多通道微创经皮肾输尿管镜取石术治疗肾鹿角型结石68例

多通道微创经皮肾输尿管镜取石术治疗肾鹿角型结石68例 多通道微创经皮肾输尿管镜取石术治疗肾 鹿角型结石68例 [摘要] 目的:探讨F16~F18多通道微创经皮肾输尿管镜取石术治疗肾鹿角型结石的安全性与有效性。:利用微创经皮肾输尿管镜取石术治疗肾鹿角型结石68例。结果:68例患者中合并肾积脓10例,肾后性肾功能不全20例,均有不同程度的肾积水28例,无肾积水10例。68例均行分期、分步手术,未出现严重并发症。结论:多通道微创经皮肾输尿管镜取石治疗肾鹿角型结石具有安全、效果好、出血少、创伤小、净石率高和恢复快等优点。 [关键词] 经皮肾输尿管镜取石术;微创手术;鹿角型结石 [中图分类号] R692.4[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2010)02(c)-159-02 肾鹿角型结石是泌尿外科肾结石中较复杂的结石,其处理比较棘手,传统的开放手术并发症多,净石率低,且输血率高,同时甚至具有切除肾脏的风险。微创镜皮肾造瘘、输尿管镜下碎石、取石术是新的治疗上尿路结石的选择,因其损伤小、取石率高、并发症少,可重复取石而受到泌尿外科医师的欢迎[1]。我院于2004年3月,2008年3月利用多通道微创经皮 1 肾输尿管镜取石术(mini-PCNL,MPCNL)治疗肾鹿角型结石68例,取得了很好的疗效,现报道如下: 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组肾鹿角型结石68例,其中,男42例,女26例;年龄19,72岁,平均46岁;结石直径5,10 cm;其中,轻度肾功能不全20例,孤立肾6例,脓肾10例。 1.2 方法 手术均为分期、分步手术,?期行肾穿刺造瘘术,即在局麻下B超或X线透视下于肾上盏、肾中盏、肾下盏在腋后线及肩胛下角线区域,选择后组肾盏2,4个通道,具体方法:患者取俯卧位(X线透视下穿刺前先行输尿管逆行插管),肾区腹部下垫一小枕,在X线透视或B超引导下于第10,12肋下、腋后线到肩胛下角线之间的区域为穿刺点,选择2,4个通道;穿刺成功后,导入0.035英寸斑马导丝,以筋膜扩张器F8扩张后,置入F6输尿管导管,2,7 d后再行?期手术。?期手术方法:患者在连续硬膜外阻滞麻碎下,取俯卧位,肾区腹部垫高一枕,剪断肾造瘘管,残端保留3,4 cm,常规消毒铺巾,斑马导丝置入肾造瘘管后拔出造瘘管,F8、F10、F12、F14、F16、F18筋膜扩张器分别扩张后,推入F16或F18的PEEL-AWAY塑料薄鞘建立通道进入肾集合系统;多通道建立后,用WOLF8/9.8输尿管镜通过通道进入肾集合系统,在高压灌注 2 泵的冲洗下,以气压弹道碎石机击碎结石,利用灌注泵的脉冲水压冲洗出结石并用鳄鱼嘴钳取出结石。术后常规留置F5,6双J管及F14,16肾造瘘管,拔肾造瘘管前常规行X线检查,如有残留结石,可根据结石大小再行二次取石或ESWL碎石治疗。 2 结果 合并脓肾的10例患者,5,7 d ?期经皮肾镜取石术;20例肾功不全的患者4,8 d肾功好转后行?期取石;其余1,3 d行?期MPCNL取石术。68例患者均成功手术,16例二次手术,3例ESWL治疗后均取净结石,68例患者均未出现严重并发症。 3 讨论 肾鹿角型结石是肾结石中较复杂的结石,传统开放手术具有并发症高、切除肾脏风险高、输血率高等特点。随着微创经皮肾技术的应用,对肾鹿角型结石的处理,取得了较好的效果。其主要特点有经皮肾通道常扩张至F16,F18,减少了术中出血的几率,能一次取净结石;利用高压灌注泵的脉冲水压冲出小的碎石,加快了结石取出的速度;采用多通道取石,提高结石清除率[2]。目前,在有条件的医院已基本取代开放手术,成为肾鹿角型结石的主要指导方法。 2001年Lahme和Bichler将我国学者1992年提出的F14,16小通道经皮肾镜取石术命名为微创经皮肾镜取石 3 术(MPCNL)[3-4]。由于MPCNL术中、术后大出血风险大大减小,配合多通道的建立,增加了碎石排石率,减少了手术次数,使得MPCNL技术在治疗肾鹿角型结石领域中得到更加广泛的应用。更有学者主张建立多通道,以增加结石取净率,减少经皮肾镜的手术时间和手术次数,减少手术风险[5]。在并发症方面,Hegarty等[6]进行了多通道与单通道两组患者的对照研究,认为两组患者术后血红蛋白下降差异无统计学意义。 本组治疗经验:?穿刺定位,输尿管镜取石通道的建立是MPCNL取石成功的关键,理想的经皮肾穿刺工作通道应与肾脏距离最短;?尽可能到达各组肾盏,最大限度地处理结石,因此,术前要明确结石大小、在肾脏的分布、结石与肾盏的空间位置关系、肾盏之间的角度、肾盂肾盏积水程度和肾皮质厚度;?KUB+IVU是基本的检查,但无立体感,螺旋CT三维重建图像立体直观,对结石和肾盂肾盏进行多角度观察,最大限度地了解结石在肾脏内的确切空间位置、肾脏与肾周组织关系,为术前制订最佳穿刺点和碎石方案提供可行的信息。因此,鹿角状结石术前完善CT检查,对确定手术方案(单通道或双通道取石)、降低肾脏和周围组织损伤、提高取石率有重要帮助[7]。 本研究采取分期分步手术,第一步即在B超或X线下穿刺,建立2,4个通道,笔者多采用X线下穿刺,其优点是直视下选择最佳通道,以最少通道达到最大化取净结石,缺点是接触放 4 射线。建立通道后,于1,3 d后再行第二步MPCNL治疗,这 样可降低手术风险,如损伤胸膜、腹腔脏器,可在第二步术前 发现,及时进行处理。我院68例患者均未出现严重并发症。 同时在MPCNL术中由于多通道治疗,可降低肾盂压力,减少 生理盐水吸收,防止水中毒。 综上所述,多通道MPCNL治疗肾鹿角结石具有创伤小、 安全、恢复快,术中、术后出血少,净石率高,值得在基层医院 推广。 [参考文献] [1]李逊,曾国华,袁坚,等.经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结 石(20年经验)[J].北京大学学报:医学 版,2004,36(12):124-126. [2]李逊,单炽昌.经皮肾微造瘘输尿管镜取石治疗肾结石 350例[J].广州医学院学报,2003,8(6):96. [3]Lahme S, Bichler KH, Strohmaier WL, et al. Minimally invasive PCNL inpatients with renal pelvic and calyceal stones [J]. Eur Urol,2001,40(6):619-624. [4]李逊.微创经皮肾穿刺取石术(MPCNL)[J].中国现代手 术学杂志,2003,7(5):338-340. [5]Aron M, Yadav R, Goel R, et al. Multi-tract percutaneous nephrolithotomy for large complete staghorn calculi [J]. Urol lnt,2005,75(4):327-332. 5 [6]Hegarty NJ, Desai MM. Percutaneous nephrolithotomy requiring multiple tracts: comparison of morbidity with single-tract procedures [J]. J Endourol,2006,20(10):753-760. [7]夏术阶,刘建和,鲁军.十六层CT泌尿系成像在微创经 皮肾镜碎石术穿刺定位中的应用[J].中华泌尿外科杂 志,2006,28(1):19-22. (收稿日期:2009-09-17) 6