医师资格认定申请审核表326525675

医师资格认定申请审核表326525675 医师资格认定申请审核表 姓 名: 申请级别: 申请类别: 执业机构(单位)名称: 填表时间: 年 月 日 中华人民共和国卫生部监制 填 表 说 明 1、本表供现有医师申请资格认定使用。表1—4由申请人填 写，表5—7由有关部门填写。填写内容应经人事组织或 档案保管部门审核认可。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端 正清楚。 3、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4、申请级别请选填执业医师或执业助理医师。 5、申请类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。在既往 工作中，已经取得过一个以上不同类别的技术职务任职 资格的，可以申请相应的医师资格类别。 6、基本情况中的学历和学位应填写与申请类别相应的最高 学历。 7、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 8、学习简历应从小学填起。 9、如填写内容较多，可另加附页。 基本情况 姓名 性别 民族 出生 出生 籍贯 年月 地点 参加工 现从事 作时间 主要职业 学 历 学位 身份证号码 执业机构(单位)名称 登记号(机构代码) 通讯地址 邮政编码 联系电话 传真 现任专业技术职务及任职 时间、聘任单位 现有专业技术职务 任职资格及取得 时间、审批机关 何时何地受何种处分 本人档案存放单位、 地址及邮政编码 学 习 简 历 肄 起止 学校及系、专业 毕 业 学历 学位 证明人 年月 结 工 作 经 历 技术 从事何专业 起止年月 单 位 证明人 职务 技术工作 本人专业技术工作述评 本人签字: 年 月 日 执业机构(单位)意见 级别: 类别: 负责人: 印 章 年 月 日 上级主管部门意见 级别: 类别: 负责人: 印 章 年 月 日 县级卫生行政部门初审意见 级别: 类别: 负责人: 印 章 年 月 日 地、设区的市级卫生行政部门审核意见 级别: 类别: 负责人: 印 章 年 月 日 省级卫生行政部门审核意见及认定 级别: 类别: 负责人: 印 章 年 月 日 备注: