颈椎手术神经系统并发症分析

颈椎手术神经系统并发症 胡建华 北京协和医院骨科 一、引言 颈前路手术广泛用于颈椎创伤、炎症、脊髓型颈椎病和肿瘤等疾病的治疗。尽管颈椎手术技术不断发展完善，但由于颈部有许多重要的毗邻组织，颈椎外科并发症不仅多见，而且有些是无法逆转的，严重者可导致患者瘫痪甚至死亡。术者只有熟悉颈部解剖，操作得当，掌握可能会发生的并发症及其防范措施，才能减少和避免并发症的发生。 二、颈前路减压植骨融合术相关并发症 自从1958 年，Robinson 和Smith 报道应用颈前路减压植骨融合术治疗颈椎病以来，颈前路减压植骨融合术一直被认为是治疗脊髓型颈椎病(Cervicalspondyloticmyelopthy，CSM)的最有效方法。不少文献报道明本手术方法可通过颈前路途径去除脊髓前方致压物，解除脊髓压迫，改善脊髓功能，并通过植骨融合达到稳定颈椎的作用，术后大多数病例可获得满意效果。由于其解剖较复杂，术野小和毗邻重要器官而容易产生各种并发症，但只要术者熟悉颈部的解剖结构，充分做好术前准备，掌握手术操作技巧则可降低或避免并发症的发生。 颈椎前路手术相关的并发症有颈脊髓及神经根损伤、周围神经损伤、硬脊膜撕裂等。 (一) 颈脊髓及神经根损伤 颈脊髓损伤是颈前路手术最严重的并发症。 1. 机制 颈脊髓及神经根损伤发生的可能机制: (1)颈椎过伸性损伤:在使用麻醉的体位和病人的手术体位存在一个过伸位，在术前还没开始手术的时候就造成一个颈椎的一个过伸性损伤; (2)器械刺激损伤:手术当中器械刺激也可以造成脊髓神经的损伤; (3)操作失误造成的损伤:术者操作失误也可以造成损伤; (4)植骨块对脊髓的损伤:植骨块的移位或者在植骨块打入的过程中，可能会对脊髓脊神经造成损伤; (5)减压不均造成脊髓压迫:术者在减压过程中，减压的不均匀造成脊髓神经根的损伤，特别是在减压和不减压的交界区会造成一些神经的损伤。 2. 预防及治疗 颈脊髓和神经根损伤的预防和治疗措施: (1)手术操作要，切口显露要充分，光线要明亮，在直视下操作; (2)术者的操作要轻柔; (3)类固醇激素在手术当中可以常规使用，可以应用地塞米松或者甲基强的松龙，可以小剂量的使用; (4)手术当中体感诱发电位监测脊髓的功能; (5)麻醉清醒以后必须对患者立即检查症状和体征的变化。如能早期发现脊髓和神经根的损伤、早期处理对预后非常关键。如果说术后麻醉清醒以后发现患者有脊髓和神经根的损伤的表现，应该按照脊髓损伤的原则进行急性处理，首先颈椎必须得制动，另外可以给予甲基强的松龙按照正规剂量进行冲击治疗。在允许的条件下，应该进行普通X线的平片检查，检查颈椎的序列排列是否有异常表现，方便时还可以进行核磁共振来检查脊髓有无压迫或者产生新的压迫。 (二)周围神经损伤 1. 喉返神经损伤 喉返神经和喉上神经损伤是前路最常见的并发症。 喉返神经损伤的临床表现:术中可能因为误切、缝扎、挫夹、牵拉过度及自动牵开器长时间的压迫而造成喉返神经损伤。切断、缝扎所引起的是永久性损伤;挫夹、牵拉所致的多为暂时性损伤。一侧喉返神经损伤可引起声带麻痹而发音障碍，表现为声音嘶哑、憋气、多为暂时性，伤后1~3个月内可以恢复。 喉返神经损伤的预防措施: (1)术中不必刻意去寻找喉返神经; (2)遇有甲状腺下动脉需要结扎时，宜尽量向外靠; (3)近动脉干处作双重结扎; (4)牵拉气管和食管时，避免使用自动牵开器长时间牵拉。 2.喉上神经损伤 喉上神经损伤的临床表现: (1)喉外支损伤:若损伤外支，会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、音调降低。 (2)喉内支损伤:如损伤内支，则使喉黏膜感觉丧失，表现为术后在饮水后进食时发生误咽而呛咳，尤其进食流质后易发生剧烈呛咳现象。可给予理疗，一般牵拉伤在术后1,2周内恢复。神经切断伤经较长时间以后，呛咳也可减轻或消失。 预防措施:颈椎前路手术，通常情况下不需要结扎甲状腺上动脉。不要单独寻找和游离喉上神经，以免误伤。切口上极出血时切忌盲目使用血管钳钳夹止血，避免误伤。 3.颈交感神经干/节损伤 表现为Horner综合征:患者患侧瞳孔缩小，眼球内陷，额部少汗，额纹消失，发生率为2%-4%，一般都可以自愈。 4. 舌下神经损伤 经咽部途径行上颈椎手术时，或经颈前路途径行颈2-3手术时，舌下神经横穿过术区，像一个较粗大的血管，有可能误伤该神经。损伤后表现为吞咽障碍，患侧舌肌无力或瘫痪萎缩，伸舌时舌尖偏向患侧，缩舌时舌则偏向健侧。 5. 供骨区皮神经损伤 颈椎前路手术往往需要髂骨植骨取骨，其供骨区一般有两个部位:髂前上脊和髂后脊。因为取骨部位周围密布皮神经，所以取骨容易引起取骨部位的皮神经损伤。 髂前取骨时常见的皮神经损伤为股外侧皮神经，此处也可伤及肋下神经，髂腹下神经和髂腹股沟神经的外侧支。髂后部取骨时易伤及臀上皮神经。皮神经损伤后则出现该神经支配区的皮肤感觉异常、麻木或疼痛。 (三) 硬脊膜撕裂 颈前路减压植骨融合术另一个重要神经损伤的并发症就是硬脊膜撕裂。硬脊膜撕裂往往发生在手术当中，但是也有一些硬脊膜撕裂病手术当中医生并不能发现，术后会出现一些小的脑脊液渗漏。硬脊膜被撕裂容易形成感染威胁生命或影响伤口的愈合。 1. 原因 (1)切除椎体后缘增生的骨赘时，粗暴撕拉造成粘连的硬脊膜撕裂; (2)增生或骨化的后纵韧带与硬脊膜粘连，在分离粘连或强行切除时造成硬脊膜损伤; (3)在严重的后纵韧带骨化处，硬脊膜常常骨化或缺如，而却有完整的蛛网膜存在。这种情况下容易出现迟发性脑脊液漏。 2. 处理 术中发生硬脊膜撕裂(由于手术视野小，多难以缝合)或者术后发生伤口的脑脊液漏，如何处理是比较棘手的。 (1)裂口较小时可用明胶海绵覆盖之，关闭切口时肌肉分层严密缝合，加压包扎，伤口内不放负压引流; (2)如撕裂口较大，可试用肌膜、肌片修补，以及硬脊膜内脂肪块堵塞等方法; (3)如果术后持续脑脊液渗漏，可应用腰部蛛网膜下腔脑脊液分流以降低脑脊液压，每天控制引流滴数(大约450,500mL/d)，降低脑脊液的压力，有助于控制脑脊液漏; (4)临床当中，还经常使用一些药物来减少脑脊液的生成，比如醋氮酰胺(Diamox)两片，3次/日。 三、 颈后路减压植骨融合术相关并发症 颈椎后路手术包括:颈椎后路、颈椎板扩大成形术、全椎板切除。颈椎后路手术同样可能会发生颈脊髓神经根的损伤，但需要重点强调的是颈5神经根麻痹。 (一)颈5神经根麻痹的定义 定义:脊髓型颈椎病减压术后，在并无脊髓功能受损加重的情况下，出现三角肌或肱二头肌的肌力下降，伴或不伴肩部疼痛、麻木等感觉功能障碍。 (二)颈5神经根麻痹的发病机理 目前多数学者认为颈5神经根麻痹与椎管减压后脊髓位移引起神经根牵拉(栓系效应)有关。颈5神经根具有以下特点:1.C小关节比其他小关节更突向前方;2.C比其他节段的神经根短，活动余地小;4,55 3.C节段常常位于减压范围的中点，研究表明，C向后漂移的的移位程度最大，平均达4.5mm，对颈5神经55 根的牵拉也最重。 Satomi等认为此并发症的发生可能与术中直接损伤神经根有关。Chiba等发现颈神经根麻痹患者术后出现T2 高信号的比例远高于未发生此并发症的患者，推测脊髓的再灌注损伤可能是颈神经根麻痹的重要原因。 (三) 颈5神经根麻痹的临床特点和症状 颈5神经根麻痹的临床特点:约半数仅存在肌力下降，半数病人同时存在C支配区肩部皮肤感觉减5 退或顽固性疼痛;出现时间多在术后1 周内，也有术后2,4 周才出现者;可能累及C、C、C，临床当中678颈5神经根麻痹比较常见。 颈5神经根麻痹的症状:三角肌麻痹或三角肌表面疼痛。三角肌由单一的颈5神经根支配，当该神经损害时容易出现症状。 (四)颈5神经根麻痹的防治与预后 为了预防颈5神经根麻痹的发生，应注意以下几点:1.前路手术中，植骨块应大小合适，固定牢靠，椎体开窗宽度应控制在15mm左右;2.后路单开门时注意避免器械损伤神经根(最好用磨钻，避免用椎板咬骨钳)，减压时立即快速静滴甘露醇及甲基强的松龙;3.为避免术后神经根后移牵拉过大，开门应靠近椎板侧，椎板掀开角度应小于60?;4.对椎间孔明显狭窄的患者，术中酌情行椎间孔切开术。 在治疗方面，可采用围手术期使用激素、脱水、神经营养等药物，但发生率也无下降，对于防治该并发症收效似乎不大。在预后方面，大部分提示该并发症预后较好。 术后颈5神经根麻痹的处理:1.一般情况下，患者在术后1,3月可自愈;2.如术后患者症状较重，可以用一些影响神经的药物，有助于患者的早日康复。