结肠癌的流行病学及其危险因素的研究

结肠癌的流行病学及其危险因素的研究 作者:王明军,吴爱国 结肠癌是最常见的消化道肿瘤之一,其发病情况有显著的地区性差异,高发区主要集中在北美等发达国家,我国尚处于低发区。但是近几年来,随着经济的发展,人们的生活方式尤其是饮食结构的变化,结肠癌已经成为我国发病率上升最快的恶性肿瘤之一,严重威胁着国人的生命和健康。虽然病因仍不明确,但是国内外学者对结肠癌的流行病学及高危因素进行了广泛而深入的研究。这对做好阻断病因措施的一级预防具有深远意义。现对目前所研究的结肠癌的流行特征和发病高危因素进行总结。 1 流行特征 1.1 总体趋势 近20~30年间,在世界范围内,结肠癌的发病倾向有如下特点:(1)世界大多数国家或地区发病率呈上升趋势,尤以发病率低的国家上升更为明显,发达国家的上升趋势减缓并到达一个相对稳定的水平[1];(2)极个别的地区结肠癌的发病率有所下降。Eilstein等[2]应用出生队列数据Possion模型分析对法国的结肠癌发病预测表明,到2005~2009年25~89岁年龄组段男女结肠癌发病率将分别达到41.5/10万和104.9/10万。预计到2020年全世界结肠癌年发病率将超过90万。每个活到70岁以上的人均有30%的概率发生结肠肿瘤,每个人一生中有3.6%的机会患结肠癌。目前结肠癌在我国大多数地区已经成为发病率上升最快的恶性肿瘤之一[3]。 1.2 地区分布 世界各地结肠癌的发病率差异很大,最高和最低者可相距10~20倍。这种不同地域发病率相差的悬殊,提示了结肠癌的发生与环境有密切关系。我国结肠癌的发病率及死亡率亦有明显的地域特征,长江中下游及沿海地区结肠癌发病及死亡率高,内陆各省发病及死亡率低,同世界范围内的分布趋势亦较一致,即经济发达地区高于经济不发达地区(上海结肠癌的死亡率为6.6/10万,而甘肃仅为 8.28/100万)[4]。 1.3 个体因素 性别、种族、年龄及经济因素和结肠癌的发病率存在着密切关系。大多数国家的结肠癌发病率男女相似,而年轻的结肠癌患者中以男性患者为多。在种族分布上,既往认为白种人可能更易患结肠癌,但从移民中的流行病学分析,这种人种差异并不显著。在美国洛杉矶,白人结肠癌男性为36.6/10万,黑人为23.7/10万,中国人为24.7/10万,日本人为29.8/10万;女性白人为23.7/10万,黑人为27.6/10万,中国人为8.0/10万,日本人为20.8/10万[5]。因此,除部分结肠癌的主要原因为遗传因素外,可能饮食习惯与结构更是结肠癌的重要诱因。结肠癌发病率还随着年龄的增大而逐步上升,据国内统计,以40~50岁为多,年龄组中位数为45岁左右,40岁以下者占全部病例的 1/3左右,30岁以下者占10%左右。高发国家结肠癌高发年龄为60~70岁,30岁以下者占6%左右。我国结肠癌好发年龄比国外提早10~15岁,30岁以下者占11%~13%,这是我国结肠癌的一个主要特点。 2 发病高危因素 2.1 饮食因素 2.1.1 高脂、高蛋白饮食 一般认为高脂肪、高蛋白饮食是患结肠癌的危险因素。但是有一些研究结果认为,总脂肪摄取与结肠癌的危险性没有明显的相关性,高脂肪饮食的相对危险度取决于体力活动的量和性别。某些队列研究也报道红肉中的脂肪比总脂肪更重要。因此,有些研究者支持结肠癌的危险性与红肉,而不是与总脂肪、动物脂肪或饱和脂肪呈正相关。蛋白质本身无致癌性,但有证据表明某些潜在的致癌物来源于饮食蛋白。Le Marehand等在美国夏威夷进行的一项大样本多种族的病例对照研究显示,多食蛋类能增加结肠癌发生的危险,赵宁等的研究也提示富含脂肪蛋白食物是结肠癌的危险因素。上述研究的结论多伴随高脂肪高胆固醇的摄入,故蛋白饮食与结肠癌的关系尚需进一步论证[6]。 2.1.2 蔬菜、水果、谷类与纤维素 大多数已发表的研究显示,大量摄入蔬菜和水果与结肠癌的低危险性有关,或认为蔬菜和水果在结肠癌发生过程中起保护剂作用[7]。化学家已从蔬菜和水果中提取分离出100余种可抑制性抗突 变、抗癌发生的有机物。主要包括大蒜、豆类等。谷类中的全麦小麦富含植物化学物、糠、纤维、矿物质和维生素,目前有研究证实小麦中的抗氧化剂和膳食纤维是小麦具有预防结肠癌功能的关键原因。对此还存在一些争议,有待进一步探讨。纤维素存在于蔬菜、水果和谷类中,可以使粪量增加稀释结肠内致癌剂,不利于癌细胞生长。美国有60项研究支持高纤维素膳食饮食有保护免患结肠癌的假说。但是,Fuchs等也发现纤维在对抗结肠癌和结肠腺瘤方面没有保护作用。 2.1.3 微量元素和维生素 钙和硒是大肠癌中研究较多的2种微量元素。钙离子可与脂质结合形成不溶性钙皂,抑制脂肪酸和胆酸,对肠道上皮起保护作用。硒可改变癌原代谢,抑制细胞增殖[8]。近期有研究表明,高镁摄入可能降低女性结肠癌发病危险。Aaron R.Folsom等对美国爱荷华州的35196名女性进行了食物问卷调查以评估镁的摄入情况,结果发现高镁的摄入对于直肠癌没有明显的保护作用,但是明显降低结肠癌发病风险(P=0.04)。高镁摄入的女性比低镁摄入的女性患结肠癌的比率减少23%。维生素A、C、E可使腺瘤病人的结肠上皮过度增生转为正常。美国对32000多名年龄为30~55岁的妇女进行了研究,结果显示,血液中维生素B6含量最高的女性,其患结肠癌的危险比含量最低的女性低44%;从食物或补充剂中获取最多维生素B6的女性中,发展成结肠癌的可能性不到49%。 2.1.4 其他 英国科学家最新的研究成果显示橄榄油可以有效地预防结肠癌,实验证实从轻榨优质橄榄油中提取的酚类化合物能够有效地防止结肠癌的发生。同时,牛奶等乳制品也有很好的防治结肠癌的功效。而另有研究表明,从饮食中摄入的有机氯农药可以增加结肠癌风险。近年还有研究表明大肠癌发生与食物的烹调方法有关,常吃油炸、烟熏、腌晒及盐渍食品发生结肠癌的相对危险度(OR)高,为危险因素。油炸、烟熏食品中含有多种杂环类化合物,腌晒及盐渍食品中含有较多的亚硝胺类,它们对结肠黏膜有特殊作用,可诱发畸变陷窝的形成,后者系结肠癌的癌前病变。而使用冰箱可降低结肠癌的危险性,其原因是冰箱的使用能使食品得以保鲜,减少了食品变质霉变以及对盐腌食品的依赖,从而减少了胃肠道受致癌物的作用[9]。 2.2 疾病因素 2.2.1 下消化道疾病史 肠息肉、慢性结肠炎与结肠癌关系密切。绝大多数肠息肉是腺癌,而结肠癌大多是在腺瘤的基础上恶变而成,故肠息肉是结肠癌的危险因素。美国犹他州资料表明有结肠息肉病史者发生结肠癌的危险性增加。慢性结肠炎与结肠癌关系密切,患广泛溃疡性结肠炎超过10年者发生结肠癌危险性较一般人群高数倍,有严重不典型增生的溃疡性结肠炎患者演变为结肠癌的几率为50%[10]。由此可见慢性结肠炎是结肠癌的危险因素。 2.2.2 胆囊切除术 Sandinavia的两项大型队列研究和两项meta分析认为胆囊切除术后15年以上者右半结肠癌的危险性升高10%~30%[3]。 2.2.3 阑尾炎 研究者发现,有一些急性阑尾炎病人,在术中或术后发现结肠癌。目前存在三种观点:一是两者互不相干,仅是并存关系;二是阑尾炎是结肠癌的一种早期表现,结肠癌是基本病变,阑尾炎只是一种症状;三是先有阑尾炎,在阑尾切除后由于免疫功能降低然后再发生结肠癌。阑尾炎与结肠癌的关系还有待于进一步研究。 2.2.4 感染 姜可伟等[11]的研究发现人乳头瘤病毒与结肠癌的发生、恶性潜能和生物学行为有关。但明确其作用机制尚需在人乳头瘤病毒癌基因诱导结肠癌细胞恶性转化等方面开展进一步研究。 2.2.5 乳腺癌 日本研究者在对乳腺癌的诊断、治疗和可能的预防措施的研究过程中,发现在乳腺癌与结肠癌的遗传基因方面存在相关性。主要是发现在腺瘤结肠息肉病患者中有超过半数的患者有APC基因变异,不能正常发挥作用。而同样这一基因在超过1/3的乳腺癌患者中也存在同样的基因变异。 2.2.6 高甘油三酯血症 日本研究者所做的一项大规模的回顾性研究证实,高甘油三酯血症对于患有结肠腺瘤的男性患者是一个独立的危险因素[12]。 2.3 生活方式及其他 2.3.1 肥胖与体力劳动 肥胖是大肠癌的危险因素。美国癌症协会的一项大规模研究发现,严重超重的男子结肠癌的发生率较高。体力活动则是结肠癌的保护因素。有资料表明,静息工作和体育锻炼少者发生结肠癌的可能性比活动性较强和经常参加体育锻炼者高4倍。而在另外的一项大型的前瞻性研究中的结果表明,高强度的体力活动并不能够保护妇女不患结肠癌[13]。 2.3.2 便秘 美国研究者对424名结肠癌患者和414名非结肠癌病人进行了研究。结果发现,有便秘者的结肠癌发病率是正常人的4倍多。他们认为,经常性便秘可能是中老年人患结肠癌的主要因素。原因是由于便秘使排泄物在结肠内停留的时间长,结肠过多地吸收排泄物中的致癌物质[14]。 2.3.3 激素和身高 激素或生殖因素可能影响结肠癌的危险性。雌激素降低血浆胆固醇,增加胆汁酸产生,而孕激素、妊娠及口服大剂量避孕药可降低血浆高密度脂蛋白,减少胆固醇的产生。妊娠激素还直接作用于结肠黏膜导致患结肠癌危险性的下降,多产次和早年怀第1胎可对抗结肠癌。绝经后用雌激素可使患结肠癌的危险性下降[15]。另外,日本的研究小组发现,身高1.68m以上的高个男子患结肠癌的风险是矮个男子的2倍多。这种情况可能与儿童到青春发育期人体内性激素的变化有关,但确切原因目前尚不清楚。 2.3.4 药物 有关研究表明,强力霉素和6-去甲基-6-脱氧-4-去二甲基氨基四环素(COL-3)等四环素类似物能够通过线粒体介导的凋亡机制破坏结肠癌细胞。同时,阿司匹林、消炎痛、布洛芬等药物也有明显的抗肿瘤作用[16]。 2.3.5 其他 遗传因素至少在20%的结肠癌中起重要作用。在结肠癌患者家族成员中,结肠癌发病率比一般人群高3~4倍,结肠癌家族史是结肠癌的高危因素[17]。心理精神因素对结肠癌的发生、发展也有重大影响。有资料报道肿瘤的发生与精神心理因素有关。不能自我调节情绪,不适应环境,人际关系差,工作失意,婚姻不和谐,失去亲人,精神长期受压抑等,可能通过影响机体免疫功能而与多数肿瘤发病有关,而非特异性增加结肠癌的患病危险[18]。 综上所述,结肠癌的危险因素有多种,其病因可能是由于有遗传易患性的个体在人生较早受到环境危险因素的共同作用而最终导致结肠癌的发生。近年来随着临床医学的发展,结肠癌的治疗手段有很大改进,但是晚期结肠癌的5年生存率并无大改观。因此,干预和控制结肠癌的发病就显得愈来愈重要,我们所做的工作就是将危险因素降低至最低点,提高保护因素的作用,从而降低结肠癌的发病率和病死率。 【参考文献】 1 徐永成.大肠癌的流行病学和病因研究.医学综述,2005,11(7):220-222. 2 Eilstein D,Hedelin G,Schaffer P.Incidence of colorectal cancer in 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