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角膜移植术后排斥反应的临床研究

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角膜移植术后排斥反应的临床研究角膜移植术后排斥反应的临床研究 四川医学2005年1月第26卷(第1期)SichuanMedica1.tow,la/,2005.I10z. 26.No.1?33? 角膜移植术后排斥反应的l临床研究 李鸿,赵敏,徐智勇 (1.重庆医科大学附属第一医院,重庆400016;2,重庆医科大学附属第二医院,重庆400010) 【摘要1目的探讨穿透性角膜移植术(penetratingkeratoplasty,PKP) 后排斥反应发生的规律.方法163例(163眼) 角膜病患者行Pl(I)手术,分别于术后1,7d,半月,1月,...
角膜移植术后排斥反应的临床研究
角膜移植术后排斥反应的临床研究 四川医学2005年1月第26卷(第1期)SichuanMedica1.tow,la/,2005.I10z. 26.No.1?33? 角膜移植术后排斥反应的l临床研究 李鸿,赵敏,徐智勇 (1.重庆医科大学附属第一医院,重庆400016;2,重庆医科大学附属第二医院,重庆400010) 【摘要1目的探讨穿透性角膜移植术(penetratingkeratoplasty,PKP) 后排斥反应发生的规律.方法163例(163眼) 角膜病患者行Pl(I)手术,分别于术后1,7d,半月,1月,3月,6月,12月,15月,18月,24月,36月角膜病专科检查,观察患 者术后排斥反应发生率,发生时间及治疗效果.结果163例(163眼)Pl(I)手术后有47眼发生了排斥反应,其中角膜溃 疡及新生血管化角膜组排斥反应发生率最高;而圆锥角膜组排斥反应发生率低.结论不同疾病的穿透性角膜移植术 后排斥反应发生率不同,排斥反应的发生与术前植床情况,手术设计与操作,术后预防及治疗等有关. 【关键词】穿透性角膜移植术;排斥反应 【中图分类号】R779,65【文献标识码】A【文章编号】1004—0501(2005)01—0033—03 Clinicalstudiesonrejectionaftercornealtransplantation.L/舶凡 g,ZhaoMin,XuZhlyong,1.FirstA~diatedHospital. ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China;2,TheSecondAffiliatedHospital,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing 400016,Ch/na 【Abstract】 ObjectiveToinvestigatetheruleofocculTenceofrejectionafterpenetratingkeratoplasty(Pl(I)).MethodsOne hundredandsixty—threeco/nealdiseaseswithPKPwerecheckedupbyophthalmoistconcentratingoncornealdiseaseonday1,7and month0.5,1,3,6,12,15,18,24,36.,I1letime,rateandtypeofrejectionwerereviewed.ResultsTherewereforty—sevenpatientswho sufferedrejeetion,,I1Iehishrateofrejectionoccurredinthevascularizedco/nealbedgroupandco/nealulcergroup,andlowrateofrejec— tionoccurredinthekeratonconusgroup.ConclusionTherateofrejectionwasdifferentindifferentkindsofcornealdiseases.,I1Ieinci— denceofrejectiondependedonreceptorconditionsbeforeoperation,methodandworkofoperation,precautionandtreatmentafterPKP. 【Keywords】penetrating;keratoplasty;rejection 穿透性角膜移植仍是治疗各类角膜病患者最主要 的手段,特别是治疗性角膜移植术的开展,使得一大批 角膜急性炎性或各种烧伤后的角膜血管化病变得到治 疗,并可恢复一定的视功能.但由于手术适应症的扩 大,角膜原发病本身的严重性,以及目前供体来源受 限,许多角膜移植术不能按病情需要及时进行,术中, 术后并发症较多;其中,免疫排斥反应是最主要的并发 症.近年来虽然对角膜移植排斥反应的基础及临床研 究取得了较大的进展,但确切的病理机制以及临床面 临的许多问题仍未得到解决,进一步探讨角膜移植术 后排斥反应发生的规律,对于从根本上找到有效的防 治策略具有很重要的意义.现将我院1998年10月至 2003年12月163例穿透性角膜移植术后排斥反应发 生情况作一回顾性研究. 1临床资料 1.1一般资料:163例(163眼)角膜移植患者,其中男 94例(94眼),女69例(69眼),年龄1282(平均41.5) 岁,术前其原发病情况如下:角膜白斑或斑翳77眼 (47.2%,其中新生血管”++”以上者32眼,占 19.6%),感染性角膜溃疡30眼(18.4%),大泡性角膜 病变16眼(9.8%),圆锥角膜32眼(19.6%),角膜变 性或营养不良8眼(4.9%). 1.2手术方法:术前全身体检,1%毛果芸香碱眼液缩 瞳,供体角膜常温下复温2h.手术按常规PKP法进 行,从内皮面钻取供体植片,植片直径为6.58.5mm, 供体植片比受体植床直径大0.250.5mm或等大,用 玻璃酸钠保护植片内皮及充填前房,10.0丝线间断对 称缝合12针或16针,线结埋进植床侧.有虹膜粘连 的病例常规作虹膜周切孔.术毕结膜下注射庆大霉素 +地塞米松.术后常规包扎1d,次日开始滴抗生素眼 液及眼面润滑剂(若术前为感染病例则全身加用强 效抗生素并配合结膜下注射).术后全身及局部应用 皮质激素2—3周,7—10d加用2%CsA眼液,3周后单 用环胞霉素滴眼液至少1年以上.术后密切随访,若 出现排斥反应,则加用皮质类固醇局部点眼和结膜下 注射,必要时全身静脉应用;若缝线松动,新生血管长 入或局部散光严重则拆除相应处缝线,否则缝线不予 处理. 1.3术后检查:患者分别于术后1—7d,半月,1月,3 月,6月,12月,15月,18月,24月,36月角膜病专科检 查,观察患者视力,角膜透明度及角膜是否有新生血管 生长和排斥反应,虹膜有无粘连,缝线是否松动,前房 是否有炎症反应,瞳孔直径和对光反应,眼压情况及其 他各种并发症等.记录不良反应的处理经过及转归. 1.4评定:免疫排斥反应评定标准…:?视力下 降;?睫状充血;?角膜后KP;?免疫排斥线;?无原 因的植片混浊水肿.其中4项阳性诊断即为免疫排斥 ? 34?四川医学2005年1月第26卷(第1期)SichltanMedicol如Wnal ,2005,Vo1.26,No.1 反应.移植床的新生血管程度标准]:术前角膜移植 床新生血管占1个象限定为”+”,占2个象限定为”+ +” ,占3个象限定为”+++”,全角膜新生血管定为”++ ++” . 1.5资料总结和统计学处理:用计数资料x检验,其 显着性标准为P<0.05. 2结果 2.1术后排斥反应发生率:本组病人PKP术后早期角 膜植片均透明,随访12,40(平均28.7)月,有47眼发生 了排斥反应.其中有29眼发生1次排斥反应,15眼发 生2次排斥反应,仅3眼发生3次排斥反应,见表1. 表1不同疾病PKIP术后排斥反应发生率 病变鼯% 从上表可看出,感染性角膜溃疡组发生排斥反应 的比率最大,角膜白斑或斑翳(新生血管”++”及以 上)组次之,两组与圆锥角膜组发生排斥反应的比率有 显着性差异(P<0.05).角膜白斑或斑翳(新生血管 “ +”及以下)组与角膜白斑或斑翳(新生血管”++”及 以上)组相比,差异也有显着性(P<0.05). 2.2排斥反应发生时间:排斥反应发生于术后1年内 的有35眼(74.5%),1,2年发生有10眼(21.3%),2 年后仅有2眼发生排斥反应,1年内发生排斥反应的 尤以术后6月内发生率最高.最早1眼发生于术后 6d,表现为超急性排斥反应,植片迅速混浊水肿,经各 种抗排斥反应药物治疗效果不好,最后移植失败.最 晚1眼发生于术后26个月,这是该眼发生的第3次排 斥反应,经药物治疗后植片恢复透明. 2.3预后:一般术前角膜新生血管较多者或感染性角 膜病变的病人术后出现排斥反应的时间早,程度重,后 果也较严重.共30眼出现排斥反应,经治疗后13眼 植片保持透明,10眼为半透明,7眼植片混浊甚至溶解 穿孑L.而圆锥角膜组仅4眼发生排斥反应,经治疗全 部恢复透明. 3讨论 角膜移植是目前器官和组织移植中成功率最高的 手术,其主要原因是角膜不含血管和淋巴管,处于相对 的免疫”赦免”区,故术后的免疫排斥反应发生率较低. 常规穿透性角膜移植术后免疫排斥率10%,30%:3l, 但许多病理因素可使角膜失去免疫赦免地位,使术后 免疫排斥率高达40%,65%[,高排斥反应率导致了 高的手术失败率.故掌握PKP术后排斥反应的发生 规律,影响因素及防治方法对提高手术的成功率至关 重要. 3.1PKP术后排斥反应发生规律:本研究结果显示, 不同病种术后发生免疫排斥反应的状况有很大不同, 这与很多学者的观点一致J,其中感染性角膜溃疡组 排斥反应发生率最高,而真菌性角膜溃疡排斥发生率 明显高于细菌感染和HSR活动期病例6,且免疫排斥 反应发生的高峰时间早,最早的可在术后1,2周,大 部分发生于术后半年左右.这是因为感染性角膜病变 术后的炎症反应重,持续严重的炎症反应必然导致大 量Langerhans细胞和T淋巴细胞的聚集,严重的充血 状态将加剧角膜内皮免疫成分的运动,这些因素为排 斥反应的发生提供了条件.并且这些感染的病变因术 后担心感染复发,早期应用免疫抑制剂受限.尤其是 真菌感染,糖皮质激素的应用使真菌感染加重或促进 真菌复发,故该组病人排斥反应发生率高,尤其以真菌 感染的病人更高. 植床血管化是术后排斥反应的另一大原因.本组 病人角膜白斑之中新生血管”++”以上的排斥反应发 生率明显高于”一,+”的病人,且角膜新生血管化程 度越严重,术后排斥反应的时间越早,发生率越高,预 后也越差.因为新生血管破坏了角膜的免疫赦免状 态,特别是角膜热性伤和化学伤后造成的角膜基质层 粗大的新生血管更是加重排斥反应.本组病人有1例 角膜营养不良术后6d发生超急性排斥反应,其时间之 早,发展之迅速,治疗效果之差,其原因不甚清楚,有待 于进一步研究. 本研究表明,圆锥角膜组排斥反应发生率最低,主 要是因为圆锥角膜因其病理学改变最接近于正常角 膜,而且几乎没有炎症反应,故排斥反应发生率低. 3.2排斥反应发生的影响因素及防治措施 3.2.1术前植床情况:研究表明,术前植床血管化和 感染性角膜病变的排斥反应发生率高,故对新生血管 化植床的病人最好先不行穿透性角膜移植,而先行异 体干细胞移植或板层角膜移植使植床血管化好转后二 期采取PKP手术复明,且术前术后加大延长排斥反应 药物的应用.对角膜炎症的病人应根据不同的眼部感 染应用高效抗生素,抗真菌或抗病毒药物局部和全身 应用,最好待炎症控制半年以后再行手术.若感染病 变重必须手术治疗者,则尽可能用药使病灶缩小,眼部 充血减轻后手术.手术后应加强抗感染及抗排斥药物 的应用. 四川医学2005年1月第26卷(第1 期)SichuanMedicolJournal,2005.Vo1.26,No.1?35? 3.2.2手术设计与术中操作:本研究结果表明,大植 片移植(植片直径>8.Omm)与偏中心移植排斥反应的 发生率均高于正常中心植片移植的病人.植片越大, 其抗原量越多,越易发生排斥反应;而偏中心移植其术 后排斥反应的危险系数随着植孔边缘与角膜缘的距离 呈负相关关系L2J,故在手术方法设计上应尽量避免大 植片移植或偏中心移植. 术中的操作与术后排斥反应的发生也密切相关, 新生血管多的植床钻切时必然会出血,此时不要盲目 烧灼,应待其出血自然停止或用玻璃酸钠压迫止血,否 则会促使新生血管术后再度扩张,增加术后反应.另 外,确保缝合深浅合适,缝线松紧一致,缝针分布均匀 也是至关重要的,因为术后若缝线松动能刺激炎性细 胞的积聚,诱导新生血管的长人,增加排斥反应的发 生.严密的缝合可形成密闭的前房,减少术后虹膜与 植片的前粘连,减少新生血管从虹膜长人植片,从而减 少排斥反应的发生. 3.2.3术后治疗与随访:本组资料表明,排斥反应的 发生多与长时间不复诊,自行停药,角膜拆线或再次接 受眼部其它手术等有关,故PKP术后预防性用免疫抑 制剂与密切随访至关重要.我们主张一般PKP术后 全身及局部应用皮质激素2,3周,以后单用环胞霉素 滴眼液至少1年以上(有资料表明,局部应用1%环胞 霉素A滴眼液能代替皮质类固醇滴眼液且能有效控 制PKP术后排斥反应…).当然,高危角膜移植应加 强排斥反应药物,且延长抗排斥的时间.笔者认为角 膜移植术后应在住院期间每天检查,出院后3个月内 每周1次,3个月至1年每月1次,1年后改为3个月1 次,特殊病人增加随访次数.对于角膜缝线的拆除,笔 者认为若出现缝线松动或局部散光严重则拆除相应处 缝线,否则终身不拆线,以减少因局部刺激诱发排斥反 应. 参考文献: [1]史伟云,谢立信,董晓光.穿透性角膜移植术后环胞霉素A与皮质 类同醇的合理应用[J].中国实用眼科杂志,2000,is(1):l820 [2]林跃生,陈家祺,孔丽萍.角膜移植术后免疫排斥反应临床研究 [J].眼科新进展,1999,19(1):9,11 【3jPriceFW,WhitonWE,CoHinsKS,eta1.Fiveyearcornealgraftsurviva1. Alargesigle-eenterpatientcohort[Jj.ArchOphthalmol,1993,111:799 [4]HillJC.Systericcyelnsporineinhigh-riskkeratopl~tyEJ].Ophthalmolog y, 1994,101:128 [5]史伟云,谢立信,董晓光,等.皮质类同醇在真菌性角膜溃疡角膜 移植术后的应用[J].眼科研究,1998,16:130—132 [6]谢立信,史伟云,王治宇,等.三种感染性角膜溃疡穿透性角膜移 植术后免疫排斥反应的比较[J].眼科研究,2O0O,is(3):249,251 病程4个月发现冠脉损伤川崎病1例 彭茜,吴青 (四川省人民医院,四川成都610072) 患儿,女,4个月.因发热3d人院.患儿无明显 诱因出现发热,体温波动在38?,39?之间.在当地 医院查血常规示:WBC15.1×10/L,N0.76,L0.17, Fib108g/L,PLT417×10/L.予以抗感染治疗效果欠 佳,体温不降,转我院治疗.人院查体:T38.1?,R30 次/min,HR128次/min.体重6kg,全身皮肤无皮疹, 浅表淋巴结无肿大,眼结膜树枝状充血,无分泌物,唇 红皲裂,可见杨梅舌,心肺无异常.腹软,肝脾肋下未 扪及,四肢末端发红硬肿.人院查血常规示:WBC 12.8×10/L,N0.73,L0.23,Hb108g/L,PLT630×10/ L,CRP120mg/L,ESR48mm/h,肌钙蛋白阴性,血培养 阴性.人院诊断:川I崎病.予以丙种球蛋白7.5g静脉 缓慢滴人,同时加用阿司匹林50rag,1次/d,潘生丁 8.33rag,3次/d,体温在输注丙种球蛋白后降至正常, 于病程第7d进行心脏彩色多谱勒检查,左右冠脉内径 均为0.22era.带药出院,口服阿司匹林25rag,1次/d, 潘生丁8.33rag,3次/d,门诊随诊.病程1个月复查 血常规示:WBC9.6×109/L,N0.66,L0.32,Fib112g/ L,PLT735×10/L,心脏彩色多谱勒检查无异常发现. 病程2个月复查血常规示:WBC8.2×10/L,N0.23,L 0.72,Fib114.g/L,PLT655×10/L,CRP及ESR恢复正 常.心脏彩色多谱勒检查无异常发现.仍继续口服阿 司匹林25rag,1次/d,潘生丁8.33rag,3次/d.病程4 个月复查血常规示:WBC5.5×10/L,N0.36,L0.60, Fib114g/L,PLT278×10/L,心脏彩色多谱勒检查示左 冠脉起始处内径0.38era,余未见异常,提示有冠脉扩 张. 本例患儿在发病第4d即确诊jiI崎病,并静脉输注 丙种球蛋白加口服阿司匹林,潘生丁治疗,在病后第7 天,1个月,2个月做心脏彩色多谱勒检查均未发现有 冠状动脉损害,而在病后4个月发现冠脉扩张.由此 提醒临床医师注意对川I崎病患儿的长期随访,尤其对 病程早期未发现有冠状动脉损害的患儿,仍需坚持随 访,以便及早发现冠状动脉损害的征象.同时对于抗 凝药物的使用,如小剂量阿司匹林,潘生丁的口服剂 量,用药及停药时间均应在医师的指导下进行.
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