辨证治疗中心性浆液性视网膜脉络膜病变体会

辨证治疗中心性浆液性视网膜脉络膜病变体会 辨证治疗中心性浆液性视网膜脉络膜病变 体会 实用中医药杂志2010年l2月第26卷12期(总第215期) JOURNALOFPRACTICALTRADITIONALCHINESEMEDICINE2010Vo1.26No.12 性细胞趋化因子等生物活性介质的释放,对干扰素有诱生作 用,从而调节机体的免疫功能.卡介菌多糖一核酸诱导了干 扰素,能抑制细胞的增殖,抑制IL一4,从而抑制IgE的生 成.此外,卡介菌多糖一核酸通过稳定肥大细胞膜,减少肥大 细胞脱颗粒,也可以通过刺激机体产生IgG抗体,竞争性抑制 肥大细胞膜上的IgE受体,起抗过敏作用.同时,可通过刺激 机体的细胞免疫,调节和恢复体内辅助性T细胞亚群平衡J, 从而达到缓解慢性荨麻疹的症状,并抑制其复发. 穴位注射后,一方面针刺和药物作用直接刺激经络线上 的穴位,产生一定疗效;另一方面药物在穴位处存留的时间较 长,故可增强与延长穴位的治疗效能,并使之沿经络循行以疏 通经气,直达相应的病理组织器官,充分发挥穴位和药物的共 同治疗作用.另外,药物对穴位的作用亦可通过神经系统和 神经体液系统作用于机体,激发人体的抗病能力,产生出更大 的疗效.曲池为清热要穴,可清热祛风,调和营血,降逆活络. 血海可调经统血,健脾化湿.两穴合用符合"治风先治血,血 行风自灭"理论.足三里健脾和胃,扶正培元,通经活络,升降 ?临证心得? 气机.三穴合用扶正祛邪,正合慢性荨麻疹风,湿,瘀,虚的病 机. 卡介菌多糖一核酸注射液联合氯雷他定治疗慢性荨麻疹 具有较好的临床疗效,且未发现明显副作用. [参考文献] [1]刘辅仁.实用皮肤科学[M].北京:北京人民出版社,1999. 264. [2]马桢林.慢性特发性荨麻疹的发病机理[J].国外医学?皮 肤性病学分册,1998,24(4):235. [3]HoiIS,KohYI.TherapeuticeffeetsofBCGvaccinationin adultasthmaticpatientsarandomized,controlledtrial[J]. AnnAllergyAsthm一1'1一nunlo,2002,88(6):584—591. [4]唐亚娟.荨麻疹外周血T淋巴细胞及亚群的[J].临床 皮肤科杂志,1999,28(5):284. [5]虞海燕,岑建萍,高锦程.慢性荨麻疹IL一4,1L一6及INF — Y的检测[J].临床皮肤科杂志,1998,27(6):361. 辨证治疗中心性浆液性视网膜脉络膜病变体会 马健,余雅璇 (福建省漳州市中医院,福建漳州363000) [中图分类号]R249.9[文献标识码]B[文章编号]1004—2814(2010)12—867一O2 中心性浆液性视网膜脉络膜病是发生于黄斑区的以视网 膜神经上皮层浆液性脱离为特征的常见眼底病.中医称之为 视瞻昏渺.一般多见青壮年男性,有再发倾向.患眼外观端 好,不红不痛,视物昏蒙,眼前中心常出现一形淡灰或黄灰色 阴影,部分患者出现视物变形,如视大为小,视直为曲或视正 反斜.眼底所见视网膜黄斑区呈现弥漫性水肿,其边缘有圆 形或椭圆形不规则之反光晕,以致黄斑纹理不清,外围反射环 紊乱,中心凹反光暗淡或消失,继之水肿区内常出现黄白色点 状浅层渗出或淡棕黄色团状的深层渗出,少数伴有火焰状或 点状出血.荧光素眼底血管造影现为渗漏所致的改变及色 素上皮色素脱失的改变,荧光素渗漏改变形态主要为喷出型 和扩散型.本病还有病程长,易复发,有自愈倾向等特点.笔 者辨证治疗中心性浆液性视网膜脉络膜病变效果较好,介绍 如下. 1肝气郁结型 临床表现为视力下降,视物变形变色,视野中阴影遮挡, 头晕头痛,胸肋苦闷,情志不畅,心烦,夜寐不宁,纳少,舌质淡 红,苔白,脉弦.检查:视力下降,眼前节正常,眼底视神经乳 头正常,黄斑区视网膜反光增强,黄斑中心反光消失或晦暗, 周围见有点状或片状黄白色渗出物,或见黄斑区水肿,出血 [收稿日期]2010—08—04 点,或光晕等.系肝气郁结,疏泄失常,经络郁阻,目睛失养所 致.治以疏肝解郁,活血祛瘀,佐以利水散肿明目.方用逍遥 散加减.药用当归尾,柴胡,茯苓,赤芍,白芍,白术,丹参,茺 蔚子,白茅根,车前子,枳壳,青皮,郁金,五味子. 甘某,女,28岁,2007年3月10日诊.双眼视力突然下 降,视物变形,视野出现阴影1周.半个月前因精神刺激后突 发双眼视物不清,视物变形变小,视物中心有暗影,眼内干涩, 头晕头痛,胸肋苦闷,心烦不寐,口干咽干,纳少,舌质红苔薄 黄,脉弦数.检查视力右眼0.6,左眼0.2,戴镜视力均不能矫 正,双外眼(一),眼底视乳头边界清楚,黄斑区中心反光不见, 周围有黄白色渗出物,局部水肿,网膜反光较强,血管走向大 致正常,左眼底病变范围重于右眼.为七情内伤,情志不畅, 肝气郁结,肝失条达,郁久化火,横逆犯脾,健运失职,精微不 运,水湿不化,经络郁滞,目睛失养而发.诊断为双眼视瞻昏 渺(肝郁气滞型).治以疏肝解郁,活血化痰,利水明目,益气 通络.方用丹栀逍遥散加减.药用丹皮10g,当归15g,柴胡 lOg,茯苓10g,赤芍10g,白芍10g,白术6g,薄荷3g,丹参20g, 茺蔚子15g,白茅根15g,车前子10g,郁金10g,党参15g,枸杞 15g.水煎服,1日1剂.治疗半个月后症状消失.检查视力 右眼1.5,左眼1.2,眼底黄斑中心反光可见,水肿,渗出基本 吸收,随访1.5年一切正常. 2气血亏损型 ? 867? 实用中医药杂志2010年12月第26卷12期(总第215期) JoINAL0FPRACTICALTRADITIoNAICHINESEMEDICINE2010Vo1.26No.12 I晦床表现为视物不清,视物变形变色,变大或变小,眼前 阴影存在,视物易疲劳,眼内干涩,头晕,心悸,四肢酸软无力, 夜寐不宁,纳少,舌质淡苔白,脉细或细弱无力.检查视力下 降,眼前节正常,眼底视神经乳头边界清晰,视网膜颜色正常 或稍淡,黄斑区见有黄白或灰白色散在点状或片状渗出物,黄 斑中心反光不见或较暗.为气血不足,脉络空虚,经络郁滞, 无以上荣,目睛失养而成.治以补气养血,活血明目.方用归 脾汤加减.药用党参,黄芪,炒白术,当归,龙眼肉,沙苑子,夜 明砂,炒酸枣仁,茯神,丹参,石菖蒲,远志,肉桂粉,炙甘草,菟 丝子,枸杞. 李某,女,38岁,2008年1月11日就诊.左眼视物不清, 变形变色,伴头晕心悸1年余,左眼视物模糊,视物变形变色, 视野中心阴影存在,眼内干涩,头晕心悸,神疲力乏,形寒怕 冷,时有腰酸,经期延后,舌质淡苔薄白,脉细弱无力.曾服西 药治疗未见好转.检查视力右眼1.2,左眼0.5,视力不能矫 正,左外眼(一),眼底视乳头境界清楚,色泽正常,黄斑区见有 散在陈旧性黄白色状渗出积化物,中tl,反光消失.为tl,脾亏 损,精血不足,气虚血少,脉络空虚,不能上荣于目所致.诊断 为左眼视瞻昏渺(气血亏损型).治以益气养血,活血化瘀明 目.方用归脾汤加减.药用党参20g,黄芪20g,炒白术10g, 当归12g,茯苓10g,龙眼肉15g,炒酸枣仁12g,丹参20g,石菖 蒲10g,肉桂粉1.5g,丝瓜络10g,鸡内金12g,炙甘草6g.水煎 服,1日1剂.服24剂后诸症均好转,检查视力左眼提高至 1.0,眼底情况也有明显改善.原方再服9剂后,视力左眼达 1.2十,查眼底黄斑区渗出物已基本吸收,中心反光可见.改 服中成药归脾丸和石斛夜光丸以巩固疗效,随访2年未见复 发. 3肝肾阴虚型 临床表现为视力明显下降,视野中见黑色阴影,视物变形 变色,眼内干涩不适,头晕头痛,腰酸耳鸣,夜寐不宁,tl,烦不 安,舌质暗红少苔,脉弦细或细数.检查视力减退,眼前节正 常,眼底视神经乳头及视网膜色素大致正常,黄斑区中心反光 不见或较暗,黄斑周边见有黄白色点状渗出或硬性块状渗出 物,或见有水肿或光晕等.系肝肾阴虚,虚火上炎,阴虚阳亢, 经脉失调,目无所养而发.治以滋阴补肾,益肝养血,活血通 络,利水明目.方用明目地黄汤加减.药用熟地黄,茯苓,山 药,枸杞,酸枣仁,当归,女贞子,茺蔚子,菟丝子,丝瓜络,丹 参,党参,黄芪,牛膝,郁金. 黄某,男,43岁,2008年4月23日就诊.左眼视物不清, 视野中心有暗影1个月,视力明显下降,视野中有黄灰色的阴 影遮挡,视物变形变色变小,眼内干涩,头晕,腰酸,夜寐不宁, 舌质淡红苔少,脉细弱无力.检查视力右眼1.5,左眼0.5,左 外眼正常,左眼底视神经乳头及视网膜血管尚正常,左眼中心 反光消失,黄斑区稍水肿,周围有黄白色及灰白色渗出物.系 肝肾阴亏,精血不足,脉络郁滞,目窍失养所致.诊断为左眼 视瞻昏渺(肝肾阴虚型).治以滋阴补肾,益肝养血,活血通 络,利水明目.方用明目地黄汤加减.药用生地15g,熟地 15g,茯苓10g,山药15g,当归1Og,白芍1Og,赤芍10g,丹参 20g,丝瓜络15g,茺蔚子15g,石斛15g,枸杞20g,怀牛膝10g, 玄参12g.水煎服,1日1剂.服25剂后症状基本消失,检查 视力右眼1.5,左眼1.2,眼底黄斑区水肿消失,渗出物已吸 收,中心凹反光可见.改服杞菊地黄丸以助巩固疗效,随访2 年一切正常. 4痰湿中阻型 临床表现为视物不清,视野中有物样阴影,胸脘痞闷,饮 食纳少,四肢酸软无力,大便不实,舌红苔白厚而腻,脉弦滑或 濡滑.检查患眼视力下降,眼前节正常,眼底视神经乳头正 常,黄斑区混而不清,水肿,有白色或灰白色点状或块状渗出 物,中心凹反光不见,黄斑区周围有白色光晕.系痰湿中阻, 脾失健运,清阳不升,浊阴不降,经络郁滞,蒙蔽清窍所致.治 以健脾利湿,清热化痰,升清降浊,活血通络明目.方用温胆 汤合三仁汤加减.药用茯苓,茺蔚子,杏仁,陈皮,半夏,枳壳, 川贝母,薏苡仁,白蔻仁,赤小豆,丹参,竹茹,丝瓜络,黄连,甘 草. 王某,男,36岁,2007年7月8日就诊.右眼视力下降,视 物变形伴头晕头重1个月,加剧3天.突发视力下降,视物变 形变小变色,视野中心有暗影,头晕而重,胸胁不舒而闷,口淡 乏味,口干不欲饮,食欲减退,四肢酸楚无力,舌质红舌体稍胖 苔白厚而腻,脉濡滑.检查视力右眼0.4,左眼1.2,右外眼 (一),眼底视乳头边界清楚,色泽正常,黄斑区见灰白色渗出 物,水肿明显,中心凹反光不见.系中焦湿热内蕴,脾胃运化 失利,痰湿中阻,经络瘀滞,以致清阳不升浊阴不降而发.诊 断为右眼视瞻昏渺(痰湿中阻型).治以清热化痰利湿,健脾 和胃,活血明日.方用二陈汤合三仁汤加减.药用茯苓15g, 陈皮10g,姜竹茹10g,制半夏10g,枳壳10g,茺蔚子15g,薏苡 仁15g,杏仁10g,白蔻仁10g,川贝母10g,丹参20g,赤小豆 15g,黄连5g,生甘草3g.水煎服,1日1剂.随症加减服26 剂后诸症均除,右眼视力提高至1.2,眼底病变已基本恢复正 常,随访1年一切正常. 5体会 中心性浆液性视网膜脉络膜病变病因目前仍不十分明 确,自荧光素眼底血管造影技术运用后确定是视网膜色素上 皮失代偿,屏障功能破坏,染料渗漏积存形成浆液性色素上皮 与神经上皮脱离,而原发病在视网膜色素上皮层.近年来因 吲哚氰绿血管造影技术的运用,发现脉络膜血管异常灌注,表 明原发病变在脉络膜毛细血管,而视网膜色素上皮是继发改 变.病变前有感冒,精神紧张,过度疲劳等诱因.中医认为, 本病病因主要为肝肾阴虚,气血不足,肝气郁结及痰湿内阻 等.《审视瑶函》指出"精生气,气生神,故肾元一虚则阳光独 治,阳光独治则壮火食气,无以生神,令人目暗不明",肝通于 目,肝和则目能辨证五色"等.治疗主要是以"盖肝主目,肝中 郁解,则目之玄腑通利而明矣","壮水之主,以制阳光","血 盛则气自旺,滋阴则火自降"和"补肾则精自生,养肝则目自 明"等为理论根据,分型治疗取得满意效果. 病变区的水肿和渗出物是中焦运化失利,而致局部病变 互相发展的结果,如水肿日久,郁而不散则互结成痰,故渗出 物是痰湿郁滞的结果.黄斑区渗出物多而明显且吸收不快 者,应在主方中加理气化痰,软坚散结的陈皮,制半夏,夏枯 草,昆布,枳壳,川贝母等;如见硬性渗出物则加炒大黄,丹参, 郁金,炒蒲黄,红花,炒麦芽,桃仁等.治疗以汤剂为主,同时 根据不同的病变情况,病情缓急,选配丸剂如知柏地黄丸,杞 菊地黄丸,石斛夜光丸,复方丹参片,归脾丸等以巩固疗效,远 期效果更好.