部浸润麻醉，10min后开始切皮。 (6)手术开始后，于锯开颅骨暴露硬脑膜前快速静滴20%甘露醇250ml加地塞米松10mg;同时静脉给予丙戊酸钠800mg。 (7)术中唤醒:剪硬脑膜时异丙酚靶浓度降至2μg/ml，硬脑膜完全切开后放置皮层脑电图监测电极，遵术者要求停止异丙酚的输注，唤醒患者。患者被唤醒后可遵嘱进行肢体运动和简单语言交流。 (8)待患者清醒后进行皮层体感诱发电位(SEP)、运动区或语言区皮层刺激术(CS)定位病灶周围的脑皮质功能区，确定病灶与功能区的关系及手术范围。 (9)在患者清醒状态下进行显微手术病灶切除术。 (10)再次监测SEP并行CS以确定大脑功能区是否受损，疗效确切后， 恢复异丙酚TCI(血浆靶浓度为3,5μg/ml)使患者重新进入麻醉状态，直至手术结束。 图1头颅MRI提示左额叶功能区占位性病变 3、转归 本例患者麻醉及手术过程顺利，呼吸及循环监测指标平稳，无麻醉并发症发生。 术中患者自主呼吸，SpO在98%以上。没有出现呼吸暂停、呼吸2 抑制及高碳酸血症。术中唤醒期间，患者能配合术者进行语言交流和肢体运动。唤醒过程中曾发生轻度脑张力增高，主要与醒前患者憋气或轻度躁动有关，清醒后可自行缓解。清醒状态下出现轻度血压升高和心跳加快。唤醒后未出现癫痫发作。 手术病灶次全切除。术后患者迅速清醒，神志清楚。术后没有出现功能障碍加重, 且术后功能较术前明显好转，语言逐渐恢复正常。术后随访患者对术中唤醒过程无痛苦回忆。术后病理提示少突细胞瘤(WHO?级)。 讨论 大脑功能区病变的手术治疗是神经外科领域的一个难题。这类病灶手术治疗的主要矛盾是病灶切除程度与患者神经功能取舍之间的矛盾。最大限度地切除病灶，同时尽可能地保护正常脑功能，关系到患者术后的生存质量，已日益受到临床重视。通过全麻术中唤醒，使患者在清醒的状态下，运用神经电生理技术进行术中神经功能定位，并在其配合下切除肿瘤等病灶，以便术中实时监测可能发生的脑功能 [1-2]区损伤，最大限度地保护脑功能，是当前脑功能区手术的新策略。这些对于与其配合的麻醉医师是一个新的挑战，要求在病灶定位及切除过程中使患者处于完全清醒状态，避免麻醉药和肌松药对神经电生 [3]理监测的干扰，并对指令(嘱其言语或肢动)反应自如。我们运用合理的唤醒麻醉技术，对上述病例成功配合完成左额叶功能区肿瘤切除术，获得理想效果和初步经验，现如下。 1、 唤醒麻醉技术 术中唤醒麻醉较早应用于脊柱侧弯矫形术中，应用于脑功能区病灶切除术是从20世纪90年代开始出现于欧美发达国家，目前该技术日趋完善。其最大优点是在手术期间能够评价患者神经功能状态，一方面提供了合适的镇静、镇痛深度，稳定的血流动力学，安全有效的气道;另一方面使患者能在清醒状态下配合完成感觉、运动及神经认知功能的测试，为手术成功提供了可靠保障。 真正唤醒麻醉技术的代表就是所谓的“AAA”技术 [4](asleep-awake-asleep technique)。这种麻醉方法既需要患者 在开、关颅过程中镇静、镇痛程度能够耐受手术，又需要在麻醉与清醒过程中平稳过渡，还需要患者在神经测试和病灶切除过程中保持清醒、配合神经功能定位，更需要减轻或消除术中恶性刺激而无痛苦记忆。这就需要麻醉医师根据手术的不同阶段合理选择麻醉药及调节麻醉药的剂量，选择最适合患者的气道管理和术中监测方式，尽量减少与麻醉相关的并发症。 较早有人应用局麻使患者在清醒状态下行开颅手术，但对患者造成恐惧、镇痛不全及一些并发症使这一方法未能被临床普遍接受。单纯静脉全麻虽能解决术中镇静问题，但不利于术中呼吸管理和手术安全。气管插管全麻不易耐受且拔出气管导管后再插入很困难。因此，我们运用异丙酚靶控输注复合局麻、间断给予小剂量芬太尼，置入鼻咽通气道的方法较好地解决了上述问题，使手术顺利进行。 2、药物选择 脑功能区手术术中唤醒的麻醉用药要求停药后清醒快，醒后安静、不躁动，对神经电生理检查结果影响小。异丙酚作为一种新型、短效的静脉麻醉药，具有较其他全麻药优越的神经生理效应和药理学特性，成为唤醒麻醉较理想的药物之一，并被广泛应用于术中唤醒手[5]术。靶控输注系统作为一种智能化的药物输注设备，与传统手控输注相比，使用方便，易于操作，可根据临床需要提供稳定有效的麻醉深度，还可预测患者的清醒时间，是异丙酚较理想的给药模式。 异丙酚靶控输注技术，使术中唤醒麻醉有了进一步发展。与早期技术比较，新型麻醉方法对于术中深麻醉和要求患者按指令活动的轻 度镇静的意识水平很容易控制，提高了术中唤醒的可控性。停药后意识恢复快而完全，不会出现烦躁、恶心呕吐等不良反应，使镇静更完善，消除患者恐惧，缩短了唤醒时间，延长了清醒时间，并使呼吸和循环的管理更容易和稳定。 因此，我们运用异丙酚靶控输注技术，在开颅和关颅时根据监测需要给予一定剂量的芬太尼以增加麻醉深度，避免镇痛不全。从结果看，上述病例表现出良好的合作能力，清醒状态下虽出现轻度血压升高和心跳加快，但能满足术中唤醒进行功能定位的需要，未出现呼吸循环功能大的波动，对术中唤醒过程无痛苦回忆，成功进行了左额叶功能区肿瘤切除术的唤醒麻醉。 3、气道管理 术中唤醒麻醉的气道管理直接关乎患者的生命安全，是麻醉技术的关键部分。一直以来，麻醉医师都在寻找一种更为安全可靠、损伤小又易于为患者接受的通气方式。最早采用让患者保留自主呼吸、鼻导管给氧，由于所用药物对呼吸均有不同程度的抑制，患者常常表现为通气不足、高碳酸血症和血氧饱和度下降。后来采用气管内插管全麻，麻醉效果好，不存在呼吸抑制的问题，但气管内插管可能造成呼吸道创伤。在唤醒过程中，患者常难以耐受气管导管，易导致烦躁不安、呛咳，使颅内压增加、脑张力升高。特别是在需口头交流的语言功能区手术中，需拔除气管导管，然而重新插入时非常困难，因为麻醉的操作区与手术区重叠，有时再插管很难成功。此外，采用这种方 [6]式术后气道的并发症也比较多。 喉罩发明后，广泛取代气管插管应用于术中唤醒麻醉，特别是第三代喉罩具有呼吸和消化双重管道系统，长时间通气对气道损害小，并且其前端直接顶住食管上口，大大减少了呕吐和反流的发生率，避免了气道梗阻和误吸，有利于辅助呼吸与胃液引流。喉罩的应用能保证呼吸道通畅，提高了气道管理速度和麻醉期血流动力学稳定性，减少了因呼吸抑制导致的高碳酸血症的发生率，避免了颅内压升高。喉罩所致的咽喉反射也不如气管插管那样强烈，即使是术中清醒状态患 [7]者仍可以很好的耐受。但在术中唤醒行语言区神经功能测试时，仍需拔出喉罩，待测试完后再重新置入，也比较麻烦。 术中唤醒患者的大量临床资料证明了鼻咽通气道是安全的气道 [8]管理方式，所有患者均通过鼻咽通气道自主呼吸。鼻咽通气道较喉罩和气管导管更容易置入，操作简便、安全，患者能够很好的耐受，不会对机体造成不利影响。特别是术中唤醒后能与患者进行语言交流，无须拔除后再重新置入。因此，我们运用鼻咽通气道作为气道管理方式，让上述病例保留自主呼吸，术中没有出现呼吸暂停、呼吸抑制及高碳酸血症，SpO维持在98%以上。术中唤醒期间，该患者能配2 合术者进行语言交流和肢体运动。 4、复合用药 上述病例局部麻醉药运用罗哌卡因，因为其具有毒性低、止痛确切、作用时间长等特征。上头架时局部浸润头钉处;切头皮前在切口处行皮内、肌层和骨膜局部浸润麻醉，有效阻滞了疼痛反射。Gottschalk等的研究表明，阿片类药与局部麻醉药之间存在协同作 用，可能是镇痛药通过与脊髓背角罗氏胶质区中的阿片受体结合产生拟下行疼痛调节的作用，而局部麻醉药则直接阻断了传入神经的疼痛 [9]信息，故可以取得更确切的镇痛效果。 需要注意在唤醒过程中患者可能因清醒后恐惧、疼痛及长时间固定体位造成压迫不适及停用麻醉药后血压升高等导致脑张力增高。因此对于颅内压增高的患者在开颅时应充分使用脱水剂和皮质激素，使颅内压在硬脑膜打开之前尽可能降低，以保证唤醒后在颅内压平稳的情况下再进行功能区定位和病灶切除术。因此，对于上述病例我们在硬脑膜暴露前快速静滴20%甘露醇250ml加地塞米松10mg来降低颅内压。在唤醒过程中该患者曾发生轻度脑张力增高，清醒后自行缓解，考虑主要与醒前患者憋气或轻度躁动有关。 另外，对于术前有癫痫发作的患者在清醒状态下进行电刺激定位，易诱发癫痫发作，应较为谨慎。因此，对上述病例我们在术中唤醒前使用了丙戊酸钠800mg静脉注射进行防治，以减少唤醒后癫痫发生。唤醒后该患者未出现癫痫发作，确保了神经功能测试和手术的顺利进行。 我们体会, 运用异丙酚靶控输注复合局部麻醉、间断给予小剂量芬太尼，置入鼻咽通气道保障气道的唤醒麻醉技术，能满足脑功能区病灶功能定位和切除手术的要求。