湿热咳嗽与寒湿、湿热的辨证治疗

湿热咳嗽的症状复杂，舌象是诊断关键。 由于湿热咳嗽的病机复杂，因而临床表现也较为错综复杂，湿热二邪同时为患，二者各自要表现其特点，但又互相影响，互相裹结，湿遏则热伏，热蒸则湿动，因而临床每多见矛盾性症状。择其常见者如下：（1）咳声重浊、胸闷，痰质粘量不多，湿热咳嗽的热重于湿者，由于肺气不宣，热伤津液，经常痰少质粘，咳吐不利；而湿重于热者可能痰质稀量多。（2）热证而脉不数，热证而面不红反淡黄，精神不烦躁而反呆滞，口干而不引饮、且喜温饮，大便数日不解而不燥结，大便质溏而排出不爽，舌质红而舌苔白厚腻，身体困怠而活动后稍减等。（3）病程长，病情反复缠绵难愈，具有一般湿热证的症状。《湿热病篇》说：“湿热证,咳嗽昼夜不安”，湿热病具有来缓去迟的特点，湿热咳嗽也不例外，往往缠绵数周或数月；湿热咳嗽具有一般湿热证的症状，如：周身困重,倦怠乏力,纳差,胸闷腹胀。 湿热咳嗽症状表现复杂，但是只要抓住舌象，诊断还是有据可循的，常见舌象为舌质红、苔黄腻或白腻，质地较厚。其中舌质红是判断疾病性质属于热证的重要指证，苔腻是判断存在湿邪的重要根据，苔的厚薄程度是判断湿邪数量多少的依据。舌苔的颜色一般与病程长短、湿邪和热邪之间的比例关系密切，病程短者和湿重于热者多见白色；病程长者和热重于湿者多见黄色。切不可一见白苔便为寒证。 三、湿热咳嗽的治疗规律 湿热咳嗽的治则是宣降肺气，清热利湿。咳嗽的病机，总与肺气失于宣发和肃降有关，然而由于外感湿热病邪多从人体上部侵犯人体。湿热之气的运动途径是由下而上的，湿热之气带有明显的上升趋势。《医原·湿气论》曰：“然阴气必得阳气而后升。所以，盛夏热甚湿生，万物皆润，溽暑蒸淫，自下而上，升于太虚，为云雾雨露。”《内经》说：“湿上甚为热”。湿热咳嗽的气机病理是以肺气不降为主的。因此，湿热咳嗽的肺气调理当以降肺为主。咳嗽初期伴有表证、脉浮者，咳嗽的病机以肺气失宣为主，治疗当以宣降肺气、清热利湿为主。咳嗽日久者（以笔者的经验而言，约在10天以上者），咳嗽的病机以肺气不降为主，伴有气逆的表现、脉不浮，治疗当以清肺降逆、清热利湿为主。 处方时还应当注意湿热之间的轻重，湿重于热者治疗以利湿为主，热重于湿者治疗当以清热为主。如果津液已受伤者，还应当加入生津化痰之品。 笔者相当长一段时间苦于辨证已明，而无良方，后受《医源》等有关论述的启发，用千金苇茎汤加味治疗，每获良效，基本处方：苇茎（芦根）15－30克，冬瓜仁30克，桃仁6克，薏苡仁30克，杏仁15克，车前子12克，前胡12克。 陈元犀说：“此方以湿热为主。咳而微热烦满，胸中甲错者，是湿热之邪在肺也。肺既结，则阻其气血不行而为痈矣。方用苇茎解气分之热结；桃仁泄血分之热结；薏苡利湿，清结热之源；瓜瓢排瘀，开结热之路。《金匮方歌括》”《成方便读》说其：“方虽平淡，其散结通瘀、化痰退热之力，实无所遗，以病在上焦，不欲以重浊之药伤其下也。”所以用千金苇茎汤治疗湿热咳嗽是颇为合理的。但是毕竟此方是为治疗痰血热邪互结肺脏、久而成脓的肺痈所设的处方，作用在于清肺化痰化瘀。利湿之力不足，止咳效果较逊，更无降肺之效。所以在原方的基础上增加具有宣肺止咳作用的杏仁，“湿热治肺，千古定论”，一般湿热病都需要宣肺以启水之上源，湿热咳嗽当不能例外，故重用杏仁；“湿热不利小便非其治”，故加用清热利湿降肺作用的车前子；千金苇茎汤止咳之力不足，故加降气化痰止咳的前胡；一般咳嗽气血壅滞之象不及肺痈，故减少活血化瘀的桃仁的药量。全方药物清轻滑利，善走三焦水道，具有清热利湿生津，宣肺化痰止咳的功效。 此方适用于以咳嗽和舌红苔腻为主症的咳嗽，患者可能伴有湿热证的其他表现。如果表证存在可加荆芥、防风以解表；久咳者加泻白散以肃肺止咳；有食滞者加消导药；热重者加黄芩、鱼腥草；痰湿重加半夏。 〖典型病例〗黄X X，男，35岁，诊于2002年11月5日。 患者咳嗽已有半年余，经中西医治疗时重时轻。辰下：咳声重浊，无痰，身体疲倦，胸脘痞闷，大便溏，小便黄。舌稍红苔微黄腻厚，脉细。 辨证：湿热阻肺 治法：降肺化痰止咳 处方：苇茎15－30克，冬瓜仁30克，桃仁6克，薏苡仁30克，杏仁15克，车前子12克，前胡12克，桑白皮12克。 日一剂，水煎服。 服药2剂后，咳嗽较少，呼吸较畅，有白痰少许，易咯；服药7剂之后，咳嗽消失。 [1]唐雪春,彭胜权.外感久咳从湿论治浅析,河南中医药学刊，1999；14（2）：10-11" 苇茎汤  苇茎汤又名千金苇茎汤，是由苇茎、薏苡仁、瓜瓣、桃仁等组成的中药汤剂。 本品具有清肺化痰，逐瘀排脓的功效。现在多用芦根来代替苇茎，冬瓜子代替瓜瓣。本药临床上常用于肺脓肿、大叶性肺炎、支气管炎、百日咳等病症的治疗。 苇茎（芦根） 60克；薏苡仁 30克；瓜瓣 （冬瓜子）24克；桃仁 9克 功能主治 清肺化痰，逐瘀排脓。肺痈，热毒壅滞，痰瘀互结证。身有微热，咳嗽痰多，甚则咳吐腥臭脓血，胸中隐隐作痛，舌红苔黄腻，脉滑数。（本方常用于肺脓肿、大叶性肺炎、支气管炎、百日咳等属肺热痰瘀互结者。） 化裁 若肺痈脓未成者，宜加金银花、鱼腥草以增强清热解毒之功；脓已成者，可加桔梗、生甘草、贝母以增强化痰排脓之效。 附注 本方为治肺痈的常用方剂，不论肺痈之将成或已成，均可使用本方。临床应用以胸痛，咳嗽，吐腥臭痰或吐脓血，舌红苔黄腻，脉数为辨证要点。 文献 方论徐彬《金匮要略论注》卷7：“此治肺痈之阳剂也。盖咳而有微热，是邪在阳分也。烦满则夹湿也，至胸中甲错，是内之形体为病。故甲错独见于胸中，乃胸上之气血两病也。故以苇茎之轻浮而甘寒者，解阳分之气热，桃仁泻血分之结热，薏苡下肺中之湿，瓜瓣清结热而吐其败浊，所谓在上者越之耳。”《外台秘要》卷10：“肺痈，吐如脓。” 寒湿，湿热的辨证治疗 时间:2011-03-30 09:24来源:未知 作者:中医中药秘主网 : admin     寒湿、湿热，二者均有湿，不同者，或挟寒，或挟热也。由于病因有同有异，所以临床表现有似有殊，兹将其辨证治疗分述如下。 寒湿者，寒与湿相合而侵人人体为病也。寒、湿都是阴邪，因此，皆具有损伤阳气之特点。由于侵入部位不同，所以临床表现各异。 寒湿侵袭肌表，表阳被郁，就有发热恶寒，头身重痛，无汗，关节疼痛，喜温畏冷，阴雨天病情加重，苔白，脉浮濡等。笔者遇此，每将川芎 15克，羌活、麻黄、生姜各9克，苍术12克，白术9克，细辛6克，组成一方，名为：散寒除湿汤。施于上述病症，一般不出3剂，即见显效。 寒湿着于腰部，证见腰部冷重而痛，得热则减，遇冷病加，不渴，苔白或厚，脉沉缓或滑。应祛寒除湿。笔者治此病，可用甘姜苍术汤(干姜、茯苓各15克，白术 12克，炙甘草6克)加续断、杜仲各15克，羌活 12克，细辛6克，治之，疗效良好。 寒湿犯及脾胃，其证多见脘腹胀满，不欲饮食，大便溏薄，体困身重，苔白滑或腻，脉缓濡等。应温阳除寒，化湿理气。笔者常用平胃散(苍术9克，厚朴15克，陈皮 12克，甘草3克)，理中汤(人参、干姜各9克，白术12克，炙甘草6克) 合用，并加藿香、砂仁各 9克，治之，数剂即见显效。 寒湿日久而损伤脾肾之阳，证见畏寒不热，神疲体困，腰膝酸胀，少腹拘急，下利清谷，男子阳痿，女子带下清稀，甚则四肢发凉，舌淡苔白而腻，脉沉无力。应温化寒湿、补益睥肾之阳。此病笔者常用《温病条辨》之安肾汤(胡芦巴、菟丝子、补骨脂、苍术、韭广各12克，附片、茯苓各 15克，大茴香9克，鹿茸 6克)去菟丝子、韭子，加干姜、白术各12克治之，屡用屡效。 湿与热合致病，有广义和狭义之别。前者泛指湿热合邪所致的多种病症，后者仅指湿热犯及中焦脾胃引起的病症。前者发病急，传变较快，热势羁留，病情难于速减；后者病缓、症轻，绝大多数都不发热，也不传变，其病变常局限在脾胃。这里所谈的是指湿热犯及脾胃，有湿多热少和热多湿少之分。前者其证常见胸脘胀满，食少乏味，大便溏薄，每日1—2次，口渴不饮，小便微黄，苔白厚微黄，脉缓濡等。应化湿为主，佐以清热。用金不换正气散(藿香、苍术各 9克，厚朴15克，陈皮、半夏各12克，甘草3克) 加车前子12克，黄连4．5 克，水煎分3次服，其效颇佳；后者其证常见身重脘痞，大便溏而不爽，肛门有灼热感，口渴喜饮，小便短黄，苔黄腻，脉滑数等。应清热为主，佐以化湿。用黄连、藿香、苍术、半夏各9 克，秦皮、茯苓各15 克，陈皮12克，水煎分3次服，数剂即见效。  总之，寒湿既可犯及肢体躯壳，亦可犯及内脏，且每多伤及人体之阳气；湿热仅犯及脾胃，其治当按湿热之多少而治之。