乙状结肠憩室炎的临床治疗指南

乙状结肠憩室炎的临床治疗指南 美国结直肠外科医师学会（The American Society of Colon and Rectal Surgeons: ASCRS）致力于通过结肠、直肠和肛门功能紊乱和疾病的先进科学、预防及处理以确保高质量医疗。委员会是由学会成员中具有结直肠外科专业经验的资深委员组成。该委员会倡导国际间结肠、直肠和肛门疾病的交流。随之而来的是基于最佳可获得证据的临床实践指南。指南是综合性的、非描述性的，目的是提供处理依据而非专科治疗方法。指南是供所有从业者、卫生保健人员以及那些需要了解疾病处理信息，（指南中包涵这些信息）的患者使用。必须理解的是不能认为这些指南包涵了所有恰当的治疗方法，或者排除合理的能获得相同治疗结果的其他方法。专科手术最终必须由医生参照病人当前情况来决定。 临床指南：乙状结肠憩室炎 指南讲述了乙状结肠憩室炎的评估和处理，是基于ASCRS在2000年发的关于憩室炎治疗方法的指南，另外的相关信息是来自于重新收集和整理了2000年1月到2005年8月已发表的文献。MEDLINE相关检索使用的关键词：憩室炎、肠憩室病、憩室周炎和瘘管。 95％的获得性结肠憩室病在乙状结肠。35％的乙状结肠憩室病的患者近端结肠有病变。憩室病很少发生于盆腹膜反折以下。其发病与年龄相关：30％的60岁以上人有获得性憩室改变，60％的80岁及以上老年人受累。10－20％的憩室病的患者将发生憩室炎。 急性憩室炎的初步评估 1、 对疑似急性憩室炎新病人的初步评估应包括特殊的病史和体格检查；完整的血细胞计数（CBC），尿液和腹部平片对临床筛选可能有用。证据级别：V；推荐等级：D。 急性憩室炎诊断的确立通常基于病史和体检发现，尤其是过去证实为憩室炎的患者。但是，许多腹痛病人不能确定急性憩室炎的存在，辅助检查对诊断是正当的。鉴别诊断包括：肠易激综合症，肠胃炎，肠梗阻，肠道炎性疾病，阑尾炎，缺血性结肠炎，结直肠癌，泌尿系感染，肾结石以及妇产科疾病。升高的白细胞计数通常有助于确诊炎症的存在。脓尿可能提示泌尿系感染，血尿可能提示肾结石，腹部平片可显示脏器穿孔所致的气腹或肠梗阻征象。 2、 腹部和盆腔CT扫描通常是评估疑似憩室炎的最恰当的影像学检查。证据级别：Ⅲ；推荐等级：A。 CT扫描是疑似憩室炎且需要影像学诊断的患者的最具特色的检查项目。如果使用经口、经静脉和经直肠对比剂会明显提高准确率。具有高度的敏感性和特异性，且假阳性率低。也可以明确并发症如蜂窝织炎，脓肿，临近器官损伤，瘘管，远处感染性等并发症。CT对憩室炎的阳性预测值：乙状结肠憩室为73％，结肠周围炎症为88％，肠壁增厚7－10mm者为85％，肠壁增厚大于10mm者为100％。初次CT扫描发现的大脓肿可及早经皮引流，缩短住院期。CT扫描病情分级允许选择有效的保守治疗。初次CT扫描严重的憩室炎不仅预示药物治疗失败风险指数上升，而且也预示初步非手术治疗并发症的高发风险。初次CT扫描严重憩室炎的患者随后的并发症的发生率最高。 证据级别和推荐等级 级别 证据来源 Ⅰ 多项设计好的配对分析对比研究；低假阳性和低假阴性错误的随机性研究 Ⅱ 至少一项设计好的实验研究；高假阳性或高假阴性错误或两者都有的随机性研究 Ⅲ 设计好的准实验研究，如非随机控制性，对比性研究，单组，术前—术后对比，组列、时间，或配对的病例研究 Ⅳ 设计好、没有实验的研究，如对比的和相关描述性的以及病例研究 Ⅴ 病例报告和临床举例 等级 推荐等级 A Ⅰ类证据或多项Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ类研究的一致发现 B Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ类证据和普遍一致的发现 C Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ类证据，但无一致的发现 D 很少或没有系统的有经验的证据 3、 对比剂灌肠造影，膀胱造影，超声检查和内镜检查对疑似急性憩室炎患者的初步评估是有些帮助的。证据级别：Ⅲ；推荐等级：B 在不能行CT扫描时，上述检查可能有帮助。单次对比剂造影可以显示狭窄/痉挛伴粘膜和憩室病变周围情况。憩室炎引起的狭窄通常比癌引起者更长且有规律。也可同时发现瘘管和脓肿。膀胱造影偶尔用于确诊膀胱结肠瘘，但即使瘘管存在也仅显示膀胱壁的增厚。炎性包块的超声检查可用于鉴别脓肿和蜂窝织炎，虽然过度小肠积气扩张会降低超声诊断准确率。急性期内镜检查应用是受限的，可能会加重炎症或造成穿孔。当然，诊断不明确的选择病例行局限的柔性的乙状结肠镜检查可有助于作出准确的诊断。 急性憩室炎的药物治疗 为便于讨论，并发症憩室炎的定义是急性憩室炎伴发脓肿、瘘管、梗阻或游离性的腹腔内穿孔。 1、 非手术治疗通常包括控制饮食和经口或经静脉使用抗生素。证据级别：Ⅲ；推荐等级：B。 急性无并发症憩室炎 保守治疗成功率在70％－100％，10,15,16,28-33无并发症憩室炎如果没有明显的发热、严重呕吐或腹膜炎体征，而且有机会进行随访，可作为门诊处理（饮食控制和口服抗生素）。患者能够进食流质和口服抗生素。如果不具备上述情况，或者患者经门诊治疗后症状没有改善，则住院治疗饮食控制和静脉使用抗生素。抗生素应选择对结肠内最普遍存在的细菌：革兰氏染色阴性的杆菌和厌氧菌。只要抗生素的抗菌谱包含两组菌群，单一使用或联合使用同样有效。85％的急性憩室炎患者非手术治疗可解决，约1/3的患者通常在一年之内有可能复发11,12,18。首次憩室炎发病康复过后长期补充纤维素的患者，随访五年以上，70％的人病可以预防复发。34,35无并发症憩室炎死于药物治疗的可能性极小。36免疫抑制或免疫低下的急性憩室炎患者更可能发生穿孔或药物治疗失败。11,13,37 2、 X线引导经皮引流通常是巨大憩室脓肿患者的最佳治疗方法。证据级别：Ⅲ；推荐等级：B。 约15％的急性憩室炎患者将发生结肠周围或肠系膜内脓肿。38,39患者住院治疗和经静脉使用抗生素是有指征的。直径<2cm的脓肿不需进一步治疗也可痊愈。巨大脓肿的患者是经皮插管引流的适应症；大多数患者可避免急诊手术和包括造瘘在内的多阶段治疗措施。 急性憩室炎恢复后的评估 1、 初发急性憩室炎恢复后，应当对结肠进行充分的评估证实诊断。证据级别：V；推荐等级：D。 结肠镜或对比剂灌肠造影摄片（可用屈式乙状结肠镜）用于排除其他诊断，原发癌，缺血性和炎症性肠病。 急性憩室炎的急诊手术 1、急性憩室炎伴弥漫性腹膜炎或非手术治疗无效的患者需行急诊乙状结肠切除术。证据级别：Ⅲ；推荐等级：B。 如果患者有严重的或弥漫性腹膜炎，则需行急诊结肠切除术。如果急性憩室炎经院内保守治疗的脓毒血症或经皮引流后未见明显改善患者，也有手术指征。免疫抑制或免疫低下的急性憩室炎患者更可能发生穿孔或药物治疗失败。11,13,37这些患者行急诊或择期手术的指征应当放宽。急诊乙状结肠切除术后，应视患者生理状况和腹腔内污染的严重程度（Hinchey 分级）决定是否行肠吻合。传统的Hartmann术式是常用的术式（乙状结肠切除术，末端乙状结肠或降结肠造口和直肠残端缝闭）；然而二期手术关闭结肠造口有相当的技术难度，而且，这种“暂时性”结肠造口通常是无法关闭的。40如果不选用Hartmann术式，则可行或不行术中结肠灌洗的一期吻合术，或切除吻合并行暂时转流性回肠造口。42这种一期吻合术特别在未行近端肠段转流的确切作用及其相关的安全性尚未有定论43－45。 急性憩室炎的择期手术 1、急性憩室炎恢复后是否择期乙状结肠切除术应视每个病人的情况而定。证据级别：Ⅲ；推荐等级：B。 急性憩室炎经药物治疗成功后是否行择期结肠切除术需要仔细评估。一次急性憩室炎发作后约1/3的患者将会第二次急性发作，且第二次发作恢复后又有1/3的患者会再次急性发作。10，11建议患者行手术治疗的决定应考虑到患者的年龄和身体状况，急性发作的频度及严重程度，急性期过后是否有持续症状。大多数并发症憩室炎患者在他们初次发作时已做过急诊手术治疗，因此急性无并发症憩室炎康复后行择期手术不能降低其后行急诊手术的可能性或死亡率。10,36,37,46,47因此无并发症憩室炎的发作次数是恰当的手术治疗需要考虑的因素。疾病的最初期，初次发作时CT严重度分级是自然病程恶化的预兆，有助于决定行外科手术18。不能排除肿瘤是结肠切除术的另一手术指征。 年轻患者（<50岁）行憩室炎治疗是否会增加并发症或复发风险尚无一致的看法。1,10-12,47然而，由于年轻患者有更长的生活时间，尽管疾病与老年患者没有差别，但年轻患者具有憩室炎更高的累积风险。 2、并发症憩室炎患者经非手术治疗，则应建议行择期结肠切除术。证据级别：Ⅲ；推荐等级：B。 憩室脓肿经皮引流后通常应准备行随后的结肠切除术，因41％的患者会发生严重的复发性脓毒血症。4 8虽然建议行非手术治疗，但这一治疗的预期安全性仍有怀疑。 3、切除近端应达顺应性好的肠管，远端达上段直肠。证据级别：Ⅲ；推荐等级：B。 通常认为仅需要切除病变最严重的肠段；然而近切缘应是没有肥厚或炎症浸润的肠管。勿需切除所有憩室累及的结肠。通常乙状结肠切除就足够了；但是偶尔切除边缘必须扩展至降结肠或左侧横结肠。切除的远端边缘达到上段直肠应无张力。憩室炎行乙状结肠切除术后，憩室炎复发因素是行结肠乙状结肠吻合而非结直肠吻合。 4、憩室病患者行结肠切除术时，腹腔镜手术在经过选择的患者更为恰当。证据级别：Ⅲ；推荐等级：A。 腹腔镜下结肠切除术比开放性结肠切除术有许多优点：包括疼痛轻，疤痕少，恢复期短。并不增加早期或晚期的并发症。51，52费用和结果与开放性切除术相当。腹腔镜手术也适用于老年患者，而且对有并发症的选择患者也是安全的。 翻译：谭妍妍 校译：丁义江、江滨  （南京中医药大学第三附属医院肛肠中心） From Dis Colon Rectum 2006;49:939-944 美国结直肠外科医师学会标准委员会发表 2006－06－02 文档已经阅读完毕，请返回上一页！