采用3D-SHG测量指导宫腔镜下子宫纵隔切除术的临床研究

采用3D-SHG测量指导宫腔镜下子宫纵隔切除术的临床研究 采用3D-SHG测量指导宫腔镜下子宫纵隔 切除术的临床研究 第12卷第1O期 2006年1O月 中国内镜杂志 ChinaJournalofEndoscopy V01.12No.1O Oct.2oo6 文章编号:1007-1989(2006)10—1019—03 采用3D—SHG测量指导宫腔镜下子宫 纵隔切除术的临床研究 王}11杨清t,王玉,张静s,蔡爱露! (中国医科大学第二临床学院1.妇产科,2.超声科,辽宁沈阳ll0004; 3.大庆油田总院妇产科,黑龙江大庆l63001) ? 论着? 摘要:目的评价三维超声宫腔造影(3D—SHG)测量子宫纵隔长度,对切除子宫纵隔的指导作用.方法 回顾性分析21例子宫纵隔的患者,经阴道三维超声宫腔造影,并对纵隔进行宫腔内的测量,指导宫腔镜下子宫 纵隔电切术.结果根据经阴道三维超声宫腔造影测量的子宫纵隔长 度及宽度进行切除,经术中腹腔镜监测, 可达到完整切除纵隔及避免副损伤的目的.结论3D—SHG可对子宫 纵隔进行术前官腔内的测量,其测量结 果对官腔镜下子宫纵隔切除术具有指导作用,增加了手术切除纵隔 组织的准确性,安全性,认为可代替常规的 腹腔镜及超声等监测. 关键词:纵隔子宫切除术;三维超声宫腔造影 中图分类号:tk713.42文献标识码:A Clinicalresearchinemploying3D-SHGmeasurement toguidetheexcisionofseptumofuterus YANGQing,WANGYu,ZHANGJing2,CAIAi-lu (.DepartmentofObstetrics鲫 dGynecolog);2.DepartmentofUltrasonograph,theSecondAffiliated HospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang,Liaoning110004,P.R.China;3.DepartmentojObstetrics andGynecolog);GeneralHospitalofDaqingOilField,Daqing,Heilon~iang163001,P.R.China) Abstract:【Objective】 Toevaluatethesignificanceofemploying3D-SHGmeasurementtoguidetheexcisionof septumofuterussecurelyandeffectively.【Me~od】 Toanalysis21patientssufferingseptunluterusretrospectively, carryingouttileintrauterinerneasurenlentofseptumbypervagina3D-SHG,anddirectingthehystereetomicexei- sionofseptamofuterus.【Results】 Toexcisetheseptumaccordingthelengthandthewidthmeasuredby3D-SHG, Throughthelaparoscopicmonitoringduringoperation,wefindthatwecanexcisetheseptumcompletelyandavoid sideinjury.ofuterus.【Conclusion】 3D-SHGcanmeasuretheseptumpreoperative1),andthemeasurementresults callguidetheh)’stereetonlieexcisionofseptunlofuterus,increasingtheseeurit)oftheoperation.Wepresumethat themethodcanreplacethecon’,entionallaparoseopeandultrasoundmonitoring. Keywor~:septateuterusexcision;3D——SHG 纵隔子宫是较常见的子宫畸形之一,本文着重 对2l例纵隔子宫患者进行经阴道三维超声宫腔造 影(three—dimensionalultrasonichysterography, 3D—SHG),对显影的子宫纵隔长度及宽度进行精确 测量,并指导宫腔镜手术操作.现报道如下: 收稿口期:2006-02—21 1资料与方法 1.1研究对象 取2002年i月,2o0’4年l2月,在本院妇科门 诊确诊的纵隔子宫患者2l例,年龄23,45岁,平均 年龄30岁.其中有自然流产史7例,人工流产史6 ? 1019? 第12卷 例.正常产后2例,剖宫产后1例,原发不孕症检查 中发现5例.所有患者均进行超声榆盎rFVS)宫茬 镜及3D—SHG榆查根据Buttram的分类…,其 中完全纵隔2例.不完全纵隔】9例. 1_2仪器与方法 手术用宫腔镜ryke”;诊断用鞍性宫腔镜 (Penlax,FHY一15RP);超声诊断仪(Medlsnn—Krelz. ACCUVIXXQ),经阴道探头频率5,9MHz. 121三维超声宫腔造影检查患者取截石位,常 规消毒后置j;日道窥器.消毒宫颈,将两腔带气囊胶管 置入宫腔,向气囊侧腔内注人2mL生理盐水,斟定 导管在子宫内口处,向宫腔侧缓慢注人生理盐水20 mL,置入阴道探头利用三维超声容积探头,采获子 宫三切面图像,在得到满意的冠状坊面后,将数据存 储供评估和测量测量纵隔的长度宽度及厚度等 各径线并标己在网像上分别测量纵隔最低点以及 宫颈内口距阿富角连绂间的距离. 122宫腔镜手术患者取截石位.行硬膜外蛛阿 膜下腔联合阻滞麻醉.膨宫液为5%葡萄糖液,膨宫 压力15,18kPa,标记长度刻度在电田割针黄色绝 缘皮上,首先执镜观察官腔内情况,并在宫腔内纵隔 上量出切割标记点,电凝局部作为纵隔近宫底部切 除的标记:按常规方法依标记长度切除子宫纵隔, 电叨割针长度为5mn.测量纵隔切除卮宫底创面宽 度,使其基本与测量柏纵隔底部宽度,厚度相一致. 电切割功率强度为s0w.术中常规行腹腔镜监洲: 2结果 2.1三维超声造影测量子宫纵隔声像 21例纵隔子宫患者宫腔镜检查结果为完全性 子宫纵隔2例,占9.5%,不完全性子宫纵隔l9倒, 占90,5%其中合并子宫内膜息肉7例,子宫黏膜下 肌瘤2例均与电切术后标本的病理诊1斩结果相符, 另有l例病理诊断为子宫内膜非驰型增生.经 3D—SHG提示子宫完全性纵隔长度为5.s,6.2cn1; 不完全肚子宫纵隔长度为l4,27n1,纵隔宽度为 2.4,28cm:宫控形态显示宫底部凹陷<1cnt.纵隔 最低点距两宫角连线距离与宫颈内口距宫角连线距 离之比>I/3,而(1,慝I 2.2官腔镜下手术结果 所有手术均行术中腹腔镜监测=镜下可见多数 纵隔子宫的宫底有轻麈内,随纵隔切除宫底的内 凹渐消失,恢复为正常的子宫底形态.宫腔镜下可 见当切割接近标志处时.随膨宫压力和电切割针的 顶压肌丝自然上下分开,臣创面出血较少2l例患 者手术中均无子宫穿L的发生,腹腔镜监测宫底无 胡显颜色改变.手水时间为30,50min;使用膨宫液 总量为I500—2500L,盆腔内积液<100mL,同2. 圈1经3[3一SHG子宫纵餍成像 宫底鞋厦内凹;b切除纵踊后恢复正常形态 图2腹腔镜监测 2.3术后随访结果 术后2个月行宫腔镜复查,l8例官腔形态恢复 正常,3例可见富底右侧近宫角处少许纵隔痕迹.术 后追踪随访时问为24月.3例失访.8例已妊娠,4 例足月分娩,3例妊娠I3,32周,现妊娠经过顺利 继续随访中.1例孕40cl,确诊为输卵管妊娠+行保 守治疗,已治愈术后2年内妊娠率38.1%.足月活 胎率50%. 3讨论 31三维超声是诊断子宫畸形的首选技术 目前别’子宫纵隔常用的诊断方法有子宫输卵管 碘油造影,趣声,磁j振成像及宫腔镜榆查.由于宫 腔镜啊除子宫纵隔后子宫腔内膜创面修复仅需4,5 周,子宫壁完整无痿痕,手术效果确切,其成功分娩 的活婴率高.可达80%一90%,所以经宫颈宫腔镜下 子宫纵隔切除术已经成为子宫纵隔切除手术的首选 方法-但由于子宫腔形态独特,子宫肌壁薄且血 运丰富.在狱小的子宫腔内实施恢复宫腔形态的整 复性手术.增加了常规宫腔镜手术的难度,如果术中 叻剖深度控制不好不仪达不到治疗目的,甚至可能 ? 1020? 枷清,等:采所3D—SEtG测量指导官腔镜下子宫纵隔切除东的怕宋 研究 发生子宫穿孔,导致邻近脏器的损伤或副反应的发 生等 三维超声是观察子宫解音?结构及诊断子宫畸形 的重要方法,直接反映子宫外形和宫腔形态,三维超 声可同时显示三个互相垂直的切面,对子宫畸形的 诊断正确率为100%.纵隔子宫在三维超声的显示 为:子宫底部肌层回声正常,自官腔底部开始,子宫 横切面即显示双内膜腔,可达富颈内口,也可中止于 富腔的任何部位,纵隔内无子宫肌层回声.测量纵 隔最低点与宫颈内口距两宫角连线之问的距离.计 算两者问的比率有助于子宫纵隔的诊断,若该比值 <1/3,则考虑为弓状子宫,若>i/3,考虑为纵隔子宫. 磁共振检查刑_子宫纵隔诊断的敏感性及特异性均为 1o0%.且能清晰显示纵隔的长度及宽度,但由于其 价格昂舞,限制了它在临床上的广泛应用,图3 图3磁共振图像显示的子宫纵隔 3.2经阴道三维超声宫腔造影方法简便可靠 经阴道三维超声宫腔造影,应用生理盐水作为 负性造影剂.显示低回声,可更好地衬托宫腔形态, 从而为子宫纵隔提供了良好的成像,有利于诊断= 超声能显示从宫底至宫颈贯穿整个子宫的噩状切 面图像,故在这个平面上+可准确地测量所显示子 宫纵隔的宽度,长度,以指导子宫纵隔的切除.并可 弥补子宫输卵管碘油造影不能显示的横切面,对子 宫微小结构变化的诊断和鉴别诊断更有把握; 传统宫腔镜子宫纵隔切『虢术的做法是在子宫纵 四面上剪切距子宫浆膜层约7一10mm为终止点, 但子宫形态及纵隔长短存在的个体差异会影响手术 效果.理想的方法应该是准确完整地切除纵隔,并 避免肌层损伤,术中并发症(如子宫穿孔)及术后并 发症(如妊娠时子宫破裂)的发生. 3.3采用3D—SHG测置指导宫腔镜下子宫纵隔切 除术存在可代替常规腹腔镜及超声监测的优点 国内外对于宫腔镜手术的监护主要有超声及腹 腔键监测二维超声监测宫腔镜手术.是一种无刨 伤性监测,但手术切除时的r拄披干扰导致局部出现 杂乱回声会严重影响超声声像图的判断,不能及时 发现子宫穿孔多数人主张腹腔镜监测官腔镜手术, 在镜下可动态观察到恢复正常的子宫底,子宫浆膜 面出现的官腔侧红色亮光,监测宫腔镜作用电极的 热传导效应,并能及时发现子宫穿孔,还可拨开肠 管.避免对邻近脏器的损伤,若有子宫穿孔发生,也 可立?p在镜下电凝止血并缝合修补,避免转为开腹 手术但腹腔镜手术也有创伤,存在一系列的并发 症,严重者甚至能危及患者生命,刘彦等l嘣道,实施 妇科腹腔镜手术肘的并发症发生率可达6.29%,且 费用昂贵,增加患者的经济负担 3D—SHG确诊子宫纵隔,经官腔镜测量纵隔后 行切除手术,应该可以恰当地切除子宫纵隔,既完整 切除,又蛀大限度地减少了子宫穿孔的发生,甚至可 以不需要腹腔镜的监测,完全可以达到满意的治疗 效果. 本文的研究结果提示3D—SHG的方法在诊断 纵隔子宫方面与磁共振结果相同,为官腔镜下手术 提供了可靠的依据;对子宫纵隔的长度及宽度进行 准确测量.确定手术治疗有很重要的意义.术 中根据3D—SHG的测量结果确定手术切除纵隔的 长度,可以达到完整准确地切除纵隔,避免了切除过 深甚至子宫穿孔等并发症,认为可代替术中腹腔镜 监测,缩短手术时问.减少其他的刨伤 参考文献 【1】KIL4.MPI.EE.BOURNET.THLIRLENH.Hal’fransyagirtal ult~nographysD玎口neT嘈印帅dnp~mNehysterr”,~,eopyfor theeYIla1j帆nfabnormaluletlnebLeedEng[J1.A1nOb~letGy- ?e.d5cand.200【_8O:616-620. 【1JLI2TAp.POZZANC.MERLINF.Ia1.Hyste~oscopicm~-Ia371-- plas【)underlaparoscepie;dininferlLkWotll3t?nwilhsep- lmuleri:frAlow-upafreprodueli~’e0lJ【f”JReprodNed. 2004,49):274—278, _3】VALL【E.VAQUEROE.LAZZARN.etalH7s~eroseople mettc.plaslyhnp~ves目la60Qut?…1withl’6tJlJrreIlL sportlan~usabo~[on[.qJAmAssoeG~laeea[c.2004.11 1:240_144 【4JI’ABUCCUR,GOMELV.Reproductivemttc~meafterhysIer ~,opiemetraplastyin1?曲with-nl?u【emsmarl0dIenLse unexplainedinferlJlilJlFeailSteril.2004,8If6】:1675一】678. 5剐彦妇科内镜手术常见并发疟及预防m中华妇产科杂志. 2005,40{7):493-495. 【5】LIUY.TheeompBeatlotls”dtheixpte~,etatlansdu6ng ? 】021? (下转第1025页) 第lO期邱晓红,等:不同术式治疗输卵管妊娠后的生育结局研究 等也发现,行保守性手术治疗输卵管妊娠后,对术侧 输卵管行子宫输卵管碘油造影显示其通畅率为 88.3%,术后妊娠率在保守性手术治疗组为78.6%, 而在输卵管切除术组仅为47.4%.保守性手术治疗 输卵管妊娠对年轻而又希望生育的妇女保留生育功 能有积极意义,特别对仅存一侧输卵管的妇女是保 留生育功能的唯一希望.本文的研究也有相似的结 果,保守手术组宫内妊娠率为77.5%,而输卵管切除 组为30.8%,说明在保留生育功能方面,保守性手术 确有比切除输卵管更好的结果.同时,本研究也证 明术后不孕症,重复性异位妊娠在输卵管切除术组 要比保守性手术组高,可能是因为切除术组的对侧 输卵管存在一定的病理改变,如输卵管炎性狭窄,输 卵管粘连等引起输卵管妊娠的因素存在. 3.3积极预防和治疗引起输卵管妊娠的相关因素 可改变其预后 关于影响输卵管妊娠手术治疗后患者生育功能 的相关因素,一些作者作了研究.EGOm等在对一组 328例输卵管妊娠患者治疗后妊娠结局的研究中发 现,术后2年的累积妊娠率为67.0%,用COX分析 得知年龄,不孕史及输卵管损害是影响术后妊娠的 主要因素.而本文的研究也发现,如果输卵管妊娠 患者去除了不良病史及输卵管病变的影响因素,无 论是在剖腹/腹腔镜手术组之问比较,还是输卵管 切除/保留输卵管手术的比较,其宫内妊娠率均明 显增高,而重复性异位妊娠率及不孕发生率则下降, 这说明如果患者不存在干扰妊娠的相关因素,如不 孕,宫外孕,盆腔炎,输卵管粘连,伞端闭锁等病变, 则患者再次获得宫内妊娠的机会明显增加,其生殖 预后也非常良好.由此可见,女性在未完成生育的 情况下,要预防盆腔感染,作好避孕措施,避免人工 流产和中期妊娠引产等引起输卵管病变的相关因 素,从而最大限度地保护输卵管的形态和功能,以保 证患者在任何情况下都有一个良好的妊娠结局. 参考文献: [1】罗丽莉,左绪磊,胡瑞霞.156例休克型异位妊娠的腹腔镜手术临床 分析[J】.中国内镜杂志,2003,9(11):36—38. 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