血液透析严重并发症的发生原因及应急预案

血液透析严重并发症的发生原因及 周佩苏—Gambro 一、透析器反应 包括透析过敏反应及其它定义不明确、病因不清的一类反应。以往因该类反应经常出现在使用新透析器时，故归类于“首次使用综合征”(first-use syndrome,FUS)，然而，类似反应也出现在使用复用透析器时，所以从广义的概念将这类反应分为A型(过敏型)和B型(非特异型)两种。 A型(过敏型)反应临床表现 A型过敏反应为速发型，透析开始几分钟可发生，突出特点是患者突发呼吸困难、濒死感、内瘘部位或全身发热感，偶有心脏骤停甚至死亡;轻者仅有瘙痒、荨麻疹、咳嗽、打喷嚏、伤风症状或流泪、流涕，也可有腹肌痉挛、腹部绞痛和/或腹泻。过敏体征患者易出现上述反应。 A型(过敏型)反应发生原因 1、发生的主要原因为患者对环氧乙烷过敏，透析器使用的粘合剂过敏，约有2/3患者的血清中有抗消毒剂环氧乙烷抗体(IgE)滴度增高，对无(IgE)的患者，其发病原因还不清楚。 2、部分患者与应用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂有关，可加强这些反应或增加它们的发生率; 3、补体片段的释放:透析器膜生物相容性差、环氧乙烷消毒剂等使补体系统激活，导致白介素 (IL-1)释放; 4、AN69透析器膜上的负电荷可激活机体的缓激肽系统，而ACE抑制剂使该作用放大、污染的透析液、醋酸盐、肝素、透析用水制备过程中残留的叠氮化物及一些未知的与复用有关的因素等; 5、肝素:偶尔也可导致过敏，症状包括风疹、鼻塞、喘鸣，甚至过敏性反应。 A型(过敏型)反应处理 1、立即停止透析，夹住血液管道，不回血，透析器和血液管道内血液全部丢弃; 2、保持气道通畅，立即给于吸氧3,5L/min; 3、保留血管通路，建立静脉输液通道; 4、根据医嘱必要时使用激素、抗组胺药或肾上腺素; 5、严密监测患者生命体征，注意观察患者的呼吸情况，防止发生喉水肿; 6、鼓励安慰患者，减轻患者的紧张情绪，对患者或家属解释病情，取得理解并更好的配合治疗; 7、详细填写护理记录，登记意外事件处理表，组织讨论分析原因，提出整改预防措施，以防止或/和减少发生A型(过敏型)反应的发生。 A型(过敏型)反应预防措施 新透析器使用前充分预冲至关重要。 1、选择生物相容性好、采用流动蒸汽消毒或γ射线消毒的透析器，使用前必须用生理盐水(至少500ml)充分预冲;对既往有环氧乙烷引起的A型过敏反应史者，避免再次使用该类透析器;若更换透析器后患者轻微A型过敏反应仍持续存在，可在透析前给予抗组胺药; 2、复用透析器可望减少A型(过敏型)反应的发生; 3、受累患者停止使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂; 4、对曾受累患者透析开始控制血流量100,150ml/min，待30min后如患者情况稳定再恢复常规的透析血流量。 B型(非特异型)反应临床表现 在透析开始几分钟之内，甚至1小时或更长时间内患者胸痛，伴或不伴背痛。B型反应的程度较A型反应轻，患者通常可以继续透析。 B型(非特异型)反应发生原因 发病原因不清楚，可能与补体激活有关。必须除外引起胸背痛的其他原因，特别除外亚临床型溶血。有多家报导使用复用透析器患者的胸背痛症状减少。 B型(非特异型)反应处理流程 1、减慢血流量继续维持透析，给予吸氧3L/min，若怀疑心绞痛，按心绞痛处理常规治疗; 、严密观察患者的生命体征和病情变化; 2 3、鼓励安慰患者，减轻患者的紧张情绪，对患者或家属解释病情，取得理解并更好的配合治疗; 4、患者症状通常在1小时后有不同程度的缓解，待症状缓解后恢复正常透析; 5、详细填写护理记录，组织讨论分析原因，提出整改预防措施，以防止或/和减少发生B型(非特异型)反应。 B型(非特异型)反应预防措施 1、使用复用程序处理新透析器，但目前还有争议; 2、试行换用不同膜的透析器。 二、脑型失衡综合征 是指在透析过程中或透析结束后不久出现的以神经、精神系统为主要症状的症候群，常持续数小时至24小时后逐渐消失。 脑型失衡综合征临床表现 大多数失衡综合征出现在首次透析或透析诱导期。透析失衡的脑电图特征是正常的α波消失，代之以慢波或棘波活性增强及节律性δ波断裂。CT扫描可见脑回不清与脑密度减低等脑水肿表现。 1、轻度失衡表现为透析后头痛、乏力、倦怠、烦躁、恶心、呕吐、血压升高、视力模糊、睡眠障碍等; 2、中度失衡除有上述症状，还有肌肉间歇性痉挛、定向障碍、扑翼样震颤、嗜睡，偶可伴心率失常; 3、重度失衡表现为精神异常、惊厥、癫痫样发作、木僵、昏迷甚至死亡。 脑型失衡综合征发生原因 常见于急性肾衰竭或慢性肾衰竭血尿素氮和肌酐水平很高、尿毒症症状明显的患者，尤其多见于首次透析及透析诱导期;对使用大面积、高效透析器及超滤过多过快时也可发生透析失衡;对维持性透析患者停顿一段较长时间后再重新开始透析时也易发生透析失衡。 1、尿素氮、肌酐等代谢产物清除过快:透析时血中尿素氮及肌酐水平下降较快，但受血脑屏障的限制，脑组织及脑脊液中尿素氮及肌酐下降较慢，因而形成血液与脑组织间渗透压梯度差，使水分进入脑组织，导致脑水肿及脑脊液压力增高。 2、脑组织反常性酸中毒:透析时血中HCO3-增加较快，透析结束时PH正常或偏高，随着PH值纠正，血PaCO2也趋于正常，由于CO2较HCO3-更易通过血脑屏障，故PH纠正过快可发生脑脊液及脑组织反常性酸中毒，导致脑组织内阳离子渗透活性改变，引起脑水肿。 3、特发性渗透物质作用:透析时中枢神经系统可产生一种特发性渗透物质，引起脑组织与血液间显著的渗透压梯度差，从而发生脑水肿。 4、其它:有多加报道认为透析时还与低钠透析、透析中低血糖、酸中毒纠正后氧离曲线左移引起的脑缺氧等有关。 脑型失衡综合征处理流程--轻度失衡 轻度失衡者:不需中止透析，降低血流量，改变透析方法如实行序贯透析、单超、提高透析液钠浓度等，适当对症治疗常可使症状缓解; 脑型失衡综合征处理流程--中度和重度失衡 中度和重度失衡者:应立即停止透析，及时抢救处理。 1、立即静脉注射50%葡萄糖溶液40,60ml或3%高渗盐水40ml; 2、吸氧3L/min，患者出现恶心呕吐立即将头侧向一边，防止呕吐物进入气管引起窒息; 3、对症状明显者给予20%甘露醇250ml静脉快速滴注，同时还可给以其它减轻脑水肿的措施如头部冰帽降温等; 4、发生抽搐时静脉注射地西泮10,20mg，镇静效果可维持30,60min，注射时需严密观察患者的呼吸频率; 5、对血压过高者给予降压治疗; 6、对心律失常者给予纠正心律失常治疗; 7、严密监测患者的生命体征及病情变化，留院住院观察并作进一步治疗; 8、对患者或家属解释病情，取得理解并更好的配合治疗; 9、详细填写护理记录，登记意外事件处理表，组织讨论分析原因，提出整改预防措施，以防止发生脑型失衡综合征。 脑型失衡综合征预防措施 1、首次透析避免使用大面积高效透析器，透析时间,3h，血流量,200ml/min，脱水量不宜过多; 2、诱导透析应循序渐进，每次透析时尿素下降不超过30,40%，血浆浓度降低不超过25mmol/(kg.H2O)，缩短透析的间隔时间，逐步进入常规透析; 3、透析液钠浓度不宜过低，以140,148mmol/L为宜; 4、注意控制透析间期的体重增长，避免透析时脱水量过多、脱水速度过快; 5、控制高血压; 6、对常规透析易发生失衡者可改为血液滤过，也可选择钠递减法透析，提高透析开始时患者血浆中的钠水平，以对抗透析初期尿素和其他溶质从血浆中的快速清除; 7、对首次透析患者或易发生失衡反应者口服苯妥英钠有一定预防作用。 三、肺型失衡综合征 是指患者在透析前可以无肺水肿和心衰，但在第1、2次透析结束后4,6h患者呼吸困难逐步加重，甚至发生急性肺水肿。 肺型失衡综合征临床表现 患者在透析结束后4,6h出现呼吸困难并呈进行性加重，不能平卧，甚至出现发绀，大汗淋漓，发生急性肺水肿;早期肺部可无罗音，重者肺部可闻及大、小水泡音，处理不及时可死于急性左心衰。 肺型失衡综合征发生原因 由于尿毒症毒素透析后迅速下降，透析后肺组织内渗透压明显高于血浆，形成肺组织/血浆浓度梯度和渗透压梯度，使肺组织水含量明显增多，肺水肿指数增加，导致肺淤血、肺水肿，其发生机制主要是由于尿素反向渗透效应，导致肺/血渗透压梯度的形成，使水逆向流入肺组织，形成肺水肿。 肺型失衡综合征处理流程 1、立即静脉注射50%葡萄糖溶液40,60ml或3%高渗盐水40ml; 2、给于高枕卧位、半卧位或端坐位，也可双腿下垂; 3、改善并维持通气，立即高流量鼻导管吸氧，氧气水封瓶内放入20,30%酒精溶液，使肺泡内泡沫表面张力降低，肺泡内泡沫消失，以增加气体交换面积，改善缺氧状态; 4、对症状特别严重者应给以面罩加压给氧，使肺泡内压在吸气时增加，一方面使气体交换加强，另一方面可以对抗组织液向肺泡内渗透; 5、吗啡5,10mg 缓慢静脉注射，使患者镇静，减少躁动所带来心脏的额外负担，同时也具有小血管舒张的功能，而减轻心脏负荷; 6、硝酸甘油具有扩张小静脉，降低回心血量，使左心室舒张末压及肺血管压降低，由于该药个体耐受量差异很大，故从10ug/min开始静脉注射，每10min调整一次，每次增加5,10ug，以血压达到目标值为度; 7、对血压过高者应给于降压治疗;对心律失常者应给于纠正心律失常治疗; 8、对患者或家属解释病情，取得理解并更好的配合治疗; 9、严密监测患者的生命体征及病情变化，根据患者的病情待症状稍缓解时可再一次进行紧急透析治疗; 10、详细填写护理记录，登记意外事件处理表，组织讨论分析原因，提出整改预防措施，以防止发生肺型失衡综合征。 肺型失衡综合征预防措施 1、首次透析避免使用大面积高效透析器，透析时间,3h，血流量,200ml/min，脱水量不宜过多; 2、诱导透析应循序渐进，每次透析时尿素下降不超过30,40%，血浆浓度降低不超过25mmol/(kg.H2O)，缩短透析的间隔时间，逐步进入常规透析; 3、透析液钠浓度不宜过低，以140,148mmol/L为宜; 4、注意控制透析间期的体重增长，避免透析时脱水过多、过快; 5、控制高血压; 6、对常规透析易发生失衡者可改为血液滤过; 7、对首次透析患者或易发生失衡反应者口服苯妥英钠有一定预防作用。 四、心律失常临床表现 患者在透析中或透析后出现胸闷、心悸、头晕、低血压、心绞痛等表现，心率加快或减慢，心律不规则，心电图提示房性或室性早搏、房颤，严重者出现意识丧失、抽搐、甚至死亡。 心律失常发生原因 1、患者原有冠心病、左心室肥厚、缺血性心脏病、心包炎、心力衰竭、钙化性心肌病、淀粉样变等心脏病变; 2、电解质紊乱、酸碱平衡紊乱，如急性肾衰多尿期未及时补充水及电解质;血液中钾、钙、镁、氢离子水平异常或透析中浓度波动较大;近期进食少且伴有恶习呕吐，导致低血钾; 3、低磷血症; 4、透析中血容量改变引起低氧血症、低血压，诱发心律失常; 5、严重贫血或洋地黄药物中毒所致; 洋地黄药物所致的心律失常处理流程 1、减慢血流量，吸氧3L/min，抽血标本送检血钾，监护仪监测心律、心率、氧饱和度、血压变化; 2、有低血压者遵医嘱适当补充生理盐水; 3、调整透析液钾浓度至3.0,3.5mEq/L，根据血钾的检测结果，必要时可口服补充氯化钾液10~20ml; 4、加强心理护理，缓解患者的紧张情绪; 5、待血压正常、心律恢复正常并病情稳定后恢复正常透析; 6、如患者胸闷、心悸、低血压及心律失常等症状加重应及时终止治疗; 7、详细填写护理记录，组织讨论分析原因，提出整改预防措施，以防止或/和减少发生心律失常。 洋地黄药物所致的心律失常预防措施 1、洋地黄类药物是引起透析患者发生心律失常的高危因素，故应用洋地黄类药物时须严格掌握适应症，并密切监测; 2、吸氧3L/min; 3、透析过程中尽量减少电解质浓度的波动，保持透析液钾含3.0,3.5mEq/L 4、非透析日限制含钾食物的摄入，预防高血钾; 5、预防和纠正酸中毒，当酸中毒不明显时，可将碳酸氢盐浓度从35,38mEq/L降至20,30mEq/L，可减少钾向细胞内转移，防止低血钾; 6、对以往使用地高辛控制房颤的患者，建议改用胺碘酮治疗; 7、加强健康宣教，患者主动控制饮食的摄入，限水限钠，减轻心脏负荷，防止单次治疗脱水量过大引起低血压; 8、建议患者戒烟、戒酒、戒咖啡。 非洋地黄药物所致的心律失常处理流程 1、减慢血流量，吸氧3L/min，抽血标本送检血钾，监护仪监测心律、心率、氧饱和度、血压变化; 2、有低血压者遵医嘱适当补充生理盐水; 3、调整透析液钾浓度至3.0,3.5mEq/L，根据血钾的检测结果，必要时可口服补充氯化钾液10,20ml; 4、透析液钙浓度选择为1.75mEq/L; 5、必要时抗心绞痛治疗; 6、严重贫血者输红细胞，帮助纠正贫血; 7、加强心理护理，缓解患者的紧张焦虑情绪; 8、待血压正常、心律恢复正常并病情稳定后，恢复正常透析; 9、如患者胸闷、心悸、低血压及心律失常等症状加重应及时终止治疗; 10、详细填写护理记录，组织讨论分析原因，提出整改预防措施，以防止或/和减少发生心律失常。 非洋地黄药物所致的心律失常预防措施 1、冠心病、左心室肥厚、缺血性心脏病、钙化性心肌病、淀粉样变、心包炎等心脏病变均易发生心律失常，尤其无症状性心肌缺血导致的低血压更易发生心律失常，因此，对上述患者透析治疗时，需严密监测血压的变化，预防低血压; 2、吸氧3L/min; 3、透析过程中尽量减少电解质浓度的波动，保持透析液钾含量在3.0,3.5mEq/L; 4、不使用低钙透析液; 5、预防和纠正酸中毒，当酸中毒不明显时，可将碳酸氢盐浓度从35,38mEq/L降至20,30mEq/L，可减少钾向细胞内转移，防止低血钾; 6、非透析日限制含钾食物的摄入，预防高血钾; 7、加强健康宣教，患者主动控制饮食的摄入，限水限钠，减轻心脏负荷，防止单次治疗脱水量过大引起低血压。 8、及时抗心绞痛治疗; 9、纠正贫血，使血色素达到理想水平。 10、建议患者戒烟、戒酒、戒咖啡。 五、溶血临床表现 1、患者感觉接受回血的静脉疼痛、胸闷、气急、烦躁、背痛、胸部紧缩感、心悸及心绞痛、呼吸困难，有些患者发生严重腰痛、腹部痉挛，严重者发冷、寒战、血压下降、心律失常、血红蛋白尿甚至昏迷。体外循环的血路管内血液常呈粉红色或葡萄酒色，大量溶血可发生高血钾，患者出现肌无力、心电图异常等高血钾表现，甚至致死性心律失常引起心脏骤停; 2、血标本离心后血浆呈粉红色; 3、血细胞比容明显下降，贫血加重。 溶血发生原因 1、血液通路阻塞或狭窄，血路管受压、扭曲导致血流受阻;血流速度快，内瘘针或导管孔径小导致血流受阻。 2、血路管与血泵的尺寸不匹配，造成血细胞机械损伤; 3、与透析液温度有关:透析机温度控制故障，导致透析液过热，当温度超过51?立即发生严重的溶血，如温度在45,51?之间，可在数小时内或延迟至48小时发生溶血; 4、与透析液浓度有关:透析机的透析液配比系统故障，浓缩液和水的配比错误，导致透析液渗透压过低，红细胞在低渗环境中发生肿胀、破裂，引起急性溶血; 5、与透析液被污染有关: a、甲醛残留，可引起血红蛋白变性、高铁血红蛋白血症而发生急性溶血; b、漂白剂，造成慢性溶血; c、氯氨(来源于城市供水，水处理系统的反渗膜破损、活性炭失效等)造成慢性溶血; d、铜(来源于铜管道系统)，透析机热交换器中铜棒在PH,6.3的酸性环境中，释出游离铜而引起溶血; e、硝酸盐(来源于供水系统)造成慢性溶血; 溶血处理流程 1、立即停泵，夹闭血管通路，废弃血路管及透析器中的血液，保留血管通路，配合临床抢救用; 、吸纯氧; 2 3、抽血配血交叉备用，严重贫血者立即补充新鲜血; 4、若心电图、血生化检验或临床表现提示高钾血症，应立即对症处理，去除溶血的相关因素后，尽早进行透析治疗; 5、严密监测生命体征的变化; 6、对有低血压、脑水肿、心功能障碍、电解质紊乱、肾功能急剧恶化者进一步作相应处理; 7、由于受损伤红细胞可在透析后发生延迟反应，应与病房做好交接班，严密观察有无后续的高钾血症; 8、对患者或家属解释病情，取得理解并更好的配合治疗; 9、详细填写护理记录，登记意外事件处理表，组织讨论分析原因，提出整改预防措施，以防止发生溶血。 溶血预防措施 1、使用和机器相匹配的血路管，选择合适的内瘘针、双腔导管; 2、透析中严防血路管扭曲、受压; 3、严格管理水处理系统，定期检测供水系统中的氯及氯胺含量，超过应对水处理的碳滤系统进行检修和更换，定期消毒，专人负责; 4、严格遵守卫生部透析器复用规则，确保透析器复用质量，确保透析器的充分冲洗，复用透析器上机时确保无消毒剂残留; 5、严格透析液管理，按医嘱要求提供相应的透析液; 6、定期检测透析机，严禁使用有故障的设备，尤其不能使用在报警装置阻断下继续运转的透析机。 六、空气栓塞临床表现 少量空气成微小泡沫缓慢进入血液时可溶解入血或由肺呼出，不发生任何症状。若气泡较大，一次进入5ml以上时可发生明显的气体栓塞症状，严重时可立即引起死亡;空气入血后引起的后果与进入的空气量及患者的体位有关。 坐位患者空气栓塞临床表现 坐位的患者:进入的空气易移行至脑静脉系统，导致脑静脉回流阻塞，患者伴有意识丧失、惊厥、甚至死亡。 卧位患者空气栓塞临床表现 卧位的患者:进入的空气易进入心脏，在右心房产生泡沫，然后进入肺，患者出现呼吸困难、剧烈咳嗽、胸部压榨感，随后空气通过肺毛细血管床进入左心室，随血液循环导致脑栓塞和心脏空气栓塞，出现急性神经系统紊乱和心脏功能紊乱。 若空气进入心脏，听诊可及特殊的涡流声或搅拌声。 空气栓塞发生原因 1、血管通路破损，特别是泵前管道破损; 2、肝素注射器漏气; 3、动脉血管通路泵前补液，液体输完后未及时夹住输液管道，致空气被吸入血液; 4、血路管和透析器内空气未排净，体外循环开始后空气被推入血中; 、透析机除气泵故障; 5 6、中心静脉导管开放时，由于开放和连接未同步，患者深吸气而导致空气进入血中; 7、透析结束用空气回血时不慎将空气驱入血中。 空气栓塞处理流程 1、立即夹闭静脉端血路管，关血泵; 2、将患者置于头低脚高左侧卧位，严重者还可取肩着地，髋和腿放在床上，准备心房抽气用物品，必要时行心房抽气; 3、吸氧10L/min或面罩吸纯氧，氧气水封瓶内放入20,30%酒精溶液，使肺泡内泡沫表面张力降低泡沫消失，以增加气体交换面积，改善缺氧状态; 4、对昏迷或有呼吸障碍者给予气管切开或气管插管，保持气道通畅; 5、轻拍患者背部，同时对清醒患者进行心理安慰，缓解紧张焦虑的情绪，积极配合治疗; 6、严密监测患者的生命体征，用监护仪检测患者的血压、心率、心律、氧饱和度及呼吸频率; 7、根据医嘱进行下列治疗: ? 有脑性抽搐时静脉注射(地西泮)安定10,20mg; ? 脑水肿或昏迷者，遵医嘱使用地塞米松和脱水剂，头部冰帽降温; ? 有高压氧舱可进行高压氧治疗。 8、对患者或家属解释病情，取得理解并更好的配合治疗。 9、详细填写护理记录，登记意外事件处理表，组织讨论分析原因，提出整改预防措施，以防止发生空气栓塞。 空气栓塞预防措施 1、严格检查透析用耗材的质量，杜绝破损的透析器、血路管、内瘘针上机使用; 2、严格的透析器预冲程序，确保透析器、血路管和内瘘针无破损、无漏气、无空气存在; 3、严格的设备#管理#，透析机定期维护保养，有故障机器一律不得使用; 4、泵前输液护理人员不得离开，有专人看护，及时关闭输液夹; 5、深静脉置管患者透析开始或结束时，管路与导管的连接必须同步，防止空气进入; 6、透析中密切监测泵前穿刺针及血路管有否漏气，空气报警器及静脉夹的工作是否正常，保持静脉壶液面在静脉壶的3/4处; 7、改变透析结束的回血方法，可选择透析机的自动回血程序，也可选择生理盐水回血，建议不使用空气回血。