急性冠脉综合征患者冠脉介入术后无复流现象的影响因素探讨
急性冠脉综合征患者冠脉介入术后无复流
现象的影响因素探讨
当代医学2009年8月第l5卷第23期中国介入放射学专
2009年8月第3卷第4期
急性冠脉综合征患者冠脉介入术后无复流现象的影
响因素探讨
陈瑜凌政陈丽芬吕海权
[}商要】目的探讨经皮冠状动脉介入治疗(PC1)后冠脉无复流现象发生的影响因素.
回
顾性
因急性冠脉综合征入我院
行PCI治疗患者80例,Pc1支架置入即刻,冠状动脉造影前向血流TlMI?2级为无复流,TI…3
级为正常血流,利用E×cej随机
表,从
380例急诊Pc『冠状动脉前向血流恢复正常的患者中随机抽取70例为对照组.结果冠状动
脉无复流患者35例,无复流组急性心肌梗
死(A…)比例明显高于对照组(P<005);无复流组和对照组在PcJ术后的造影结果中观察到
在发生以下结果的例数方面差异有显着
性(P<005):几乎完全闭塞,血栓,钙化,长病变,而在其它评价指标的例数差异无显着性
(P>005).结论急性心肌梗死,白
细胞水平以及冠状动脉特殊病变形态(几乎完全闭塞,血栓,钙化,长病变)与无复流现象发生
有一定关系
[关键词】急性冠脉综合征冠脉介入无复流
AnalysisofInfluencingFactorsinNo-ReflowPhenomenonofPatientswithAcuteCoronarySyndrome
afterPercutaneousCoronaryIntervention
CHENYu,LINGZheng,CHENLi-fen,LVHai-quan
TheRed-crossHospitalofYulin,Guangxi.Yulin,537000China
【Abstract】
Objective:Toevaluatetheinfluencingfactorsinno—reflowphenomenonafterpercutaneouscoronaryintervention(PCI).Methods:
380patientswithacutecoronarysyndromewereadmittedinourprognosticanalysis.Allpatientsunderw
entprimaryPCI,stentingimmediately,the
bloodflowTIMI?2forno—reflow.TIMI3fornorma1.Weselected70forthecontro1groupfrompatient
swithnormalbloodflowafterprimaryPCI
usingtherandomExceltable.Result:35ofallpatientsforno—reflowphenomenongroup,theratioofpatientswashigherinitthanthatinthecontrol
group(P<0.05);Andtheratioofpatientswashigherinno—reflowphenomenongroupthanthatinthecontrolgroup(P<0.05)incoronaryarteryform
suchasalmostcompleteocclusion,thrombosis,calcificationandlonglesions,butitshowednosignifica
ntdifference(P>0.05)inotherevaluation.
Conclusion:Theoccurrenceofno—reflowphenomenonshowacertainrelationshipwithfactorssuchasacutemyocardialinfarction,leukocyteleveland
thespecialformofcoronaryartery(almostcompleteocclusion,thrombosis,calcification,longlesions).
[KeyWords】
Acutecoronarysyndrome;Percutaneouscoronaryinterventions;No—reflowphenomenon
经皮冠状动脉介人治疗(PCI)是目前治疗冠心病的一种常
用手段,尤其对急性冠脉综合征患者,可明显降低其近期死亡率,
改善预后和提高生活质量,但部分患者PCI后出现了冠状动脉无
复流现象;目前,人们多关注无复流现象发生机制的研究,而对
PCI术后无复流现象的影响因素仍少见报道.本文旨在探讨无复
流现象发生的影响因素.
1资料与方法
1.1一般资料回顾性分析自2004年8月至2008年l2月因
急性冠脉综合征人我院后接受PCI的380例患者的临床和影像学
资料,诊断
符合”急性冠脉综合征新的分型”【】】,冠状动脉造
影显示冠状动脉狭窄为>70%或完全闭塞,均行PCI治疗,术后
残余狭窄<20%,所有无复流患者35例,其中,男23例,女12例,
年龄(60.8?l7.0)岁,急性心肌梗死(AMI)28例,不稳定型
心绞痛(UAP)7例.再从术后即刻TIMI血流3级患者中用Excel
随机函数表选取70名患者作为正常血流组,其中,男47例,女23
例,年龄(61.2?16.4)岁,AMI44例,UAP26例.
作者单位:广西537000广西玉林市红十字会医院心内科(陈瑜凌政
陈丽芬吕海权)
通讯作者:陈瑜E-mail:chenyu9103@126corn
1.2PCI术后无复流的诊断标准由两名或两名以上有经验
的介入治疗医师采用血管造影方法共同判断术后有无复流现象,即
指经皮冠状动脉介入治疗时血管造影显示心肌梗死溶栓试验血流
TIMI?2级,排除影响血流的血栓,栓塞,夹层瘤,痉挛等情况.
1.3冠脉造影的形态学:根据冠脉造影的结果,对比研究
无复流与罪犯血管本身直接PCI前造影发现的形态学异常之间有
无存在关联.评价的指标包括:内膜不规则,几乎完全闭塞,血
栓,钙化,多支病变,长病变(>20ram).
1.4冠脉介入治疗:应用德国西门子数字减影血管造影机
进行造影及介入治疗,导引导丝通过病变部位后,对适当冠脉病
变,直接冠脉内支架术,否则经球囊扩张后再置入支架.
1.5统计学方法:应用SPSSl1.0统计软件进行统计学分
析,计数资料数据以百分比表示,计量资料数据以X?s表示,采
用X及t检验,P<0.05为差异有统计学意义.
2结果
2.1患者基线临床资料(见表1):按PCI术后即刻冠状动
脉造影结果分析,无复流组患者35例(TIMI?2级);按Eccel
随机函数表从TIMI血流3级患者中随机选取70名作为对照组,与
无复流组患者比例为1:2.无复流组与对照组的患者在年龄,性
别,高血压,糖尿病,脂代谢紊乱,吸烟史,冠心病家族史均未
——
391——
lll|lll.lll,l量..一,_
无复流组35
对照组70
P
28(73.7)II.8?4.I
44(62.9)9.0?2.1
0.0440.0l2
6(17.1)
l2(18.6)
O.6l3
i2(34.3)
1l(15.7)
0.Ol3
10(28.6)
8(11.4)
o.ol6
见统计学差异(P>0.05).
2.2无复流影响因素分析:无复流组心肌梗死比例明显高于
对照组(P=O.044);白细胞总数(11.8?4.11:12,9.0?2.1,P=O.
012)及中性粒细胞总数(8.3?3.5比6.7?2.4,P-O.O11)均明
显高于对照组.无复流组和对照组在PCI术后的造影结果中观察
到在发生以下结果的例数方面差异有显着性(P<0.05):几乎完
全闭塞血栓,钙化,长病变,而在其它评价指标的例数差异无
显着性(P>0.05).(见表2).
3讨论
急性冠状动脉综合征患者治疗的目标是快速和充分地恢复心
肌组织的血流,避免缺血心肌细胞进一步坏死和功能受损,因此
PCI成为重建相关动脉恢复再灌注的首选治疗方法.但无复流现
象随着急诊介入治疗的增多而越来越多,其发生率文献报道不一
致(0.6%,14.0%)】.在急性心肌梗死患者中PCI后存在无复流,
其发生率约为10%,30%t31,Yoshiaki等1通过心肌声学造影的方
法发现,在实施再灌流治疗后有25%,30%的患者观察到无复流
现象.而这种现象的存在,大大减低了PCI的临床收益.目前,
国内外越来越重视对无复流现象的研究,对无复流发生的机制提
出了很多见解,可能产生机制主要有:(1)心肌微循环破坏(包
括微血管痉挛);(2)血管内皮功能障碍;(3)心肌水肿;(4)血
栓和粥样斑块碎片引起血管堵塞或栓塞等.但是对其发生相关因
素的探讨却不多见.本研究回顾性分析接受PCI治疗的急性冠状
动脉综合征患者380例,其中35例发生PCI术后无复流,发生率
为9.21%,与文献fs报道一致.从有较完整资料的患者中随机选
取70例PCI术后血流正常的患者与之相比较发现,无复流组白细
胞总数和中性粒细胞总数均高于对照组,表明炎症反应较强的患
者更易发生无复流现象,这与其他学者观察的结果相似】.本研
究结果显示无复流组AMI的比例高,表明AMI患者较不稳定心
绞痛患更易发生无复流现象,尤其在发病距血管开通时间相对较
长时,可能与AMI患者冠状动脉血栓较多有关.
研究表明,无复流的发生与以下几种血管形态学改变关系密
切;几乎完全闭塞病变在造影中表现为血管近乎完全中断,可有
侧支供应远端血管的血流.在这种病变中,导丝在通过阻塞性斑
块时会造成微小的斑块脱落,如果斑块完全机化,会变得很硬,
导丝难以通过而进入斑块下面柔软的粥状物,同时造成微小的栓
子脱落而形成微小血栓堵塞远端血管.钙化几乎全是由动脉硬化
所致,提示内膜病变;在球囊扩张时,会造成斑块及血栓的破裂,
内膜撕裂,产生新的血栓以及冠脉夹层,这些都会引起微血栓的
栓塞及减慢冠脉血流.由于损伤性的操作,会造成炎症反应,从
而使得白细胞反应性增加,引起白细胞在微循环血管中聚集,而
白细胞释放的某些炎f生物质也会影响血小板和内皮细胞功能.在
PCI时,血小板被激活,并且聚集在心肌的毛细血管中,激活的
血小板脱颗粒,释放多种血管活性物质和化学介质,同时,冠脉
内的操作会致交感神经兴奋,从而引起微小血管痉挛.长病变的
PCI需要多次进行球囊扩张及放置多个支架,因而具有更大的损
伤性.
总之,无复流作为PCI术后一种严重的并发症,其发生与急
性心肌梗死,白细胞水平和冠状动脉特殊病变形态存在一定的关
系.全面,及时了解和评价AMI患者梗死相关冠状动脉特殊病变
形态特点和有关因素,是预测患者急诊介入治疗后是否发生”无
复流现象”的一种简便有效的方法,为提高急性冠状动脉综合征
患者急诊介入治疗疗效和改善患者预后提供了非常重要的信息.
参考文献
[1]许俊堂.胡大一对急性冠脉综合征新分型的看法[J].中华心血管病杂
志2OOl29(9)576-578
[2]GinS,MitchelJF,HirstJA.etalSynergybetweenintracoronary
stentingandabciximabinimproveingangiographicandclinicaloutcomesof
Drinm8ryangioplastyinacutemyocardialinfarction[J】AmJCardial2000,86:
269-274
[3]杨新春郭军王乐丰等急诊经皮冠状动脉介入治疗冠状动脉影无复
流的有关因素【J]中国介入心脏病学杂志200412(2)83—86
[4]YoshiakiTaniyama.HiroshiIto,RvuichiMorishita.etalPotentalof
microvaseularreperfusionwithadjunctivepharmacologicalintervention[J]Drugs,
200161(4):437-441
[5]WainsteinM,FredericFLeeM.eta1Lackofclinicalefficacyof
pharmacologictretmentofthenor—reflowphenomenondespitesignificant
angiographicimprovement[J】JAmCoilCardio1.2001,37:83—86
[6]KojimaS.SakamotoTIshiharaMthewhitebloodcelIcountisan
independentpredictorofnorreflowandmortalityfollowingacutemyocardial
infarctioninthecoronaryintervertionera[J]AnnMed.200436:153—160.
——
392——
0
??
54
J1l
++—O
37O
86