嗜酸性细胞增多症

嗜酸性细胞增多症 外周血嗜酸性细胞数,350/μl. 嗜酸性细胞增多的发生具有免疫反应的特征:使用旋毛(线)虫初次刺激可引起一个初级的且相当低水平的反应;然而重复刺激导致一扩增的或继发的嗜酸性细胞增多的反应. 降低嗜酸性细胞计数的因素包括β-阻滞剂,皮质类固醇,应激以及(有时)细菌和病毒感染.肥大细胞和嗜碱性细胞释放的几种化合物在它们的细胞面与IgE分子抗原性结合,趋化嗜酸性细胞,如过敏性的嗜酸性细胞趋化因子,白细胞三烯B4和补体复合物(C567)和组织胺(在一狭隘的浓度范围以上). 病因学 嗜酸性细胞增多症可以是原发性也可继发于基础疾病(表136-1).在美国,过敏性/特异反应性疾病是最常见的病因,呼吸道和皮肤疾病较为多见.嗜酸性细胞性药物反应可能是无症状的,或有多种症状如间质性肾炎,血清病,胆汁淤积性黄疸,过敏性血管炎和免疫母细胞性淋巴腺病.最近,数百例的嗜酸性细胞增多---肌痛综合征的流行病研究,发现患者为了镇静或心理治疗,使用过大量的L-色氨酸.复杂的症状(严重的肌痛,腱鞘炎,肌肉水肿和皮疹)可持续数日到数月并见几例死亡报告.有证据提示这些病损并非由于L-色氨酸所致,而是一种掺杂作用. 几乎任何组织的寄生虫侵袭均可引起嗜酸性细胞增多症,然而原虫和非侵袭性后生动物常不引发.其他非寄生虫感染可伴发嗜酸性细胞增多.癌肿(如霍奇金病)可引起严重的嗜酸性细胞增多.在非霍奇金淋巴瘤,慢性粒细胞白血病和急性淋巴细胞性白血病并不常伴嗜酸性细胞增多,而实体肿瘤,卵巢癌可引起嗜酸性细胞增多.伴有循环免疫复合物增高和血管炎的结缔组织疾病常并发嗜酸性细胞增多(参见第50节).常伴有湿疹的获得性和先天性免疫性疾病可见嗜酸性细胞增多.嗜酸性细胞增多的肺浸润(PIE综合征)这一名称是指以外周血嗜酸性细胞增多和嗜酸性细胞肺部浸润为特征的多种临床表现(参见第76节和78节),然而病因常不明. 诊断和治疗 应着重询问旅行和过敏情况以及使用药物的病史.通过体格检查和胸部X线检查,心电图,尿液,肝,肾功能检查可能得出基础病因诊断和对器官损害的估计.取决于临床表现的特殊诊断试验,包括大便虫卵和寄生虫的检查,和寄生虫病和结缔组织病的血清学检查,在大便检查中可能未取得肠虫生命周期中一个阶段的诊断依据,因此大便检查阴性并不能排除寄生虫的病因(如旋毛虫需作肌肉活检,内脏蚴虫移行和丝虫感染需作其他组织活检),十二指肠吸引术对排除特殊寄生虫(如类圆线属)的病因是必要的.血清维生素B12增高和/或白细胞碱性磷酸酶降低可能提示骨髓增殖性疾病的基础疾病.骨髓涂片,活检与细胞遗传学可能有助于诊断,特别在外周血出现未成熟细胞时尤为如此. 1 若未检出基础病因,应对患者的并发症进行随访.若是反应性的而并非恶性肿瘤,给予小剂量皮质类固醇的短期试验性治疗可降低嗜酸性细胞. 嗜酸细胞性胃肠炎 嗜酸细胞性胃炎的病因不甚明确，一般认为是对外源性或内源性过敏原的变态反应所致。近半数患者个人或家族有哮喘、过敏性鼻炎、湿疹或荨麻疹病史;部分患者的症状可由某些食物如牛奶、蛋类、羊肉、海虾或某些药物诸如磺胺、痢特灵和消炎痛等诱发;某些病人摄食某些特异性食物后，血中IgE水平增高，并伴有相应的症状，因而认为本病与特殊食物过敏有关。 【发病机理】 食物过敏引起嗜酸细胞性胃肠炎的机理可能为:1.由于病灶中存在大量嗜酸粒细胞浸润，有人认为食物过敏原与胃肠道敏感组织接触后，在胃肠壁发生抗原抗体反应，吸引嗜酸粒细胞进入抗原-抗体复合物沉积的部位，这是由于嗜酸细胞表面有C3受体;2.有认为系由于淋巴细胞衍生的嗜酸性趋化因子(ECF)吸引嗜酸粒细胞所致;3.认为胃肠组织中肥大细胞通过Fc受体与食物抗原引起的IgE抗体相结合后，再遇相应的抗原，促使肥大细胞脱颗粒，释放组胺、ECF和缓激肽等物质。ECF可吸引嗜酸粒细胞，组胺进一步加强其趋化性。有人则持相反意见，认为:1.并非每个患者都有过敏史;2.有此人在控制可疑过敏食物的摄入后，并不能使其胃肠道症状缓解;3.血清IgE水平仅在少数病例中增高，其他免疫指标如IgG、补体、淋巴细胞计数等均未见异常。 【病理改变】 嗜酸性粒细胞在胃肠道浸润甚广，可从咽部至直肠，其中以胃和小肠最多见。按浸润范围可分为局限或弥漫型。局限型以胃窦部最多见，肉眼所见为坚实或橡皮样、平滑、无蒂或有蒂的息肉状肿块，突入腔内可导致幽门梗阻。弥温型往往仅引起粘膜水肿、充血、增厚，偶见浅表溃疡和糜烂。肠道病变多为弥温型，受累肠壁水肿、增厚、浆膜面失去光泽、有纤维渗出物覆盖。 组织学特点包括:1.由纤维母细胞与胶原纤维所构成的粘膜下基质水肿;2.基质有大量嗜酸粒细胞和淋巴细胞浸润，可同时伴有巨噬细胞、巨细胞或组织细胞浸润;3.粘膜下血管、淋巴管、肌层、浆膜和肠系膜淋巴结均可受累，伴有粘膜溃疡与有蒂或无蒂的肉芽肿。嗜酸粒细胞浸润可仅局限于胃肠壁，亦可呈穿壁性。 klein根据嗜酸粒细胞浸润胃肠壁的程度分为:1.粘膜病变型:粘膜内大量嗜酸粒细胞浸润，伴明显的上皮细胞异常，肠绒毛可完全消失，导致失血、缺铁、吸收不良和蛋白丢失等;2.肌层病变型:浸润以肌层为主，胃肠壁增厚，呈结节状，导致狭窄与梗阻塞;3.浆膜病变型:浸润以浆膜为主，浆膜增厚，并可累及肠系膜淋巴结，有腹水形成。 嗜酸细胞性胃肠炎临床表现 本病缺乏特异的临床表现，症状与病变的部位和浸润程度有关，一般分为两型。 (一)弥温型多见于30,50岁，男性略多于女性。病程可长达数十年。80%病人有胃肠道症状，主要表现为上腹部痉挛性疼痛，伴恶性、呕吐、发热，发作无明显规律性，可能与某些食物有关，用抗酸解痉剂不能缓解，但可自行缓解。 1.嗜酸粒细胞浸润以粘膜为主者多出现上消化道出血、腹泻、吸收不良、肠道蛋白丢失、低 2 蛋白血症、缺铁性贫血及体重减轻等。约50%的患者有哮喘或过敏性鼻炎，湿疹或荨麻疹。粪便潜血试验阳性，可有夏科雷登结晶。80%患者外周血嗜酸粒细胞增高。血清蛋白降低，D-木糖耐量试验异常。X线胃肠钡餐检查正常或显示粘膜水肿征。内镜检查可见粘膜充血、水肿或糜烂。活检有嗜酸粒细胞浸润。 2.嗜酸粒细胞浸润以肌层为主引起胃、小肠壁显著增厚、僵硬。患者往往出现幽门梗阻或小肠不完全性梗阻的症状及体征。X线胃肠钡餐检查显示幽门狭窄，蠕动减少或胃窦多个息肉样充盈缺损。诊断靠胃、小肠活检可见广泛成熟的嗜酸性粒粒细胞浸润到粘膜下，并通过肌层向浆膜层延伸。 3.嗜酸粒细胞浸润以浆膜下层为主者常可发生腹水或胸水，其中含大量嗜酸性粒细胞。剖腹探查常见小肠浆膜增厚及嗜酸性粒细胞浸润。胃浆膜病变也可见到类似改变。 (二)局限型多见于40,60岁，男女发病率无明显差别。主要症状为上腹部痉挛性疼痛、恶心、呕吐，起病较急，病程较短。患者过敏史不明显，外周血象仅少数有嗜酸粒细胞增多。X线胃肠钡餐造影可显示胃窦增厚、僵硬、胃窦部狭窄，可有光滑圆形或卵圆形及分叶状充盈缺损，类似肿瘤。内镜检查见有息肉样肿块，粘膜充血、水肿，易误诊为肿瘤或克隆病。少组织检查可见大量嗜酸性粒细胞浸润。 嗜酸细胞性胃肠炎诊断鉴别 【诊断】 本病的诊断不无困难，有时需经手术探查方可确诊。随着内窥镜检查的广泛应用，对本病的诊断有重要的意义。 Leinbach提出诊断依据是:1.进食特殊食物后出现胃肠道症状和体征;2.周围血中嗜酸粒细胞增多;3.组织学证实胃肠道有嗜酸粒细胞增多或浸润。 由于不少病例不易作出诊断，临床上凡遇到难以解放的胃肠道症状，有过敏性疾患史，或进食某些食物、摄入某些药物后出现或加重胃肠道症状、周围血嗜酸粒细胞增高者均应考虑本病之可能。并进行胃肠钡餐造影或内镜检查，取活组织作病理学检查。但活检阴性并不能排除本病。 【鉴别诊断】 下列疾病应与本病作鉴别: (一)寄生虫感染周围血嗜酸粒细胞增多可见于钩虫、血吸虫、绦虫、囊类圆线虫所致的寄生虫病，各有其临床表现。 (二)胃肠道癌肿与恶性淋巴瘤也可有周围血嗜酸粒细胞增高，但属继发性，应有癌肿与淋巴瘤的其他表现。 (三)嗜酸性肉芽肿主要发生于胃和大肠、小肠呈局限性肿块，病理组织检查为嗜酸性肉芽肿混于结缔组织基质中。过敏史少见，周围血中白细胞数及嗜酸性粒细胞常不增加。 (四)嗜酸粒细胞增多症除周围血嗜酸粒细胞增高外，病变不仅累及肠道，还广泛累及其他实质器官，如脑、心、肺、肾等，其病程短、预后差，常在短期内死亡。 嗜酸细胞性胃肠炎治疗 本病的治疗原则是去除过敏原，抑制变态反应和稳定肥大细胞，达到缓解症状，清除病变。 (一)内科治疗 1.饮食的控制对于确定的或可疑的过敏食物或药物应立即停止使用。没有食物和药物过敏史者，可采取序贯法逐个排除可能引起致敏的食物，诸如牛奶(特别在儿童)、蛋类、肉类、 3 海虾、麦胶制品以及敏感的药物。许多病人在从饮食中排除有关致病食物或药物后，腹部疼痛和腹泻迅速改善，特别是以粘膜病变为主的病人，效果更明显。虽然饮食控制不一定能治愈本病，但一般在制定治疗时，总应把饮食控制作为基本，而首先应用。 2.糖皮质激素的应用激素对本病有良好疗效，多数病例在用药后1,2周内症状即改善，表现为腹部痉挛性疼痛迅速消除，腹泻减轻和消失，外周血嗜酸性粒细胞降至正常水平。以腹水为主要表现的浆膜型患者在激素应用后7,10天腹水完全消失。远期疗效也甚好。个别病例激素治疗不能完全消除症状，加用硫唑嘌呤常用良好疗效(每日50,100mg)。 一般应用强的松20,40mg/d，口服，连用7,14天作为一疗程。也可应用相当剂量的地塞米松。 3.色甘酸二钠的应用色甘酸二钠(色甘酸钠)系肥大细胞稳定剂，可稳定肥大细胞膜，抑制其脱颗粒反应，防止组织胺、慢反应物质和缓激肽等介质的释放而发挥其抗过敏作用。1988年Moots报告一例强的松治疗失败的患者应用色甘酸二钠治疗，取得良好效果。方法是100mg，每日4次口服。10天后症状渐好转，一个月后完全缓解，血中嗜酸性粒细胞由71%降至4%，10周后完全康复，体重增加10kg。Di-Gioacchino报告2例每日服1200mg色甘酸二钠，治疗4,5月后症状消失，炎症消退，外周血嗜酸性粒细胞完全恢复正常。 色甘酸二钠的用法为40,60mg，每日3次。也有用至800,1200mg/d。疗程从6周至5月不等。对糖皮质激素治疗无效或产生了较为严重的副反应者可改用色甘酸二钠治疗，作为前者的替代药物。 (二)手术治疗 病变局限以肌层浸润为主的患者，常有幽门梗阻或小肠梗阻，可考虑行胃次全切除或肠段切除或胃肠吻合术。术后如仍有症状或嗜酸粒细胞升高者，尚可应用小剂量强的松，5mg或2.5mg/d口服，维持治疗一段时间。 本病是一种自限性变态反应性疾病，虽可反复发作，但长期随访未见恶变，多数预后良好 4