同种带瓣大动脉重建右心室流出道术后护理

同种带瓣大动脉重建右心室流出道术后护理 同种带瓣大动脉重建右心室流出道术后护 理 ?34?JournalofNursingScienceFeb.2008Vo1.23No.4(SurgeryEdition) 同种带瓣大动脉重建右心室流出道术后护理 徐錾,何萍萍 PostoperativeNursingCareAfterReconstructionoftheOutflowTractofRightVentriclewit hValvedHomograftConduit// XUJun?HEPingping 摘要:对164例复杂先天性心脏病患者采用同种带瓣大动脉(VHC)重建右心室流出道术.结果术后8,42h拔除气管 插管,ICU滞留时间3,8od,除2o例死亡外,其余均康复出院,出院时心功能均为I级.随访3个月至1o年,仅1例因 VHc感染死亡,其余心功能良好.明术后对呼吸,循环,泌尿和神经系统的严密监护是手术成功的重要环节. 关键词:先天性心脏病;同种带瓣大动脉;右心室流出道;护理 中图分类号:R473.6文献标识码:B文章编号:100l一4152(2008)04—0034—03 同种带瓣大动脉(ValvedHomograftConduit, VHC)是指经过特殊处理后置一150?以下超低温保 存的同种异体带瓣主动脉或肺动脉.随着先天性心 脏病纠治技术的不断发展,VHC是20世纪80年代 以来在国外广泛应用的先天性心脏病手术修复材 料L】].上海儿童医学中心心脏外科自1980年后期 亦开始VHC的采集,制备,保存等研究工作,并逐步 在临床上应用于164例先天性12"脏病患者的手术修 复,已取得良好成效[3],现将手术后护理报告如下. 1资料与方法 1.1一般资料1990~2005年我院用VHC治疗复 杂先天性心脏病164例,其中男112例,女52例,年 龄4,17(5.5?3.1)岁.体重5.5,59.0(17.1? 7.1)kg.病种:完全性大动脉转位伴室问隔缺损伴肺 动脉狭窄64例,右室双出口伴室间隔缺损伴肺动脉 狭窄37例,永存动脉干14例,法洛四联症43例(伴 冠状动脉畸形,左肺动脉缺如,肺动脉闭锁和肺动脉 总干及分支发育不良,根治术后残余右心室流出道梗 阻等),主动脉瓣狭窄5例和左心发育不良1例. 1.2方法根据患儿年龄和体重不同选择在深低温 停循环,深低温低流量(肛温?20?)或低温体外循环 (肛温25?)等灌注方式下进行手术.160例行根治术 (其中22例行二期根治),多数患儿为Rastelli类根治 手术,即取右心室流出道直切口,自身心包或人造补片 作心内隧道修补室间隔缺损使左心室与主动脉相连; 同种带瓣大动脉连接右心室与肺动脉并同时纠治房间 隔缺损,动脉导管未闭等其它心内外伴发畸形.4例仅 用VHC材料解除右心室流出道梗阻.主动脉瓣狭窄 患儿行Ross手术(主动脉自体肺动脉移植加肺动脉 VHC连接右心室与肺动脉分支),左心发育不良Noor— word一期手术(主动脉VHC补片扩大升主动脉一主 动脉弓加主动脉一肺动脉根部融合加改良体肺分流 作者单位:上海交通大学医学院附属.海儿童医学中心心脏中心心胸 外科(上海,200127) 徐蓥(1973,),女,大专,主管护师 收稿:2007一l0—17;修回:2007—11—18 术),全组体外循环灌注时间(178.5?52.5)minl主动脉 阻断(109.2?38.3)min. 1.3.结果本组术后均带气管插管返回CICU,术后 8,42h拔除气管插管.术后发生房室传导阻滞11 例,心包,胸腔积液8例,肺部感染,败血症,心内膜炎 等3例.ICU滞留时间3,80d,除2O例死亡外(心功 能衰竭8例,多脏器功能衰竭6例,肺动脉高压危象2 例,VHC感染2例及其它原因2例),其余均康复出院, 出院时心功能均为I级.随访3个月至1O年,随访期 间因VHC管道感染死亡1例;10例发生VHC管道梗 阻失功,已成功更换管道;另15例有轻度右心室流出 道梗阻但心功能良好,继续随访中. 2术后护理 2.1呼吸道的监测与护理本组病例畸形复杂,以 右心系统疾病多见,呼吸机应用中提倡恢复自主通气 (负压通气)为主.故在血液动力学稳定后尽早拔管. 由于手术纠治时间较长,为稳定病情术后24h内需 保持患儿绝对镇静,并根据病种和手术方式及不同年 龄,体重选择合适的呼吸机,呼吸模式,密切观察生命 体征,必要时可使用维库溴铵,吗啡,地西泮等镇静肌 松药物保持患儿心率,血压及气道压力峰值处于正常 水平[5一.应用呼吸机期间每隔30,60min复查动脉 血气1次,待病情稳定后每1,2小时复查1次,重点 监测乳酸的变化并.选择合适的吸痰管吸痰,动 作轻柔,防止因过度刺激引起患儿肺循环压力的急剧 升高.拔管后继续给予雾化,肺部物理治疗等措施以 防止肺部并发症的发生.另由于VHC占据一定的 胸腔空间,故不主张抬胸或胸部受压.另外,对术前 有气道压迫症状的婴幼儿采用俯卧位能较好缓解气 道压迫症状.本组144例由于重视呼吸道护理,均顺 利拔除气管插管. 2.2循环系统与心内测压管的监测与护理VHC 重建右心室流出道术后因心功能不全而死亡的发生 率较高,因此,心功能监测对患者预后尤其重要.本 组多为右心功能不全,术后需要较高的右心房压力和 中心静脉压,在扩容时结合红细胞比容和胶体渗透压 护理学杂志2008年2月第23卷第4期(外科版) 来判断给予全血,血浆,白蛋白或晶体.补液速度控 制在5,10ml/kg,持续30min以上.另外在更换升 压药时可采取预冲快进法(事先将替换的药物在另一 备用的微泵上运行)以减少更换药液的时间.观察左 心房,右心房,肺动脉,上腔静脉压力与血压及脉压差 的变化,以防止循环系统的骤起骤落.升压药必须由 大静脉输入,如从心内i见4压管进入仅限正性肌力药, 扩血管药物禁用.定时测定血氧饱和度,以了解有无 残余分流,残余梗阻的存在及心包填塞,胸腔积液的 发生.保持各测压管位置正确(与右房水平),每班校 "0"1次,若发现数值在短时间内误差过大需及时校 正.测压管道内的冲洗液持续匀速24h冲洗,管道 内不可有气体和血块进入,冲洗液需及时准确更换. 本组术后并发房室传导阻滞11例,经严密观察,重者 使用抗心律失常药后得以控制. 2.3胸腔引流的监测与护理本组病例手术复杂, 心脏切口及吻合口较多,体外循环时间较长,血小板, 凝血因子等血液有形成分破坏较多.为减少和防止 出血,手术当日在镇静,肌松的同时保持引流管道的 通畅,定时钳夹,防止管道扭曲和脱落.注意每个时 间段内胸腔,纵隔引流量的变化,以判断是否存在活 动性出血.如出血总量占血容量的1O,持续1h以 上或出血量占血容量的59/6,持续2h以上,通知外科 医生决定是否开胸止血,避免发生低血容量性休克危 及生命.监护期间如遇患儿引流量偏多,一般除根据 血液ACT(白陶土激活凝血时间)长短决定是否应用 肝素拮抗剂(鱼精蛋白)或补充凝血因子,还需严密观 察引流管内有无血凝块形成.本组19例术后渗血过 多,通过严密监护和药物止血治疗后,17例渗血量明 显减少,仅2例药物治疗无效实施外科止血. 2.4一氧化氮(NO)的使用与护理本组5O的患 儿术前肺动脉压力较高,肺动脉,主动脉压力比达 75%以上,加上体外循环对肺部的影响,术后2例患 儿出现肺动脉高压危象,除加强呼吸机通气,碱化血 液,肺动脉测压管输注妥拉苏林等治疗外,有时需气 道吸入NO治疗.根据个体差异,NO浓度在5,8O ppm.由于NO有一定的毒副作用,应用过程中须勤 做血气分析,严密监测高铁血红蛋白含量(一般 低于3),如有升高向医生,及时调整NO浓度. 另外,NO在使用过程中不可外泄,NO用完需及时更 换,NO撤离过程中,浓度逐渐递减,密切监测生命体 征,尤其是肺动脉测压值,以防止出现肺动脉压力反 跳现象.本组因护理监测合理无NO中毒,外泄现象 发生. 2.5体温的监测与护理VHC为同种异体材料,且 受体为复杂先天性心脏病患儿,由于手术时间相对较 长,术后抵抗力较差,易并发持续高热,抽搐症状.为 防止感染,一般术前24h常规服或肌内注射抗生 素,术后预防性应用抗生素3,5d,并严密观察体温 ?35? 变化.对2岁以下患儿持续肛温监测,3岁以上患儿 每2,4小时测体温1次,如有发热,则延长抗生素使 用时间并持续体温监测,以记录热型变化并行血培养 检查,为判断有无感染或何种感染提供有力证据.每 日口腔内涂抹研碎的制霉菌素片2次,每日肛周温 水清洗并涂抹制霉菌素软膏3,4次.另外,术后勤 夹胸腔引流管,保持引流通畅对预防感染也有帮助. 本组大部分患儿均有不同程度吸收热发生,给予退热 剂或更换抗生素后均得到控制,仅2例血培养阳性, 最后因感染无法控制而死亡. 2.6腹膜透析治疗的护理本组7例患儿发生肾衰 竭需腹膜透析治疗,治疗时须严格控制进出液的速 度,一般透析30min.腹透管保持通畅,腹膜透析液 加温至37?方可输入腹腔,同时要注意无菌操作,每 次透析完毕需复查电解质,了解透析效果,防止电解 质紊乱.正确记录入量和出量,观察透析液颜色及性 状,定期复查腹水常规以及时发现腹腔感染.本组无 1例发生腹腔感染. 2.7中枢神经系统的监测与护理本组部分患儿因 姑息性手术,心内残留房,室间隔交通,静脉给药或补 液,特别是从心内测压管输入液体时防止气泡进入, 以免造成脑部气栓,引起昏迷,抽搐等神经系统并发 症.每4小时检查瞳孔对光反射情况并记录,适时呼 唤患儿,密切注意患儿的反应,有无对答,生命体征改 变及肌张力进行性增高的表现等.本组无1例发生 脑部并发症. 2.8体位及皮肤护理同种带瓣管道一般多连接于 右心室流出道与肺动脉之间,且位于胸骨后方,因此, 进行各种护理时尽量避免过度抬胸,以防止管道受压, 影响右心室排血,引起循环障碍.术后早期可抬高床 头至3O.,以增加胸腔体积,提高肺内氧合能力,减少心 脏负担,有利于胸腔引流.每2小时协助翻身1次以 防褥疮发生.本组无皮肤并发症的发生. 2.9伤口与饮食护理每班评估患儿胸部伤口敷料 有无渗血渗液,周围皮肤有无破损,发红,发热现象, 每2天更换伤口敷料1次并观察伤口愈合情况.本 组患儿疾病严重,术后病程较长,蛋白质的丢失过多, 除了根据医嘱给予白蛋白,丙种球蛋白,红细胞混悬 液,冷冻血浆,静脉营养液外还需按时按量经口进食, 以清淡温热饮食为主,忌暴饮暴食. 3.0心理护理与疼痛管理由于本组患儿术后均收 入ICU,与家长分离易产生紧张焦虑情绪,不利于疾 病的恢复.在护理过程中倾听患儿主诉,鼓励患儿表 达自主愿望,尽力解决他们的困难,满足他们的需求; 各类有创性操作前需严密监测,必要时使用镇痛药. 3.1出院教育出院时了解家长对疾病转归及居家 看护的掌握情况,指导患儿出院后预防感染,合理饮 食,药物服用的方法及复诊时间;鼓励多卧床休息,劳 逸结合,适当参加体育活动,如有不适及时就诊. ?36? 参考文献: [1]陈树宝.小儿心脏心脏病学进展[M].北京:科学出版社, 2005:175—184. [2]徐志伟.小儿心脏手术学[M].北京:人民军医出版社, 2006:770—727.? [3]张海波,苏肇伉,丁文祥.同种带瓣大动脉在重建右室流 出道中的应用FJ].中华胸心血管外科杂志,1998,14(4): JournalofNursingScienceFeb.2008Vo1.23No.4(SurgeryEdition) 205—207. [4]张海波,徐志伟,苏肇伉,等.Rastelli手术治疗大动脉错 位伴室间隔缺损[J].中华胸心血管外科杂志,2003,19 (6):324—326. [5]周俊.复杂性先天性心脏病患儿术后机械通气的护理 [J].护理学杂志,2006,21(22):34—35. (本文编辑赵梅珍) 45例颈部淋巴结结核患者的围术期护理 黄秀金,潘金香,黎志英,马燕霞 NursingCareforPatientswithTuberculosisofCervicalLymphNodesTreatedbySurgery//H UANGXiuJin,PANJin ~iang.LJZhiying,MAgan.ria 摘要:对45例颈部淋巴结结核患者施行手术治疗.结果手术切口均愈合,术后继续抗生素治疗7,10d,抗结核治疗 1.O,1.5年痊愈.随访0.5,1.5年,无1例复发.提示对颈部淋巴结结核患者应在积极抗结核治疗的基础上及时 行外科手术治疗,术前完善各项检查,严格排除手术禁忌证,予以耐心细致的心理疏导,术后对各期伤口严密的观察 和护理及全面的健康教育,为手术的成功准备了备件. 关键词:颈部淋巴结;结核;手术;护理 中图分类号:R473.6文献标识码:B文章编号:1001—4152(2008)04—0036—02 淋巴结结核主要发生于颈部,是最常见的肺外结 核之一,占颈部肿大淋巴结的25.3,仅次于转移 癌.传统多采用药物治疗,疗程较长,复发率高. 我科2003年12月至2007年1月对收治的45例颈 部淋巴结结核患者采用手术治疗,效果良好,护理介 绍如下. 1临床资料 1.1一般资料45例中,男21例,女23例,年龄 15,54岁.临床表现为颈部无痛性肿块,质地中等, 呈串珠样或数个淋巴结粘连,17例可触及波动感,局 部皮肤红肿或破溃.13例患者胸部x线摄片提示有 陈旧性肺结核,其余正常.大部分患者无全身中毒症 状,如盗汗,午后低热,消瘦乏力等.病程15d至3 年.均经病理诊断为淋巴结结核,其中颈外侧28例, 锁骨上窝13例,耳后4例;淋巴结结核结节型6例, 炎症型15例,脓肿型17例及溃疡型7例,其中3例 合并瘘管. 1.2治疗方法初治患者,术前用抗结核药强化2 周,即异烟肼0.3,5.0g,利福霉素0.25,0.5g静 脉滴注,吡嗪酰胺1.0,1.5g,乙胺丁醇0.5,0.75 g,每晚睡前空腹服用.脓肿及溃疡型除抗结核治疗 外,联合使用抗生素治疗.结节型和炎症型均将病变 淋巴结切除,根据术腔大小放置引流条,术后1,3d 拔除引流条.17例脓肿型患者行病灶清除术,切除 受侵的皮肤及脓肿壁,彻底清除脓液,干酪样坏死物 及受侵的软组织,清除液化不全的淋巴结,术腔充分 作者单位:南宁市第四人民医院外二科(广西南宁,530023) 黄秀金(1963一),女,大专,副主任护师,护士长 收稿:2007一O9—04;修回:2007一ll一18 冲洗后放置链霉素粉及异烟肼注射液清洗,放置负压 引流管,术后2,3d,无引流液即可拔除负压引流管. 创面部分敞开,术后每天用刮匙清除坏死组织以及结 核性肉芽组织,再用异烟肼纱条清洗创面15,28d. 1.3结果本组手术切口均愈合,术后继续抗生素 治疗7,10d,抗结核治疗1:0,1.5年.随访0.5, 1.5年,无1例复发. 2护理 2.1术前护理 2.1.1术前教育颈部淋巴结结核患者术前,术后 均需抗结核药物化疗,说明结核病化疗的重要性 及化疗原则,让患者了解淋巴结结核的相关知识,提 高遵医行为,主动接受治疗和护理. 2.1.2心理护理通过图片,文字,多媒体等资料, 使患者了解疾病的相关知识,尽可能减轻患者紧张情 绪.部分女性患者担心手术失败破坏自我形象,甚至 拒绝手术.耐心劝导并讲解手术必要性,术后注意事 项,邀请同种疾病恢复较好的患者现身说法,帮助其 解除对手术的各种顾虑,使患者以最佳心理状态配合 手术治疗及护理.本组1例年轻女性患者,因担心手 术瘢痕影响自我形象,拒绝手术治疗,药物治疗两个 月无效,局部脓肿形成,皮肤发生溃疡,再次就诊,经 耐心细致的劝导后患者同意住院手术治疗. 2.1.3完善术前准备术前常规检查心电图,胸部 x线摄片,肝肾功能,凝血功能,血沉,血型等,排除存 在手术禁忌证者.因颈部淋巴结结核常继发于肺或 胸膜结核,因此,术前胸部X线摄片异常者需做痰培 养,以判断是否处于结核活动期.本组45例痰培养 阴性,但为避免术后复发先强化抗结核治疗2周,在