医师执业注册申请表

医师执业注册申请审核表 姓            名：                    医 师 资 格 级别：                    类别：                    医师资格证编码：                    医师执业证书编码：                    填表时间：      年  月  日 中华人民共和国卫生部监制 姓 名   性 别     出生年月   民 族   学 历   所学系、 专业   家庭地址及 邮政编码   专业技术职务 任职资格   身份证号码   申请执业 机构名称及 登记号   申请执业 机构地址   邮政 编码   申请执业级别   获得执业 助理医师资格的时间   获得执业医师资格的时间   何时何地因何种原因受过何种处罚或处分   个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证明人                                                                 身体和健 康状况   业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果   其他要说 明的问 申请人签字： 年 月 日 考核和培 训机构或 组织意见（包括 培训时间 及考核结 果） 印章 负责人： 年 月 日 执业机构 意见 级别： 类别： 拟聘用科目： 印章 负责人： 年 月 日 执业机构 上级主管 部门审批 意见 级别： 类别： 拟聘用科目： 印章 负责人： 年 月 日                     卫生行政部门审批意见 执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级别： 类别： 聘用的科目： 印章 负责人： 年 月 日 医师执业证书编码 执业医师 执业助理医师 备 注