克林霉素临床应用教材

克林霉素的临床应用 克林霉素属林可霉素类抗生素,是由Magerl ein等以氯离子取代林可霉素分子中第7位的羟基而得的半合成衍生物,其抗菌作用较林可霉素强4倍~8倍,在临床上已逐步取代了林可霉素的位置。目前市面上的克林霉素制剂品种繁多,包括注射剂、片剂、胶囊、颗粒剂、阴道栓剂、阴道霜、搽剂、药膜、乳膏、凝胶、糊剂、漱口液、滴耳液、滴眼液、载药珊瑚人工骨、复合盖髓剂等,应用广泛。本文拟就克林霉素的临床应用及耐药现状做一综述,以为临床用药提供参考。 1克林霉素的临床应用现状 1.1肺部感染 克林霉素治疗金黄色葡萄球菌及肺炎球菌引起的肺部感染的效果与青霉素相似,且治疗厌氧菌引起的肺部感染及肺脓肿、吸入性肺炎、坏死性肺炎等的疗效较高。石永刚等将78 例接受肺部放射治疗后肺部继发厌氧菌感染的恶性肿瘤患者随机分为克林霉素磷酸醋治疗组(试验组)和甲硝唑治疗组(对照组)。结果,痊愈率试验组为68.3%,对照组为45.9%;有效率2组分别为80.5、59.5%;致病菌清除率2组分别为 75.6%、54.1%;不良反应发生率2组分别为22%、45.9%。可见,克林霉素磷酸酚对治疗肺部放疗后继发肺部厌氧菌感染的疗效好,副作用小。 1.2骨关节感染 克林霉素在骨关节组织中浓度较高,故常用于治疗敏感菌引起的急、慢性骨髓炎及关节炎。丁浩等随机选择31例骨感染的患者,用克林霉素磷酸酯治疗的总有效率为91.30%,细菌清除率为8 3.33%。由此可见,克林霉素对骨科感染性疾病有较高疗效。 1.3感染 近年来,克林霉素在口腔科的应用日益广泛,除治疗口腔感染外,预防第三磨牙拔出术后干燥性疼痛性牙槽炎(ASD)的发生亦有良效。刘念邦等给予1509例稳固下颌第三磨牙拔除术后患者口服克林霉素3d,并与口服乙酰螺旋霉素+甲硝唑组、甲硝唑组进行对照。结果,克林霉素组ASD发 生率为 0.55%,其余2对照组分别为7.92%、7.36%,拔牙方法及手术时间与ASD的发生无必然联系。由此可见,口服克林霉素给药方便,短期使用安全性大,对厌氧菌作用明显,可作为预防 ASD 的首选口服药物。 1.4感染 克林霉素用于预防妇科术后感染以及治疗细菌性阴道炎方面的报道日益增多。美国学者Edw ards RK等做了一项 292名妇女参加的随机对照试验,结果发现,对于有免疫力妇女产后给予单剂量克林霉素(900mg)可预防绒毛膜羊膜炎。黄学惠等将160例细菌性阴道炎患者随机分为试验组及对照组(各80例),试验组口服克林霉素片,同时给予阴道用2%克林霉素软膏涂布;对照组口服甲硝唑片,同时给予阴道用甲硝唑片。治疗后1wk及4wk,试验组有效率为95%、92%,显著高于对照组的83.75%、65%(P<0.05)。提示克林霉素治疗细菌性阴道炎效果显著,且不良反应小,安全性高,值得在临床推广应用。 1.5病合并感染 糖尿病患者足部常有神经和血管病变,易受损伤而感染,严重者可发生骨炎、骨髓炎。该并发症常为混合细菌感染,因不易确定病原菌,临床医师常采用经验疗法。王夏涟等对40例住院糖尿病合并呼吸道/泌尿道感染患者,给予克林霉素注射剂0.6g,静脉滴注,bid,疗程5d~14d。结果显示,其对治疗金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、草绿色链球菌、梭状芽抱杆菌感染有效,总有效率为95%。可见,克林霉素为治疗糖尿病合并感染的有效药物。 1.6感染 大量的临床研究表明,克林霉素可用于治疗疟原虫、巴贝西虫、卡氏肺囊虫、弓形体及炭疽菌等引起的疾病。非洲学者 Borrmann S等做了一项随机对照开放试验,研究膦胺霉素一克林霉素治疗非洲儿童恶性疟原虫感染的疗效。试验结果表明,100根除疟原虫的治疗组为膦胺霉素-克林霉素组和克林霉素组。类似报道有:克林霉素联合奎宁治疗人类巴贝西虫病有效;对常规用药无效的获得性免疫缺陷综合征(AIDS)并发卡氏肺囊虫病患者以克林霉素联合伯氨喹治疗是最有效的方法;玻璃体 内注射克林霉素及地塞米松治疗弓形体视网膜脉络膜炎效果良好;环丙沙星或脱氧土霉素联合克林霉素可以用于炭疽热的预防和治疗。 1.7感染克林霉素用于治疗腹腔感染、胆囊炎、窦炎、猩红热、白喉、皮肤科感染和急、慢性中耳炎等也有很好的疗效。腹腔感染常为多种细菌的混合感染,因此常将克林霉素联合其它抗生素预防和治疗因腹部外科手术引起的败血症。此外,克林霉素凝胶对治疗面部座疮也有很好的疗效。Wolf JE Jr等做了一项多中心随机双盲对照试验,结果发现,阿苯达唑加0.1%磷酸克林霉素凝胶能明显减轻痤疮症状,且耐受性良好。 2林霉素的耐药现状 2.1需氧菌 2.1 1:近几年的有关资料显示,在发达国家金黄色葡萄球菌对克林霉素的耐药率约为30%,国内约在70% 以上。土耳其学者Gonlugur U等调查了希鹛地区1999年~ 2002年间呼吸道葡萄球菌的敏感性情况。结果,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌株对克林霉素的耐药率为38.9。日本学者 Nishij ima S等在2000年调查了30例脸部痤疮患者的细菌学及耐药情况,发现30%表皮葡萄球菌对克林霉素耐药。而 Nishijima S等2002年的研究发现,229株皮肤感染中分离的金黄色葡萄球菌对克林霉素的耐药率约为20%~30%,最低抑菌浓度(MIC)> 3.13mg/L。我国国家细菌耐药性监测中心监测了全国51家医院的细菌耐药性情况。2000年,新型的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌对克林霉素的耐药率为7 4.0%和52.7,而甲氧西林敏感的凝固酶阴性葡萄球菌对克林霉素的耐药率为24.4%;甲氧西林耐药凝固酶阴性新生霉素敏感的葡萄球菌对克林霉素的耐药率为51. 9%,甲氧西林敏感凝固酶阴性新生霉素敏感的葡萄球菌对克林霉素有较好的敏感性,耐药率为23.9%。 2001年,从儿科住院患者中分离的金黄色葡萄球菌对克林霉素的耐药率为29.3%,显著低于内、外科和重症监护室(ICU) 分离菌株的耐药率,而内、外科住院患者分离的金黄色葡萄球菌对克林霉素的耐药率又低于ICU分离菌株的耐药率。通过对内、外、儿科、ICU和门诊患者分离的表皮葡萄球菌耐药性的,发现来自儿科的菌株对庆大霉素、克林霉素、环丙沙星的耐药率明显低于内、外科和I CU的分离菌株;从门诊患者中分离的表皮葡萄球菌对克林霉素的耐药率低于内科和ICU的分离菌株;从内、外科住院患者中分离的表皮葡萄球菌对庆大霉素和克林霉素的耐药率明显低于ICU的分离菌株。 2.1 2菌属:国内链球菌,尤其是肺炎链球菌对克林霉素耐药情况严重,并且与红霉素耐药密切相关。该情况在儿科表现尤为显著。2003年,Shen X等研究了北京、上海、广州、西安4个城市中<5岁儿童中肺炎链球菌的耐药性,发现647 株肺炎链球菌中8 3.6%对红霉素耐药,而耐红霉素肺炎链球菌对克林霉素耐药率达96.6%。国外链球菌属耐药率较国内低,但也有逐年上升的趋势。加拿大呼吸协会Zhanel GG等研究了1997年~2002年呼吸道肺炎链球菌的耐药性,9个省市28所医疗中心获得的菌株对克林霉素的耐药率为3.8%,且在最后5年里,肺炎链球菌多药耐药率从2.7%上升到 8.8%。Betriu C等在马德里某医院发现,无乳链球菌对红霉素和克林霉素的耐药率分别从1993年的 4.2%、0.8%上升到 2001年的17.4%、12.1%。各方面的报道表明,肠球菌耐药尤其多重耐药严重。 2.1 3菌属:军团菌病已发现20多年,在我国各地均有病例报道。丹麦学者Nielsen K等对哥本哈根市56株嗜肺性军团病杆菌(38株来自患者,3株来自环境,15株为参照株)及 37株其它军团病杆菌(7株来自患者,2株来自环境,28株为参照株),采用氨基己酸系统CYEα琼脂平板法测定,研究军团病杆菌属的耐药趋势,结果57%的菌株对克林霉素高度耐药(MIC≥4mg/mL)。 2.2厌氧菌 据报道,国外厌氧菌中约50%的脆弱类拟杆菌、40%的难辨梭状杆菌、80%的黄杆菌属对克林霉素耐药。Oteo-Iglesias J等1998年~2001年做的一项研究表明,2001年,脆弱类拟杆菌对克林霉素的耐药率为56%。德国学者Ackermann G等研究了1986年~2001年间难辨梭状芽孢杆菌对大环内酯类、林可霉素类及莫西沙星的耐药趋势,发现192株难辨梭状杆菌对克林霉素的耐药率为36%,高度耐药菌占25%(MIC> 128mg/L)。美国学者Karen C B等对Moffitt-long医院过去10年间的15例血培养阳性和6例因免疫功能缺陷所致脑膜炎败血黄杆菌感染的病例进行的药敏试验结果显示,脑 膜炎败血黄杆菌对万古霉素(100耐药或最多中度敏感)、红霉素 (100%)、克林霉素(86%)表现出耐药性。上述结果对国内临床治疗厌氧菌感染选择经验抗生素治疗具有参考意义。 2.3 支原体和衣原体 沙眼衣原体对克林霉素呈敏感性,0.5~1.Omg/L的克林霉素可杀灭90%~100的衣原体。徐昆等采用IES试剂盒对416例患者进行支原体培养和药敏分析,结果表明,支原体对交沙霉素、美满霉素及司巴沙星较敏感,对罗红霉素、阿齐霉素、氧氟沙星及克林霉素耐药性较高。 3 结语 克林霉素以其对厌氧菌及革兰阳性需氧菌较强的抗菌活性以及组织分布广、剂型多且无须做皮试等特点,在临床上广泛应用于治疗肺部感染、骨关节感染、口腔感染、妇科感染、糖尿病合并感染以及原虫感染等。经过30多年的临床应用,其耐药菌株日益增加。调查表明,国内金黄色葡萄球菌、粪肠球菌、肺炎链球菌对其高度耐药(>70%),支原体对其耐药率亦较高;国外脑膜炎败血黄杆菌对其高度耐药(80%),军团菌、脆弱类拟杆菌、难辨梭状杆菌对其中度耐药(40%~50%)。国内表皮葡萄球菌、B组链球菌、粪肠球菌、难辨梭状杆菌、脆弱类拟杆菌、偶然分枝杆菌、痤疮杆菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、牙龈叶啉单胞菌、其它黄杆菌属、疟原虫及沙眼衣原体等对克林霉素仍保持较高的敏感度。克林霉素一般对大肠杆菌、多数变形杆菌、克雷伯菌属、沙门菌属、志贺菌属及假单胞菌等革兰阴性需氧菌并无抗菌作用,对流感嗜血菌作用与红霉素相当,脑膜炎球菌及淋球菌对克林霉素中度敏感。 有研究表明,局部使用或单独用克林霉素治疗面部痤疮更易产生耐克林霉素座疮杆菌。因此,须重视细菌培养和药敏试验,尽量避免局部或单独外用克林霉素,以有效减少其耐药菌株的产生。 任县中医院 王国贞