安全措施备案表(备案用)安全措施备案表(备案用)
编号: 市(县)建安字(200 )第 号
河南省建设工程安全施工措施
审查备案表
工程名称:
工程地址:
建设单位(盖章):
监理单位(盖章):
施工单位(盖章):
河南省建设厅监制
二?? 年 月 日
一、基本情况 工程名称
建设单位
工程地址
意见(盖章)
结构 层数
项目负责人签字:
建筑面积(规模) 造价
年 月 日
开工时间 竣工时间
建设单位
监理单位 项目负责人 电话
意见(盖章) 勘察单位 资质等级
总监理工程师签字: 单位负责人 电话
...
安全措施备案表(备案用)
编号: 市(县)建安字(200 )第 号
河南省建设工程安全施工措施
审查备案表
工程名称:
工程地址:
建设单位(盖章):
监理单位(盖章):
施工单位(盖章):
河南省建设厅监制
二?? 年 月 日
一、基本情况 工程名称
建设单位
工程地址
意见(盖章)
结构 层数
项目负责人签字:
建筑面积(规模) 造价
年 月 日
开工时间 竣工时间
建设单位
监理单位 项目负责人 电话
意见(盖章) 勘察单位 资质等级
总监理工程师签字: 单位负责人 电话
年 月 日
单位 资质等级
单位负责人 电话
施工企业 监理单位 资质等级
意见(盖章) 总监理工程师 电话
企业法人签字: 施工单位 资质等级
年 月 日 项目经理 电话
建委(建设局)安 安全生产许可证证号
全监管部门(机
构)审查意见(盖签字: 备 注
章) 年 月 日
—6— —1—
三、施工单位企业经理(法人)、项目经理、
人员名单 五、建设单位项目负责人及安全管理人员名单 序性年资格 考核 序号 姓 名 性别 年龄 职务 电 话 姓 名 岗位 电 话
号 别 龄 证号 证号
六、施工单位特种作业人员名单
四、工程监理单位人员名单
性年资格 资格 发证 序号 姓 名 职务 电 话 序号 姓 名 性别 年龄 工 种 别 龄 证号 证号 日期
—4—
—3—
序设备 规格 台生产 生产许 产品合检测 安全 七、起重机械设备及施工机具一览表 二、安全施工措施有关情况项 目 审查或落实情况
号 名称 型号 数 厂家 可证号 格证号
状况 施工组织设计(
)
危险性较大的分部分项工程专项
施工方案 施工现场的总平面布置图和安全
标志布置图
施工现场三通一平、五牌一图、安 全宣传标语和安全警示标志
预防主要伤害发生的措施,包括:
防高处坠落、防触电、防机械伤害、
防物体打击、防坍塌、防火灾、防 中毒
文明施工的主要措施,包括:大门、
围墙、场地、宣传栏、食堂、住宿、
药箱、公厕
临时设施规划方案和已搭建的情
况
施工现场安全防护设施搭设(设
置)
施工进度计划
安全措施费用计划及落实证明
办理工伤保险、意外伤害保险、安
全生产风险抵押金的证明
施工单位企业经理(法人)与项目
经理签定的安全生产目标责任书
项目入场人员安全培训情况(含分
包队伍)
施工现场安全生产事故应急救援
预案
—2— —5—
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