医师重新执业注册申请审核表

医师重新执业注册申请审核 姓 名: 医师资格 级别: 类别: 医师资格证书编码: 原医师执业证书编码: 新医师执业证书编码: 填表时间: 年 月 日 中华人民共和国卫生部监制 填表说明 1、本表供重新申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写～内容要具体、真实、字迹要端正清楚。 3、封面、表1—3由申请人填写～表4—5由有关部门填写～封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表内的年月日时间～一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 9、取得执业助理医师资格后～又取得执业医师资格的～医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。 10、填写栏目中聘用科目时～申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写,申请中医类别的～按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写,申请公共卫生类别的～参照公共卫生医师职业分类填写。 11、如填写内容较多～可另加附页。 姓 名 性 别 出生年月 民 族 所学系、 学 历 专业 家庭地址及 邮政编码 专业技术职务 现从事职业 任职资格 身份证号码 原执业机构名 称及登记号 原执业机构 邮政 地址 编码 原执业级别 原执业类别 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证明人 上一次注册 的时间、审批 机构及执业 证书编码 注销注册的 原因、时间 重新申请 执业注册的 理由 拟执业 机构名称 及登记号 拟执业 邮政 机构地址 编码 拟执业 身体和 类别 健康情况 业务水平考 核机构或组 织的名称和 培训时间及 考核结果 其他需说 明的问题 申请人签字: 年 月 日 考核和培 训机构或 组织意见 (包括培 训时间及 考核结 印 章 果) 负责人: 年 月 日 级别: 类别: 拟执业 拟聘用的科目: 机构意见 印 章 负责人: 年 月 日 拟执业机 级别: 构上级主 类别: 管部门审 拟聘用的科目: 批意见 印 章 负责人: 年 月 日 执业机构及登记号: 卫生行政 机构地址及邮编: 部门审批 级别: 意见 类别: 拟聘用的科目: 印 章 负责人: 年 月 日 执业医师 医师执业 证书号码 执业助理医师 备 注