芬太尼硬膜外注射对剖宫产新生儿脉搏氧饱和度的影响(

芬太尼硬膜外注射对剖宫产新生儿脉搏氧饱和度的影响( 芬太尼硬膜外注射对剖宫产新生儿脉搏氧饱和度的影响 1重庆市九龙坡区第一人民医院麻醉科2重庆医科大学附属第二医院麻醉科 1112曾令全 李频 朱长江 魏安宁 【摘要】 目的 研究芬太尼、利多卡因联合应用于剖宫产术麻醉对新生儿脉搏氧饱和度 的影响。方法 40例产妇随机分为两组，芬太尼组20例采用芬太尼、利多卡因联合硬膜外腔 麻醉，常规组采用单纯利多卡因硬膜外麻醉，记录手术开始及胎儿娩出的时间，术前及术毕 麻醉平面，麻醉效果，新生儿娩出后1、5 min时Apgar’s评分，新生儿的脉搏血氧饱和度及 心率。结果 芬太尼组麻醉效果较完善(p<0.01)，两组手术过程及麻醉平面，新生儿娩出 后1、5 min时Apgar’s评分、脉搏血氧饱和度及心率均无显著性差异差异(p>0.05)。结论 芬 太尼、利多卡因联合硬膜外阻滞能够提高镇痛时效，对新生儿脉搏氧饱和度的无影响。 【关键词】芬太尼;新生儿;脉搏氧饱和度; 剖宫产 The effects of epidural fentanyl for caesarean section on pulse oxygen saturation of neonates. ZENG Ling-quan, LI Ping, ZHU Chang-jiang, WEI An-ning. Department of Anesthesia, The First Hospital of Jiulongpo District, Chongqing 400050, China 【Abstract】 0bjective:To evaluate the effects of epidural fentanyl combined with lidocaine for caesarean section on pulse oxygen saturation of neonates. Methods:40 pregnancy parturients were randomly divided into two groups:fentanyl group(20)and routine group(30)(The parturients received lidocaine. In group fentanyl，fentanyl 1ml(50μg)was injected;In group routine，normal saline 1ml was injected(The neonatal Apgar score, duration of labor, analgetic effects,anaesthesia plane, pulse oxygen saturation and heat rates of neonates were observed . Results: The analgetic effects In group fentanyl were more perfect that in group routine (p<0.01). however, the others items had no difference in two group. Conclusion:The addition of fentanyl(50μg epidurally) can significantly improve the anesthetic quality during caesarean section at the same time no effect on pulse oxygen saturation of neonates. 【Key words】 Fentanyl; neonates ; pulse oxygen saturation; Caesarean section 近年来，已经有将芬太尼与局麻药混合硬膜外注射以减轻对术中的牵拉反 [1,2]应，提高局麻药的镇痛时效的大量报道，通过对新生儿的评分和脐带动脉血 血气分析认为对新生儿的安全性。我们采用局麻药、芬太尼分别注射的方式给药， 并监测新生儿的脉搏氧饱和度来评价对新生儿呼吸的影响，以观察此种麻醉方式 的安全性和有效性。 资料和方法 病例选择与分组 选择 ASA I,?级，40例病人均为足月妊娠产妇，随机分 作者单位 400015 重庆市九龙坡区第一人民医院麻醉科(曾令全，李频，朱长江)， 400010 重庆医科大 学附属第二医院麻醉科(魏安宁)。 为两组:常规应用局部麻醉药组20例;芬太尼组20例，见表1。排除:镇痛前7h内有局麻药或镇痛药用药史;穿刺后有蛛网膜下腔阻滞征象;有硬膜外麻醉禁忌证。 1 两组患者一般资料 表 剖宫产原因 ASA分级 组别 年龄 体重 孕龄 胎儿窘臀位及妊娠合并要求手术或疤痕子宫 I ? 迫 脐绕颈 症 其他 26.6?64.439.0?常规组 2 1 2 1 14 17 3 3.4 ?7.4 1.1 芬太尼25.5?66.439.1?1 1 2 0 16 15 5 组 5.3 ?5.3 1.0 两组间无统计学差异 麻醉方法 均选用硬膜外麻醉，常规吸氧，L椎间隙穿刺，头向置管3,4cm。1-2 麻醉前输注复方乳酸钠液300~500 ml。两组给予2%利多卡因4 ml、5 min后测试平面，待出现平面后追加2%利多卡因(含1/20万肾上腺素)8ml，5分钟后，A组芬太尼50µg硬膜外腔注入，B组生理盐水1ml硬膜外腔注入。 指标监测 术中连续监测呼吸、循环状况。采用体表针刺法，定期测定麻醉后痛觉消失平面，记录新生儿娩出后1、5 min时Apgar’s评分。采用新生儿包裹式探头(迈瑞 )监测新生儿的脉搏血氧饱和度及心率。测定部位选择右手掌尺侧。此处肢端易于暴露固定，具有无创、简便、迅速的特点，对新生儿生理干扰小，操作时先用75%酒精棉球消毒擦净新生儿手部皮肤胎脂，将婴儿专用包裹式测定探头紧贴婴儿手掌尺侧处皮肤，固定稳妥后开机监测。记录从试探剂量到手术开始及胎儿娩出的时间，术前及术毕麻醉平面。从镇痛、肌松效果和牵拉反应 [3]三方面评价麻醉效果分级，I级—镇痛效果差，疼痛较剧，腹肌紧，牵拉反应严重;?级—镇痛效果一般，轻度疼痛，腹肌较紧，轻微牵拉痛;?级—镇痛效果良好，腹肌稍紧;?级—镇痛效果极好，腹肌松软。 统计学处理 采用SAS统计软件包进行分析。计量资料以均数土标准差(,x土s)表示，组间比较采用单因素方差分析。麻醉效果比较采用Wilcoxon秩和检验。p0.05)，术始麻醉平面均在T左右水平，术毕上升一个节段达T左右。两组比76较无显著性差异(p>0.05)。 二、 麻醉效果 见表3 表3 麻醉效果 麻 醉 效 果 分组 I级 ?级 ?级 ?级 常规组 5(25%) 4(20%) 7(35%) 4(20%) 芬太尼组 0(0%) 1(5%) 5(25%) 14(70%) 两组间有显著性差异(p<0.01) 两组麻醉效果比较有显著性差异(p<0.01)。芬太尼组中有14例(70,)麻醉效果属?级;有5例(25,)麻醉效果属?级，仅有1例(5,)麻醉效果属?级。 三、 对新生儿影响 见表4 表4 对新生儿影响 Apgar’s评分 SPO2 P 分组 1min 5min 1min 5min 1min 5min 常规组 9.6?0.6 9.7?0.5 79.8?4.1 89?3.1 136?9.0 147?8.9 芬太尼组 9.4?0.7 9.8?0.4 80.8?6.2 90.2?3.2 135?6.0 150?6.7 两组间无统计学差异 两组新生儿娩出后1、5 min时Apgar’s评分、脉搏血氧饱和度及心率无显著性差异差异(p>0.05) 讨 论 剖宫产是产科最常见的手术，其麻醉大都采用连续硬膜外麻醉。虽然有很多优点，但由于硬膜外固有的解剖学特点，使得临床中约有5%的患者阻滞不完善，术中出现肌肉紧张和牵拉反应。为了避免镇痛药物对胎儿呼吸的抑制，我们常常 [4]让患者在坚持到胎儿娩出后追加药物。椐研究，芬太尼通过脊髓水平阿片类受体的激活而产生迅速强烈的镇痛作用，在剖宫产术，胎儿娩出前15min内静脉用 [5]ustins硬膜外注常规剂量的芬太尼，没有发现对新生儿有明显的不良影响。J 入芬太尼100mg后，在血浆内未发现有临床意义的芬太尼浓度。为此，本实验采用局麻药与芬太尼先后分别注射的方式给药，与以往采用的将芬太尼与首量局麻药混合同时给药不同。因为硬膜外注入芬太尼镇痛时，一般4,10分钟起效，20分钟脑脊液的药浓度达到峰值，若按混合给药的方式，刚好在脑脊液药浓度达到峰值时取出胎儿(20,22分钟)，这样对新生儿的呼吸抑制相对较重些。尽管分别注射的方式比混合注射要晚5分钟，但由于芬太尼具有快速脂溶性的特点，很 [6]容易穿过腰部硬脊膜，并迅速渗透人硬膜下的脂溶相，其镇痛迅速强烈。由本实验可以看出手术开始于芬太尼注射后10分钟左右，此时已经具有镇痛效果，麻醉的完善程度较常规组显著提高。单纯利多卡因效果较差，是因为利多卡因硬膜 外作用一般于5,7min起效，需12,20min后方能达到完善的程度，且剖宫产本身用药量小，产妇的痛觉即使被阻滞，但肌肉运动、触觉常未完全被阻滞，术者感 [7]肌肉紧张，患者有牵拉反应。芬太尼组效果较好也可能是因为芬太尼使局麻药 [4]的起效时间提前。 对新生儿呼吸抑制的观察，传统上采用脐血气分析和1、5分Apgar’s评分。脐带血pH是反映胎儿出生时是否缺氧的最敏感最客观的指标，脐静脉血的pH值可以评估胎盘功能，脐动脉血的pH值反映胎儿情况，胎儿娩出时脐带血的pH正常值脐静脉为7.29,7.32，脐动脉为7.24,7.26。一般认为脐动脉pH的正常值低限是 [8]7.25，pH<7.2即可诊断为胎儿酸中毒。血气分析比较费时，并主要反应在母体 出生后突然断绝脐血供应, 依靠自身张内有无缺氧状况。胎儿的血氧来自胎盘, 肺呼吸, 必然有一适应过程, 而其需氧量又较成人相对为高， 剖宫产新生儿未经阴道挤压, 肺内羊水较自然分娩相对较多，以及术中麻药的运用等诸多因素可是胎儿娩出后出现缺氧。此时再依靠血气分析来诊断已经不合适。临床上依靠Apgar’s评分，正常新生儿自主呼吸多数在lmin内出现，2-10min呼吸转为规律。随着呼吸的建立及转为规则， 氧离曲线左移，出生后5min必然高于出生后lmin[9]值。1分钟评分反应了宫内状况，5分钟评分估计预后。由于评分依靠医生的临床经验，缺乏客观可靠的依据来指导治疗，尤其是对于危重患儿。 由于对新生儿状况缺乏正确的认识和诊断，为规避风险，导致剖宫产率的升高。同时，对产科医生和麻醉医生的各项处理对胎儿的影响缺乏评估，从另一方面也制约了围产技术的发展和提高。作为围产期监护重要生理参数，国外有学者 [10]提出将脉搏氧饱和度可作为儿科第五生命体征常规监测。但是由于脉搏氧监测易受到运动干扰，患儿存在影响外周血循环的因素或皮肤黄疸时脉搏氧饱和度可受到影响，所以临床上没有受到足够的重视。我们通过观察发现运用包裹式探头置于新生儿的右手尺侧，可以较好地测出氧饱和度，此时波形和心率稳定(脉率与心率一致)，运动伪差小。通过足掌或脚大拇指所测数据干扰大，数据较手 [11]掌所测数据偏低。通过本实验观察到，硬膜外注射芬太尼对新生儿的呼吸无明显的抑制作用，对心率亦无明显的影响。新生儿娩出后，心率逐渐增加，氧饱 [9]和度相应很快上升到90%左右，这与其它临床报道的基本一致。 总之，运用脉搏氧饱和度监测可以评估围术期用药对新生儿呼吸的抑制作用，相对于Apgar’s评分更显得敏感和客观，对指导临床治疗和提高麻醉质量具有重要的意义。随着TOSCA监测仪、Masimo脉搏氧饱和度监测仪的出现，运动 [12, 13]伪差大大减少，新生儿脉搏氧饱和度监测将得到推广。新一代强效阿片药(舒芬太尼)运用于剖宫产，也许可以是更大程度的提高镇痛质量，这有待进一步研究。 参考文献 1 胡明品，许峰，郑美琴.硬膜外预先注入芬太尼用于剖宫产手术.温州医学院学报，2001， 31(1):38-39. 2 吴瑞春，任金国.芬太尼、利多卡因液硬膜外阻滞在剖宫产手术中的应用.中原医刊， 2005，32(21):62. 3 袁宝龙，刘明姬，瞿虎.剖宫产术患者罗哌卡因混合芬太尼腰麻的量效关系. 中华麻醉学 杂志,20O4,24(11):823-825. 4 余四海，涂立刚. 芬太尼、利多卡因联合应用于剖宫产术硬膜外麻醉临床观察. 中原医 刊, 2005，29(2):106. 5 Justins DM(Controlled trial of extradural fentanyl in labour(Br J Anesth，1982,54:409. 6 郑斯聚，段世明(麻醉药理学(第1版(北京:中国医药科技出版社，1992，58,5. 张洪全，张学俊，李长营等. 芬太尼硬膜外注射对剖宫产新生儿脐血气的影响. 中国医7 药 2006, 1(9):569-570. 聂东华(两种麻醉方法对剖宫产新生儿pH脐血值和Apgar评分的影响[J](医学临床研究8 2005，22(9):1282—1285( 9 史可梅,吕国义,顾恩华等. 末梢脉搏- 血氧饱和度监测在剖宫产新生儿中的应用价值. 天津医科大学学报, 2001,7(1):117-118. 10 William M, Carolyn S. 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