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甲状腺疾病诊疗规范

2019-07-26 9页 doc 22KB 74阅读

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甲状腺疾病诊疗规范潍坊市中医院甲状腺疾病诊疗规范 诊疗规范临床使用说明 本诊疗规范来源于以下《规范指南》,并结合本院临床特色制定本规范。 中华医学会内分泌学分会制定的《中国甲状腺疾病诊治指南》(2008第一版)。 美国内分泌协会、美国甲状腺协会、美国临床内分泌协会、欧洲甲状腺协会、亚太甲状腺协会和拉丁美洲甲状腺协会代表组成的孕产妇甲状腺疾病诊疗指南委员会于2007年7月制定并公布了《孕产妇甲状腺疾病诊疗指南》。 中华医学会《外科疾病诊疗规范》( 普通外科疾病诊疗规范 第十三章 普通外科疾病 第一节 甲状腺疾病)。 2010年NCCN《头颈部肿...
甲状腺疾病诊疗规范
潍坊市中医院甲状腺疾病诊疗 诊疗规范临床使用说明 本诊疗规范来源于以下《规范指南》,并结合本院临床特色制定本规范。 中华医学会内分泌学分会制定的《中国甲状腺疾病诊治指南》(2008第一版)。 美国内分泌协会、美国甲状腺协会、美国临床内分泌协会、欧洲甲状腺协会、亚太甲状腺协会和拉丁美洲甲状腺协会代表组成的孕产妇甲状腺疾病诊疗指南委员会于2007年7月制定并公布了《孕产妇甲状腺疾病诊疗指南》。 中华医学会《外科疾病诊疗规范》( 普通外科疾病诊疗规范 第十三章 普通外科疾病 第一节 甲状腺疾病)。 2010年NCCN《头颈部肿瘤临床实践指南》(中文版) 《Thyroid Carcinoma》(Version.2011 NCCN.org) 卫生部2011年颁布《抗菌药物临床应用指导原则》 诊疗规范制定小组成员 组长:李国楼                                        副组长:张卫华、裴昌增、程勇、刘锦霞 秘书:马晓东 成员:马晓东 徐春红 张光强 王永辉 史明明 綦声波 任安吉 赵平 执笔人:史明明 目录 疾病入选临床路径----------5                        出院标准------------------29 临床路径的目的----------------6                        术后康复及饮食指导、随访--30 病史采集----------------------8                        附录1(病人版临床路径)---31 体格检查----------------------9                        附录2(医护版临床路径)---32 辅助检查----------------------10                        附录3(手术同意书)-------36 诊断-------------------------11 鉴别诊断(包括多学科会诊)---13 孕产妇甲状腺疾病-------------14 术前准备---------------------19 治疗原则---------------------21 手术同意及高危风险告知-------25 疗效标准--------------------28 疾病入选临床路径标准 适用对象:第一诊断为结节性甲状腺肿(ICD10:E04. 902) 行甲状腺(部分、次全、全)切除术(ICD9CM-3:06.2-06.5) 第一诊断为甲状腺癌(ICD-10:C73 ,D09.301) 行腺叶及峡部切除或全甲状腺切除术,同期颈淋巴结清除术(ICD-9-CM-3:06.2-06.4) 第一诊断为甲状腺肿瘤(ICD-10:C73/D09.302/D34/D44.0) 行甲状腺肿瘤切除术(ICD-9-CM-3:06.2-06.4) 临床路径的目的 开展临床路径的目的是为了探索科学、合理、适合的临床管理模式,通过临床路径的管理持续改进医疗质量,规范医疗行为,减少医疗差错,保障医疗安全;通过临床路径的管理提高医院资源利用率和病床周转率,最终达到预期的治疗目的和减轻病人经济负担的目的。 实施临床路径的意义 (1)提高医疗质量: ①规范各项临床诊疗护理手段,使患者得到最佳的治疗和护理照顾;②界定标准住院日,缩短平均住院日,缓解住院难;减少治疗上不必要的差异,有利于宏观控制管理;④通过多中心变异分析,促进医疗质量持续改进。 (2)控制医疗成本过快上涨 ①为医疗机构医疗成本核算提供客观的依据;②减少不必要的医疗行为,控制病人就医成本上涨;③减少医务人员时间与劳动的浪费,提高工作效率;④减少住院天数及住院治疗总费用,降低医疗成本,促进医院医疗资源的有效利用。 (3)提高医院管理水平 ①促进医院内各行政和辅助检查部门、各临床专业人员的沟通合作,培养医护人员的自律性;②加强医院对DRG病种质量的管理职能;③通过总结个案差异,及时发现住院管理系统的不足,有利于工作改进。 (4)提高患者满意度 ①通过实施临床路径管理,加强对患者及其家庭成员的告知与沟通,患者及家属可以预知所接受的医疗照顾,主动配合并参与临床治疗与护理,增加住院满意度; ②降低医疗成本,减少相关费用,增加临床疗效,提高住院患者的疗效满意度;③保险机构支持,提高医院社会效益和经济效益。 (5)促进医疗事业可持续发展 ①通过监测、和总结不同患者的诊疗差异,及时发现诊疗活动和医院管理中的薄弱环节,不断完善临床路径的科学性、规范性、先进性和可操作性; ②逐步建立临床路径管理、质量评估和持续改进体系及其有效的工作模式和运行机制,促进医疗机构的可持续发展。 病人版路径见附录1 医护版路径见附录2 病史采集 结节性甲状腺肿:1.甲状腺肿大出现的时间、生长速度、有无短期内结节突然增大表现。2.有无食管、气管、颈静脉与上腔静脉,以及神经受压的表现。3.是否伴有甲状腺机能亢进的症状。 甲状腺机能亢进症:1.有无怕热、多汗、激动、纳亢伴消瘦、心悸等甲状腺激素过多的表现。2.甲状腺肿大的时间、程度、是否伴有压迫症状。3.是否伴眼征。 甲状腺腺瘤:多为女性,年龄40岁以下,无意中发现甲状腺内单发结节,位置靠近峡部。多无其他不适感。有的在短期内肿物迅速增大,局部出现胀痛。 甲状腺癌:1.有下列情况者应高度怀疑:(1)非流行地区14岁以下儿童的甲状腺结节;(2)成年男性,甲状腺内的单发结节;(3)同位素扫描为冷结节,10%冷结节为癌肿。2.无意中发现甲状腺结节。伴耳、枕、肩疼痛,声音嘶哑,呼吸及吞咽困难,少数存在霍纳(Horner)综合征,顽固性水样腹泻,心悸、颜面潮红等症状。 体格检查 常规中医辨证:包括患者神志、语气、脉相、舌苔等中医问诊项目。 结节性甲状腺肿:1.甲状腺的大小、形态、边缘、两侧是否对称,甲状腺结节的大小、数目、质地、活动程度,注意甲状腺下缘与锁骨及胸骨的关系,颈部淋巴结有无肿大,气管是否移位。2.有无颈静脉、上腔静脉受压引起的头面部及上肢瘀血浮肿及颈交感神经受压引起的霍纳(Horner)综合征。 甲状腺机能亢进症:1.一般情况:脉率、血压、精神状态、面容、舌手细震颤等。2.甲状腺肿大的特点、程度、质地、有无结节、边界、震颤、杂音。3.是否伴眼征、程度(良性突眼或恶性突眼)、有无心律失常、心脏杂音、肝肿大,胫前粘液水肿等。 甲状腺腺瘤:1.全身检查;2.局部检查:(1)甲状腺内单发肿块,质软或稍硬,表面光滑,无压痛,边界清楚并随吞咽上下移动。(2)颈淋巴结无肿大。 甲状腺癌:1.全身检查;2.局部检查:(1)甲状腺结节质地坚硬,吞咽时腺体上下移动性减小,表面不平。 (2)肿物大小,部位,下缘与锁骨及胸骨的关系,侧方与颈动脉的联系。(3)有无颈淋巴结肿大,标明大小、数目及部位。(4)注意有无呼吸困难。(5)肿块压迫颈交感神经,可产生霍纳(Horner)综合征。 辅助检查 结节性甲状腺肿:1.血清TT3、TT4、FT4、TSH测定,以明确是否伴甲亢。2.B超或ECT检查,以进一步了解甲状腺结节的大小、数目、形态、位置、功能等。 甲状腺机能亢进症:  1.测基础代谢率。2.甲状腺摄131I率,甲状腺素抑制试验。3.血T3、T4、FT3、FT4、TSH。4.必要时行促甲状腺素释放激素(TRH)兴奋试验。5.对结节性甲状腺肿伴甲亢或多功能腺瘤,可行B超或ECT检查以明确结节的数目、大小、功能等。 甲状腺腺瘤:1.声带检查:了解声带运动情况。2.气管软化试验:了解气管有无受压及移位,是否软化。 3.B超:了解肿块大小、数目、部位、鉴别腺瘤属实质性或囊性。4.ECT:鉴别良恶性。5.若伴甲亢症状,应作基础代谢率测定。6.常规普外科术前检查。 甲状腺癌:  1.检查声带有无麻痹,气管有无受压移位。2.胸透或照片检查肺部有无癌转移。3.颈部甲状腺B超了解结节部位、大小、与周围组织关系。4.同位素碘131I甲状腺扫描及ECT:“冷结节”癌肿可能性大。5.必要时行ECT全身骨显像检查,了解有无骨转移。6.必要时行甲状腺细针穿刺抽吸活检。7.普外科手术前常规检查,肝胆B超检查。 诊断 结节性甲状腺肿:1.甲状腺肿大为双侧性,多不对称,可扪及多个大小不等的结节。结节质地不均、表面光滑、无触痛。2.一般无明显症状,巨大的结节性甲状腺肿,可压迫邻近器官而出现相应症状。3.基础代谢率及甲状腺功能检查多属正常。4.甲状腺B超可显示甲状腺增大并有多个大小不一的结节,结节可为囊性、实质性或混合性。ECT可为凉结节、冷结节、温结节、热结节或混合性。 甲状腺机能亢进症: 1.分类:甲状腺功能亢进可分为:原发性、继发性和高功能腺瘤三类。2.诊断条件: (1)甲状腺激素过多致肾上腺素能活动增强和高代谢状态的表现。(2)不同程度的甲状腺肿大,多呈弥漫性,少数呈结节性肿大,在甲状腺部位可有血管震颤和杂音。(3)不同程度的眼征,多数呈良性突眼(眼裂增宽,少瞬眼、凝视、上睑挛缩等)少数表现为浸润性突眼,个别无明显眼征。(4)基础代谢率高于正常,其增高程度与病情轻重成正比,+20%~30%为轻度甲亢;    +30%~60%为中度甲亢;+60%以上为重度甲亢。(5)甲状腺摄131I率增多,峰值提前,甲状腺素抑制试验不能抑制。(6)血总T3、T4增多,少数仅T3增多(T3型甲亢),促甲状腺激素(TSH)水平降低。 甲状腺腺瘤:根据病史、体格检查及辅助检查,术前多可明确诊断。术中必要时行冰冻切片检查,术后病理诊断确诊。 甲状腺癌:根据病史、体征、辅助检查、细针抽吸活检见癌细胞可确诊,未获活检证据者,术中应作冰冻切片病理学检查,术后普通病理检查确诊病理类型。 鉴别诊断(包括多学科会诊) 结节性甲状腺肿:结节性甲状腺肿应与甲状腺腺瘤、甲状腺癌、慢性甲状腺炎等疾病鉴别,尚应注意与颈部脂肪过多、粘腋性水肿、颈部淋巴结肿大等鉴别。 甲状腺机能亢进症:     1.与单纯性甲状腺肿伴神经官能症鉴别。2.以食欲亢进、消瘦为主要表现者应与糖尿病鉴别。3.以心悸、心律紊乱为主要表现者应与其它心脏病鉴别。4.单侧突眼者应与眶内肿瘤鉴别。 5.甲亢伴肌病者应与家族性周期麻痹和重症肌无力鉴别。 甲状腺腺瘤:1.声带检查:了解声带运动情况。2.气管软化试验:了解气管有无受压及移位,是否软化。 3.B超:了解肿块大小、数目、部位、鉴别腺瘤属实质性或囊性。4.ECT:鉴别良恶性。5.若伴甲亢症状,应作基础代谢率测定。6.常规普外科术前检查。 甲状腺癌:1.结节性甲状腺肿:流行地区,扩张的滤泡集成一个或数个大小不等的结节,后期可局部纤维化、钙化。可继发甲状腺机能亢进症。2.甲状腺癌:质硬,活动度差,颈淋巴结肿大,ECT提示“冷结节”。 注:多学科会诊应包括外科手术医生、病理科、放疗科、内分泌科、头颈外科、检验科、超声诊断及放射影像学科等有丰富临床经验的临床协作团队。 孕产妇甲状腺疾病 循证医学证据 对于证据和推荐的分类、分级采取美国预防卫生服务工作组推荐的分级系统(USPSTF),本指南服务指药物或治疗建议。其中,USPSTF推荐分级依据证据的可靠性及服务对患者净利益的大小分为A、B、C、D和I。 A:USPSTF强烈推荐临床医生对适宜对象提供该服务。依据USPSTF标准发现优异的证据表明服务能显著改善临床终点,且对于患者利远远大于弊。 B:USPSTF推荐临床医生对适宜对象提供该服务。依据USPSTF系统标准发现至少一项非常完美的证据表明该服务能改善临床终点,且对于患者利大于弊。 C:USPSTF既不支持也不反对临床医生提供该服务。依据USPSTF系统标准发现至少有一项非常完美的证据支持该服务能改善临床终点,对于患者弊利相当,仅作一般推荐。
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