清创术

换药操作   （一）一般换药操作法   分三个步骤：①揭除伤口沾污敷料。在做好换药准备后，用手揭去外层敷料，将沾污敷料内面向上放在弯盘中，再用镊子轻轻揭取内层敷料。如分泌物干结粘着，可用盐水湿润后再揭下，以免损伤肉芽组织和新生上皮。②清理伤口，更换引流物。用双手执镊操作法。右手镊子可直接接触伤口，左手镊子专用于从换药碗中夹取无菌物品，递给右手（两镊不可相碰）。先以酒精棉球自内向外消毒伤口周围皮肤两次，然后以盐水棉球轻轻拭去伤口内脓液或分泌物，拭净后根据不同伤口，敷以药物纱布或适当安放引流物（凡士林纱布条，橡皮片或橡皮引流管）。③包敷无菌敷料，，并加固定。盖上无菌干纱布，以胶布粘贴固定，胶布粘贴方向应与肢体或躯体长轴垂直。倘创面广泛、渗液多，可加用棉垫，或关节部位胶布不易固定时须用绷带包扎。   （二）不同伤口处理   伤口一般可分缝合伤口和开放伤口两类。缝合伤口有时放置引流物，多数不放引流，开放伤口分浅平肉芽伤口和深在的脓腔伤口。   1.缝合伤口  无引流的缝合伤口，如无感染现象，可到拆线时更换敷料。拆线时间头面颈部4～5天、四肢l0～12天、其他部位7～8天、减张缝合14天。对于手术中渗血较多或有污染的伤口，伤口内常放置橡皮片或橡皮管引流，如渗血、渗液湿透外层纱布，应随时更换敷料，引流物一般在手术后24～48小时取出，局部以75％乙醇消毒后，更换无菌敷料，倘自觉伤口疼痛或3～4日后尚有发热，应及时检查伤口是否有感染可能。一般手术后2～3天，组织对缝线有反应，针眼可稍有红肿，可用75％乙醇湿敷或红外线照射，使炎症吸收：如见针眼有小水疱，应提前拆去此针缝线。如局部红肿范围大，并触到硬结，甚至波动，应提前拆除缝线，伤口敞开引流，按脓腔伤口护理。   2.脓腔护理  特点是伤口较深，不断有脓液流出，换药时必须注意保持引流通畅，   注意勿将棉球或其他引流物遗留在脓腔中以免造成伤口不愈合。较深的脓腔可用盐水灌洗，脓液吸净后，可用探针帮助置入引流物，应放到接近脓腔底，但不可阻塞太紧。   换药室常用引流物有：橡皮片（浅小脓腔用）、纱布条、凡士林纱布条、橡皮管（深脓腔用）。   3.浅平肉芽创面  特点为伤口浅而有肉芽组织和新生上皮生长，换药时应每日观察肉芽生情况和创缘新生上皮生长趋势。健康肉芽特点是鲜红色、平坦、很少有分泌物、触之易出血。对肉芽组织和新生上皮应加保护，根据创面的变化采取不同措施。 　清创术是对新鲜开放性污染伤口进行清洗去污、清除血块和异物、切除失去生机的组织、缝合伤口，使之尽量减少污染，甚至变成清洁伤口，达到一期愈合，有利受伤部位的功能和形态的恢复。 开放性伤口一般分为清洁、污染和感染3类。严格地讲，清洁伤口是很少的；意外创伤的伤口难免有程度不同的污染；如污染严重，细菌量多且毒力强，8小时后即可变为感染伤口。头面部伤口局部血运良好，伤后12小时仍可按污染伤口行清创术。 清创术是一种外科基本手术操作。伤口初期处理的好坏，对伤口愈合、受伤部位组织的功能和形态的恢复起决定性作用，应予以重视。   ⑴伤口   ⑵刷洗皮肤    ⑶冷开水冲洗皮肤    ⑷生理盐水冲洗伤口    ⑸切除伤口皮缘    ⑹切除失去活力的筋膜    ⑺切除失去活力的肌肉    ⑻止血后缝合、引流   [适应证]   8小时以内的开放性伤口应行清创术，8小时以上而无明显感染的伤口，如伤员一般情况好，亦应行清创术。如伤口已有明显感染，则不作清创，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后，敞开引流。   [术前准备]   1.清创前须对伤员进行全面进行，如有休克，应先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。   2.如颅脑、胸、腹部有严重损伤，应先予处理。如四肢有开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄x线片协助诊断。   3.应用止痛和术前镇痛药物。   4.如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，在术前1小时，手中术毕分别用一定量的抗生素。   5.注射破伤风抗毒素轻者用1500u，重者用3000u。   [麻醉]   上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉；下肢可用硬膜外麻醉。较小较浅的伤口可使用局麻；较大复杂严重的则可选用全麻。   [手术步骤]   1.清洗去污　分清洗皮肤和清洗伤口两步。   ⑴清洗皮肤：用无菌纱布覆盖伤口，再用汽油或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污。术者按常规方法洗手、戴手套，更换覆盖伤口的纱布，用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤，并用冷开水冲净。然后换另一只毛刷再刷洗一遍，用消毒纱布擦干皮肤。两遍刷洗共约10分钟。   ⑵清洗伤口：去掉覆盖伤口的纱布，以生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或小纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝块和异物。   2.清理伤口　施行麻醉，擦干皮肤，用碘酊、酒精消毒皮肤，铺盖消毒手术巾准备手术。术者重新用酒精或新洁尔灭液泡手，穿手术衣，戴手套后即可清理伤口。     对浅层伤口，可将伤口周围不整皮肤缘切除0.2～0.5cm，切面止血，消除血凝块和异物，切除失活组织和明显挫伤的创缘组织（包括皮肤和皮下组织等），并随时用无菌盐水冲洗。     对深层伤口，应彻底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用镊子夹镊不收缩者，表示已坏死），但不应将有活力的肌肉切除，以免切除过多影响功能。为了处理较深部伤口，有时可适当扩大伤口和切开筋膜，清理伤口，直至比较清洁和显露血循环较好的组织。     如同时有粉碎性骨折，应尽量保留骨折片；已与骨膜游离的小骨片则应予清除。 浅部贯通伤的出入口较接近者，可将伤道间的组织桥切开，变两个伤口为一个。如伤道过深，不应从入口处清理深部，而应从侧面切开处清理伤道。     伤口如有活动性出血，在清创前可先用止血钳钳夹，或临时结扎止血。待清理伤口时重新结扎，除去污染线头。渗血可用温盐水纱布压迫止血，或用凝血酶等局部止血剂止血。   3.修复伤口　清创后再次用生理盐水清洗伤口。再根据污染程度、伤口大小和深度等具体情况，决定伤口是开放还是缝合，是一期还是延期缝合。未超过12小时的清洁伤口可一期缝合；大而深的伤口，在一期缝合时应放置引流条；污染重的或特殊部位不能彻底清创的伤口，应延期缝合，即在清创后先于伤口内放置凡士林纱布条引流，待4～7日后，如伤口组织红润，无感染或水肿时，再作缝合。   头、面部血运丰富，愈合力强，损伤时间虽长，只要无明显感染，仍应争取一期缝合。 缝合伤口时，不应留有死腔，张力不能太大。对重要的血管损伤应修补或吻合；对断裂的肌腱和神经干应修整缝合。显露的神经和肌腱应以皮肤覆盖；开放性关节腔损伤应彻底清洗后缝合；胸腹腔的开放性损伤应彻底清创后，放置引流管或引流条[图1 ⑴～⑻]。   [术中注意事项]   1.伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复用大量生理盐水冲洗，务必使伤口清洁后再作清创术。选用局麻者，只能在清洗伤口后麻醉。   2.清创时既要彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织，这样才能避免伤口感染，促进愈合，保存功能。   3.组织缝合必须避免张力太大，以免造成缺血或坏死。   [术后处理]   1.根据全身情况输液或输血。   2.合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。   3.注射破伤风抗毒素；如伤口深，污染重，应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清。   4.抬高伤肢，促使血液回流。   5.注射伤肢血运、伤口包扎松紧是否合适、伤口有无出血等。   6.伤口引流条，一般应根据引流物情况，在术后24～48小时内拔除。   7.伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行处理。