胆囊三角区解剖变异与胆囊切除术

胆囊三角区解剖变异与胆囊切除术 浙江中西医结合杂志2006年第16卷第7期ZheiiangJITCWM(Vo1.16No.72006 3HerscoviciDJr,SaundemDT,JohnsonMP.Percutaneousfix. atlonofproximalhumeralfractures.ClinOrthop,2000,375: 97.1o4 收稿日期:2006-03-08 胆囊三角区解剖变异 与胆囊切除术 徐永强浙江省湖州市肛肠医院湖州313000 关键词胆囊切除术胆囊三角区解剖变异 了解胆囊三角区的解剖对于胆囊切除十分重要. 清晰显露三角区是防止胆道损伤和术中大出血的关 键.但临床工作中常见有局部解剖变异和组织病理 改变,解剖不清而误伤肝外胆管和术中大出血的报道 并不少见?. 近15年来,我院在施行的胆囊切除术1876例 中,发现胆囊三角区解剖变异病例172例(9.1%), 现就其解剖变异及术中处理方法作一探讨. 1临床资料 胆囊三角区解剖变异172例中男8O例,女92 例,年龄21—77岁,平均47.6岁.慢性胆囊炎,胆 囊结石94例,急性结石梗阻性胆囊炎67例,胆囊息 肉1O例,胆囊癌1例.变异类型:胆囊管变异89例 (51.74%),病理性解剖变异47例(27.33%),副肝 管变异22例(12.79%),肝右动脉变异14例 (8.14%),其中胆囊管变异合并有分叉型胆总管1 例.术中损伤:肝外胆管损伤8例,其中胆总管横断 2例,副肝管损伤2例,胆总管后壁损伤1例,右肝 管损伤1例,肝总管侧壁缝扎2例],术中肝右动脉 损伤致大出血2例. 2讨论 一 般情况下,胆囊切除术难度不大,但胆囊三角 区解剖变异,手术潜在的危险性明显增加.本组资 料表明,在胆囊三角区无明显解剖变异的情况下,无 肝外胆道的医源性损伤及术中其他损伤,而存在胆 囊三角区解剖变异时,则超过5.81%.医源性胆管 损伤也主要发生在胆囊切除术中,且大多数在特殊 的解剖和病理变异的情况下J.因此,提高对胆囊 三角区解剖变异的认识,警惕其变异的存在,有助于 胆囊切除术的安全实施. 胆囊三角区含有重要组织结构,肝右动脉,胆囊 动脉,副肝管等重要结构在此通过].而异常的解 剖结构和病理变化在此处最常见.本组资料显示, 胆囊管变异是胆囊三角区变异最主要的原因,变异 类型有胆囊管缺如,胆囊后胆囊颈管,双胆囊颈管, 胆囊管螺旋型开121于胆总管下段.如胆囊管缺如, 在侧方牵引胆囊时极易损伤胆总管l3].胆囊颈管 变异术前难以预测,手术者应熟知这种变异的可能 性,及时予以相应的处理. 副肝管变异:本组占12.79%,其中副肝管开口 于肝总管12例,开口于胆总管,胆囊管各5例.副 肝管术中损伤2例,1例术中及时发现行结扎,1例 术后出现胆汁性腹膜炎再次手术.笔者体会,有时 副肝管管径很细,很难与一般的粘连带鉴别,故对所 有的"粘连"均予以钳夹结扎,以避免术后胆汁渗 漏,术中应保存较粗的副肝管以免误伤.在切断胆 囊颈管前必须将胆囊颈管开口上下的肝总管及胆总 管辨认清楚. 胆囊三角区病理解剖变异:胆囊炎急性发作时, 胆囊三角区组织水肿,质地脆,而长期慢性的胆囊炎 发作后可使胆囊壁增厚,硬化,胆囊三角区组织变硬, . 导致解剖关系不清,分离时常渗血较多,影响视野此时勉强行胆囊切除术易造成出血及肝外胆管损伤. 笔者经验:切开胆囊,试行分离,以探条在胆囊内作指 引,沿胆囊谨慎分离,大多可顺利行胆囊切除术,必要 时切开胆总管,留置T管. 肝右动脉的变异:本组资料中肝右动脉变异14 例,术中发现大出血2例,均行肝右动脉结扎止血,术 中右肝管损伤1例,再次手术后痊愈.肝右动脉变异 比较常见,危险来自于异位起始的肝右动脉.肝右动 脉血流量大,故当术中遇到粗大的胆囊动脉时,必须 沿该动脉向胆囊方向解剖分离,直至认清其进人胆囊 壁确定为胆囊动脉无误后方可结扎,以防止异位肝右 动脉的损伤.离断较粗胆囊动脉时应先结扎后钳夹, 防止脱落大出血. 参考文献 1付由池,李开宗,高志清.医源性胆管损伤的原因及处理 探讨.中华外科杂志,1996,34(1):33 2徐永强,谢建峰.胆囊切除致胆道损伤的原因及处理.中 国地方病学杂志,2000,19(6):59 3刘永峰,李桂臣.勰剖变异与消化道手术中医源性损伤. 中国实用外科杂志,2005,25(9):513 4黄志强.黄志强胆道外科手术学.北京:人民军医出版社, 2oo1.15.16 收稿日期:2006-01-23