缺血性脑白质病变的诊断和治疗

缺血性脑白质病变的诊断和治疗 ,主里垦垫塑壹～～～～?～～旦箜～鲞箜,,塑 ?论 著? 缺血性脑白质病变的诊断和治疗 杨 健,，葛 冰, (,(重庆市第一人民医院神经内科,,,,,,;,(重庆市中山医院放射科,,,,,,) 摘要:目的探讨缺血性脑白质病变的诊断分型及针对性治疗。方法 回顾性分析,,,例缺血性脑白质病变患者的完整影像学、临床现、实验室检查及治疗效果。根据影像学检查和临床表现将缺血性脑白质病变分成轻、中、重三型，然后分别进行针对性治疗，并做对比观察、随访、统计。结果 不同类型的缺血性脑白质病变经以下针对性治疗:改变生活习惯，基础疾病治疗，康复治疗，前瞻性预防脑梗死及脑出血用药。治疗组患者的影像学病变范围、临床症状以及预后，明显优于未经针对性治疗组。结论不同类型的缺血性脑白质病变患者应分别进行及早的干预和针对性治疗。 关键词:脑白质疏松;缺血性脑白质病变 中图分类号:,,,, 文献标志码:, 文章编号:,,,,一,,,,(,,,,),,—,,,—,, ,,,,,,,,, ,,, ,,,,,,,,, ,, ,,, ,,,,, ,,,,,, ,,;,,,,; ，,,,,,, ,,,,,, ,,,,,(,, ,,,,, (,(,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,，,,, ,,,,, ,,,,,,?, ,,,,,,,, ,, ,,,,,？,,,，,,,,,？,,, ,,,,,,，,,,,,; ,(,,,,,,,,,, ,, ,,,,,,,,,,,,，,,,,,？,,, ,,,,,,,,, ,,,,,,,,，,,,,,？,,, ,,,,,,，,,,,,) ,,,,,,;,:,,,,;,,,, ,, ,,,,,,, ,,, ,,,,,,,,,，,,,,,, ,,, ,,, ,,,,, ,,,,,,,,, ,, ,,,,, ,,,,,, ,,;,,,,; ,,,,,,,(,,,,,,, ,,,;,,,,,,, ,,,,,,, ,,,,,,,,，;,,,,;，,,,,,,,,,, ,,,,,, ,,, ;,,,,,,, ,,,,;, ,, ,,, ;,,,, ,,,, ,,,,,,,,;,,,,,, ,,,,,,,,(,,, ,,,,, ,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,, ,,,, ,,,,,,, ,,,, ,,,,, ,,,,, ,,;,,,,,,:,,,,,、,,,,,, ,,, ,,,,, ,, ,,, ,,,,, ,, ,,, ,,,,,,, ,,,,,,,, ,,, ;,,,,;(,,, ,,, ,,,,,,,, ,,,, ,,,,,,, ,,, ,,,,,,,,，,,,,, ;,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,, ,,,, ,,,,,,,,(,,,,,,, ,,,,,,, ,,, ,,,,,,,,, ,,,,; ,,,,,—,,,,:;,,,,,,, ,,,,,, ,,,,,，,,,,,,,, ,,, ,,,,,,,,,, ,,,,,,,，,,,,, ,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,，,,,,,,,, ,,,, ,, ,,,,,,, ,,, ,,;,,—,,,;,(,,, ,,,,,,, ,,,,,,,,，;,,,,; ,,, ,,,,,,,,, ,, ,,, ,,,,,,, ,,,,, ,, ,,,,,, ,,,, ,,,, ,, ,,, ;,,,,,, ,,,,,(,,,;,,,,,, ,,,,, ,,—,,,,, ,,,,,,, ,,,, ,,, ,,,,, ,,,,,,,,,,,, ,,, ,,, ,,,,; ,,,,,,,,, ,,,, ,, ,, ,,,, ,, ,,, ,,,,, ,,,,,, ,,;,,,,, ,,,,,,, ,, ,,, ,,,,,,,,,,,,,,( ,,, ,,,,,:，,,,,,,,,,,,,(,,);,,,,, ,,,,,, ,,;,,,,, ,,,,,,, 脑白质病的病因很多，包括中毒、遗传变性、感染、脱髓鞘 序列，,,,，:,,,,,一,,,,,,,,,，,,,，:,,,,,一, ,,,(,疾病、代谢性疾病、血管性疾病、创伤和脑积水等，均可导致白 ,,,,, ,,,),,,,,,;,,,，,序列:,,,,,一, ,,,,,,,,,;,，质脑病。其中缺血性白质脑病足最常见的类型之一，即缺血性 ,,,,,,,,,,。层厚,,,,，层距,,,,,。,,:采用,,,一脑白质病变(,,,,, ,,,,,, ,,;,,,,, ,,,,,,,)。缺血性脑白质病 ,,,, ,,,,,,, ,,，常规扫描:层厚,,,,，层距,,,,,;病灶局变在影像学,表现为脑白质疏松(,,,,,,, ,,,,,,，,,)。,,是 部加薄层扫描:层厚,,,,，层距,,,扫描电压,,,,,，电流由加拿大神经学家,,;,,,,,, ,,,,年提出的影像学诊断术语， ,,,,,,,。用于描述脑白质内斑点状或斑片状改变，有许多疾病影像学可 ,，,缺血性脑白质病分级 根据影像学改变和临床表现，将以表现为脑白质疏松，本文讨论的是临床卜的缺血性脑自质病 缺血性腩白质病分为,型。变。随着人口老龄化和,,、,,，技术的广泛应用，临床工作 轻型:,,、显示，双侧侧脑室额角及枕角远侧斑片状、条索中缺血性脑白质病变的检出率大大提高，但是治疗往往不够系 状低密度影;,,，湿示长,,长,,异常信号，,,,，,呈高信统。本文通过探讨缺血性脑白质病变患者的诊断分级，并对针 号，患者没有明显的，豳床症状。参见图,。对性治疗的效果进行对比分析，旨在提高缺血性脑白质病变的诊断和治疗水平。,资料与方法,(,一般资料搜集本院,年来经,,、,,，检查，除外中毒、遗传变性、感染、脱髓鞘疾病、代谢性疾病、血管性疾病、创伤和脑积水等原因导致的脑白质病。确诊为缺血性脑白质病的患者,,,例，男性,,例。女性,,例，年龄,,,,,岁，平均年龄,,岁。其中无症状的,,例，有高血压史的,,例，伴有认知功能障碍的,,,例，腔隙性脑梗死,,例，脑梗死的,,例，脑出血的,,例。 图, 轻型:,,，(,，。,，,)显示，局限于双侧侧脑室额角,(,影像学方法 ,,，:采用,,,,,,,。,(,开放式永磁型,, 及枕角远侧斑片状长,,长,,异常信号。扫描仪，头部表面线圈，常规横断位及矢状位，自旋回波(,,) 万方数据 , ?固垦堑～～壹～～～璺?～～旦箜～叁整～～塑 中型:,,及,,，湿示,述病灶范嗣包括双侧侧脑室周围 低的,,例，病情发生进展的占,,,,,。(,(,,,,,,,(,,)有 白质，并可见双侧脑室扩大，病灶可累及舣侧放射冠区及半卵 统计学意义。详见表,。 圆中心。患者伴有不同程度的认知功能障碍。参见图,。 表, 治疗组和非治疗组影像学检查病灶范围有所扩大。 ,,,,评分减低的发生率和,检验结果 ,(,重型,,例，经过前瞻性预防治疗的,,例;未经治疗的 ,,例。随访,年，治疗组发牛脑梗死(包括腔隙性脑梗死病灶 增多的和新发的大面积脑梗死)的,例，脑出血的,例，共, 例，发病率,,,,;未经治疗的，发牛脑梗死的,,例，发生脑出 图, 中型:,,，(,，，,，,)显示病灶范围包括双侧侧脑室 血的,例，共,,例，发病率,,,,,。预防性治疗组均预后明显 周围白质。并可见双侧脑室扩大。病灶累及双侧 好于未治疗组，(,(,,,,,,(,,,)有统计学意义。详见表,。 放射冠区。 表, 治疗 组和非治疗组脑梗死及脑出血的发生率 和,,检验结果 莺型:除中型上述改变以外，基底节、放射冠区及半卵圆中心伴发腔隙性脑梗死。参见图,。 ,讨 论 ,(,病冈学讨论和轻型患者的治疗 缺,性脑白质病变的发 病机制尚未完伞阐明，目前主要认为与脑白质缺血损害有密切 关系。脑白质的,，，,供多源于软脑膜动脉的长穿支动脉，后者呈 直角起源于软脑膜血管，从大脑表【，,『垂直穿过皮质，进入白质。 邻近侧脑事擘的白质区域则接受来自审管膜下动脉的脑室血 管的血液供应，这峰分支血管来自于脉络膜动脉或豆纹动脉终 图, 重型:,,，(,，。,，,)显示，放射冠区多发腔隙性 末支，长约,,,,，与来源于大脑表面软脑膜的,,,【管相瓦之间 脑梗死。 的吻合稀疏或缺如。所以在侧脑室用围的深部白质，即侧脑室 壁周嗣,,,,,,范围内，恰好处于动脉供血的“分水岭”区。,(,研究和统计方法治疗组:分轻、中、重了型分别给予干 因此，当发生脑缺血或低灌注时，该?域极易发牛缺,损害〔,〕。预和治疗，并随访,年以上。轻型:改变不良生活习惯，积极进 脑动脉的管壁结构与人体其他部位的血管不同。它的动脉壁行基础疾病的治疗。中型:辅以康复治疗。重型:除上述治疗 内膜层厚，有较发达的弹力膜，中层和外层擘较薄，没有弹力外，前瞻性使用预防脑梗死及脑出血的药物。对照组:未经过 膜，凶此，脑动脉几乎没有搏动，这样可避免因血管搏动影响脑正规治疗的患者;以及出现认知功能障碍和脑梗死、脑出血患 功能。脑动脉细、长、弯曲度大，缺乏弹性搏动，所以它不易推者的完整资料回顾性分析。认知功能评价:采朋简明精神状态 动和排出随,液而来的栓子，故易发生腩栓塞。脑血管内膜量表(,,,,—,,,,,, ,,,,, ,,,,,,,,,,,，,,,,)对患者进行全面 厚、无搏动，又易导致胆周醇、三酰甘油等脂类物质沉积，使血而简便的认知评估。统计学方法:,,检验。 管硬化，管腔狭窄，发生脑血栓形成。所以高血压、高脂血症、,结 果 糖尿病等基础疾病均可加重，尤其是“分水岭”区域的缺血改,(,轻型,,例，经正规的基础疾病治疗的患者,,例;未经 变。因此，轻型缺血性脑白质病，临床治疗主要是改变不良生治疗的,,例。随访,年，治疗组影像学病灶范围有所扩大的 活习惯，如烟、烈性洒及长期熬夜都会引起血管收缩和血压波患者,例，发生率,,,,;未经治疗的，影像学病灶范围有所扩 动;积极治疗基础疾病，如高血压、高脂血症、糖尿病，包括血管大的患者,,例，发生率,,,,,。(,(,,,,,,,。,,)有统计学 硬化等疾病，可以有效地避免缺血和低灌注的持续损害。意义。详见表,。 ,(,缺,，，,性脑白质病与认知功能障碍的关系及中型患者的治 表, 治疗组和非治疗组影像学检查病灶范围有所 疗从功能解剖角度来讲，脑白质主要起连接作用，将皮质、皮 扩大的发生率和,,检验结果 质下灰质连接起来(构成完橙的功能体系。而缺血性脑白质病 变引起的白质疏松的存在，可能导致了脑各功能?的联络中 断，从而产生功能障碍。“边缘系统”足调节记忆、情绪等高级 神经活动的毛要功能区，是脑得种信息储存和运筹中心。边缘,(,中型,,例，经基础疾病治疗和康复治疗的患者,,例; 系统由围绕丘脑的,,,,,环路和围绕中脑的,(,,,,,,,,,环路未经治疗的,,例。随访,年，治疗组影像学病灶范围有所扩 组成。,,,,,环路又称内侧边缘环路，左右各一，由海马联合大，并且,,,,评分降低的,例，即病情发生进展的占,,,,; 互相沟通。其神经冲动由隔区传人扣带回，再至海马回，然后未经治疗的，影像学病灶范闱有所扩大。并且(,,,,)评分降 经海马、穹 隆传人乳突体。乳突体的冲动再经乳突丘脑束传入 万方数据中国医药,,,,年,,月第,卷第,,期 ,丘脑前核，后者又经丘脑前放射(传同扣带同，扣带同与新皮层 苷脂。在中枢神经系统中,—,,—,,,酶含量非常丰富，而外源各叶之间保持着广泛联系。其中海马是近事记忆信息转化和 性的神经节苷脂可通过血脑屏障嵌入细胞膜。发挥重要的生物储存的主要场所，受损后会造成严重的近记忆力丧失。,,,, 学作用，保护神经细胞膜,—,,—,,,酶和,,—,,,酶活性，纠,,,,,,,环路又称基底外侧边缘环路(包括额叶眶面、颞叶前 正离子失衡，进一步减少神经系统水肿和缺血损害。促进损伤部、岛叶、隔区、杏仁核与丘脑背内侧核。此环路与记忆和情绪 神经可塑性的恢复。神经节苷脂能抑制病理性脂质过氧化反有关，杏仁核与颞叶内侧面受损呵致顽固住健忘。而内侧边缘 应，阻断兴奋性氨基酸相关离子通道的正常离子快运过程。神环路与摹底外侧边缘环路的纤维联系都通过脑室周围，所以脑 经节苷脂能有效减轻脑水肿。防止脑组织钙浓度升高，改善脑室周围白质?”浔厝灰 鸨咴迪低车乃鹕恕,饧词侨毖 阅?缺血组织能量代谢，还可防止酸中毒，对多种神经生长因子有白质病变引起认知障碍的解剖学基础。本组病例使用精神状 促进作用(对神经细胞凋亡起阻断作用。根据临床研究推断，态检查表(,,,,)对老年患者进行评定，证实,，其存在认知障 神经节苷脂在治疗和预防脑梗死、脑出血方面有确切的疗碍，并随病损范围的扩大而加重，应引起临床医生的重视〔,〕。 效„“。(,)尼莫酮。尼莫酮可改善脑部血供，对缺血性脑白质 本组通过,,,,评定，认知功能减低的患者进行了如下 病变合并脑梗死患者的记忆功能有较好的疗效〔,〕。尼萸酮足康复治疗。(,)通过生活回顾、读报、排列数字、物品分类、感觉 作用于中枢神经系统的高度选择性钙离子拮抗剂，不仪有降低刺激、时空标记及听、说、读、写等训练。(,)日常牛活活动洲 血压、选择性扩张脑血管巾的小血管的作用，对脑灌注不足部练。包括农、食、住、行及个人卫牛所必需的基本动作和技巧方 位的灌注量通常大于正常部位，改善缺血缺氧状态和神经细胞面训练。制定特定的训练和步骤，由简单到复杂进行训练。 功能，提高脑细胞缺疵耐受力;还有抗炎症的作用，可稳定动脉(,)心理支持治疗。用诚恳和蔼的态度对待患者。对出现焦 粥样硬化斑块。在常规治疗基础上用生理盐水,,,,,。加尼莫虑、恐惧、悲观等心理的患者，通过倾听、解释、鼓励、指导、环境 酮,,,,，,,,,静脉滴注完毕，每日,次，连续给药,,,,。改造等方式给予精神上的支持。(,)行为能力障碍的治疗。通 重型患者，笔者的经验是:有条件的住院患者可采取神经过避免不良刺激，提供适合患者技能水平及兴趣的娱乐性活 节苷脂和尼莫酮联合静脉给药，进行,,,个疗程的治疗，并随动，使患者全身心参与，体验正向情感，减少负向情感，从而降 访复查。门诊患者，可采用抗血小板聚集剂、高度选择性钙离低痴呆行为的发生,〕。住院患者辅助针灸、中药等治疗。积极 子拮抗剂口服制剂及中成药联合用药，并随访复查。经观察随的康复治疗必须家属的密切配合，本组病例,,,,评分有所 访，对于预防脑梗死、脑出血和重型缺血性脐白质病变的预后提高的。除了医院、治疗以外，家属都付出了巨大的劳动。 都有确切的疗效。,(,缺血性脑白质病变与脑梗死、脑出血的关系及重型患者 参考文献:的治疗缺血性脑自质病变与脑梗死有共同的病理牛理学机制。二者的共同发病机制可能是小动脉硬化。当以血管肇中 ,,〕詹丽璇，徐恩(缺,性脑白质病变的研究进展，,,,(中华脑层增厚为特点的小 动脉硬化形成(小动脉血管顺应性,降，脑 血管病杂志，,,,,，,(,)(血管自动调节能力减弱，血压调节范围变窄，使得处于“分水 〔,〕 ,,,,,,,, ,，,,,,;,,, ,，,, ,,,,(,,,,, ,,,,,, ,,,,,,, ,,—岭”区域的脑室周网和皮质下白质对缺血更为敏感。长期慢性 ,,,, ,,,,,,, ,,,, ,,,;,,,, ,,,,,,,,,, ,, ,,,,, ,,;,,,,,〔,〕(缺血、缺氧引起神经纤维脱髓鞘，星形细胞变性，小血管周围问 ,,,,,,,,,，,,,,，,,:,,,—,,,(隙扩大(甚至出现软化坏死等病理改变，表现脑白质疏松进丽 〔,〕 刘中华，陆兵勋，王静新，等(老年无症状脑白质疏松症患脑梗死。同样的。缺血性脑白质病变和脑出血有着许多共同的 者的记忆障碍〔,〕(厂„东医学，,,,,，,,(,)(危险因素，如:年龄、高血压、高脂血症。,,,,,,,等,,。研究显 〔,〕 唐志敏，王进。张春琳，等(康复洲练对认知功能障碍患者示，伴有严重的缺血性脑白质病变或腔隙性梗死患者，脑出血 的影响〔,〕(护士进修杂志，,,,,，,,(,)(的发生率为,,,，明显高于整体脑出血的发生率(,(,,)。所 〔,〕 ,,,,,,, ,，,,,,,,,,, ,,，,,,, ,,，,, ,,(,,,,, ，,,,,,以针对重型缺血性脑白质病变患者，为了更好地预防新发脑梗 ,,,,,,,,(,,,,,,,,,,,,, ,,, ,,,,,;,,,,,,, ,,,,,,,,, ,,,,,死和脑出血而前瞻性使用药物治疗，显得非常必要。 ,,,,,,,,,,,, ,, ,;,,, ,,,,,,〔,〕(,,,,,,,,,，,,,,，,, 治疗和预防性用药:(,)阿司匹林。抗血小板聚集剂已广 (,,):,,,,,,,,,(泛用于预防缺血性脑卒中。日前应用最广的是阿司匹林。阿 〔,〕 王新路，苑斌(国产神经节苷脂治疗急性脑梗死疗效观察司匹林抑制血小板环氧化酶。减少前列腺素的生成，可防止血 ,,〕(菏泽医学专科学校学报，,,,,，,,(,)(栓形成。研究表明，阿司匹林对缺血性脑卒中有肯定的预防作 〔,〕 段晓霞(尼莫酮治疗脑自质疏松症合并脑梗死记忆障碍用。常用日剂量,,,,,的阿司匹林来抑制血小板凝聚。(,) 的疗效观察口〕(广东医学院学报，,,,,，,,(,):,(神经节苷脂。神经节苷脂，其活性成分是单唾液酸四已糖神经.