儿童扁桃体腺样体手术低温等离子应用的临床评估.pdf.doc

儿童扁桃体腺样体手术低温等离子应用的临床评估.pdf.doc 密级:一般 分类号:R76 ,,,:616.08 编号:2010212358 广州医科大学 硕士学位论文 儿童扁桃体腺样体手术低温等离子应用的临床评估 研究生:易新华 导师:刘大波教授 申请学位级别:医学硕士 学科专业:耳鼻咽喉科学 论文提交日期:二零一三年四月 学位类型:专业型 年 级:二零一零级 研究方向:睡眠医学 论文答辩日期:二零一三年五月 学位授予单位:广州医科大学 答辩委员会主席: 评 议 人: 二 0一三年五 月 硕士学位论文 儿童扁桃体腺样体手术低温等离子应用的 临床评估 The clinical assessment of Low-temperature Plasma treatment in the Children Tonsillectomy and Adenoidectomy 姓名:易新华 学号:2010212358 年级:2010级 专业:耳鼻咽喉科学 导师:刘大波教授 导师单位:广州市妇女儿童医疗中心 广州医科大学?广州 二零一三年五月 目 录 缩略词表............................................................................................................................................ 1 中文摘要............................................................................................................................................ 2 英文摘要............................................................................................................................................ 5 前言................................................................................................................................................ 8 材料与方法........................................................................................................................................ 9 结果.............................................................................................................................................. 15 1、低温等离子技术治疗儿童 SDB的临床疗效................................................................... 15 2、等离子腺样体术后复发再次手术情况............................................................................. 16 3、等离子扁桃体手术术中出血量，术后出血及术后出血危险因素................................. 18 讨论.............................................................................................................................................. 21 1、低温等离子技术治疗儿童 SDB的疗效................................................................... 21 2、等离子腺样体术后复发再次手术的原因分析................................................................. 24 3、等离子扁桃体手术术中出血量，术后出血及术后出血的危险因素............................. 27 结论.............................................................................................................................................. 33 参考文献.......................................................................................................................................... 34 综述.............................................................................................................................................. 43 致谢.............................................................................................................................................. 51 学位论文原创性声明...................................................................................................................... 52 学位论文知识产权权属声明.......................................................................................................... 52 关于学位论文使用授权的...................................................................................................... 52 缩略词表 缩略词表 英文缩写 英文全称 中文全称 PSG Polysomnography 多导睡眠监测 睡眠呼吸障碍 SDB Sleep-disordered breathing 原发性鼾症 Primary snoring PS Upper airway resistance 上气道阻力综合征 UARS syndrome Obstructive sleep apnea 阻塞性睡眠呼吸暂停 OSAHS 低通气综合征 hypopnea syndrom BMI 体重指数 Body mass index Continuous positive airway 持续正压通气 CPAP pressure OAI Obstructive apnea index 阻塞性呼吸暂停指数 呼吸暂停低通气指数 AHI Apnea hyponea index Lowest arterial oxygen LSaO2 最低血氧饱和度 saturation ArI Arousals index 脑电醒觉反应指数 比值比 OR Odds ratio 1 广州医科大学硕士学位论文 儿童扁桃体腺样体手术低温等离子应用的临床评估 研究生:易新华 导师:刘大波教授 广州医科大学耳鼻咽喉科 中文摘要 目的 1.探讨低温等离子技术治疗儿童睡眠呼吸障碍疾病的临床疗效及安全性; 2.分析等离子腺样体术后复发再次手术的原因; 3.探讨儿童等离子扁桃体手术术后出血的独立危险因素。 方法 回顾于 2008年 1月至 2012年 6月在我院行低温等离子技 术切除扁桃体和(或) 腺样体的 2034例患儿临床资料。2034例患儿经多导睡眠监测(Polysomnography， PSG)检查，其中 2000例诊断为睡眠呼吸障碍(Sleep-disordered breathing，SDB)， 余 34例为单纯慢性扁桃体炎患者。2000例 SDB包括 907例原发性鼾症(Primary snoring，PS)，256例上气道阻力综合征(Upper airway resistance syndrome，UARS)， 及 837例阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 (Obstructive sleep apnea hypopnea syndrom，OSAHS)。经 6-60个月随访，分别在术后第 2个月，术后第 6个月以及 截止 2013年 1月对成功随访的 1608例 SDB进行临床疗效的评估及分析。1608例 结果 SDB中有 1550例行了腺样体或腺样体和扁桃体手术，有 11例复发再次手 1.低温等离子技术在儿童扁桃体与腺样体手术中的临床疗效 2013年 1月随访截 术，分析 其原因。1288例行扁桃体或扁桃体和腺样体手术，33例扁桃体术后发生出血，用 2 Logistic回归分析等方法筛选影响扁桃体术后出血发生的危险因素。 中文摘要 止，成功随访了 1608例 SDB患儿，全部患儿无脱水，术后吞咽反流等严重并发症。 术后 2月疗效评价:治愈 1482例(92.2%)，显效 93例(5.8%)，有效 21例(1.3%)，无 效 12例(0.7%)，总有效率 99.3%。术后 6个月疗效评价:治愈 1479例(92.0%)，显效 91例(5.7%)，有效 23例(1.4%)，无效 15例(0.9%)，总有效率 99.1%。2013年 1月 止，治愈 1345例(83.6%)，显效 197例(12.3%)，有效 39例(2.4%)，无效 27例(1.7%)， 2.1608例 SDB患儿中有 1550例行腺样体或腺样体和扁总有效率 98.3%。显效及有效的 236例中有 40例为合并慢性鼻窦炎，7例合桃体手术，有 11例 并过敏 (0.7%)复发再次手术，其中 9例初次手术时年龄小于 5岁，有 8例未性鼻炎，12例只单独行腺样体手术，保留扁桃体，6例合并有肥胖，27例无效的患 切除彻底， 儿中，腺样体复发 11例，肥胖 2例，慢性鼻窦炎 3例，变应性鼻3.低温等离子扁桃体手术术中出血量、术后出血及术后出血危险因素。 有 7例合并有鼻部疾患。 炎 2例，圆枕肥 低温等离子扁桃体或扁桃体和腺样体手术 1288例，其中男 933例大 2例，小下颌 1例。 (72.4%)， 女 355例(27.6%)，平均年龄 4.67岁?2.06岁。术中出血量平均为 3.93ml?2.17ml， 其中有 1236例(95.9%)例患儿术中出血量少于或等于 5ml，有 33例 扁桃体术后出血有 33例(2.6%)，其中原发性出血 8例(0.6%)，迟(2.6%)在 发性出血 5ml-10ml之间，19例(1.5%)患儿出血量达在 10ml-20ml，所有患儿都无需输25例(2.0%)。 血。 扁桃体术后出血的独立危险因素分析，有 4个独立危险因素与扁桃体术后出血 的发生有关，按其作用由强到弱依次为:手术者经验不足(OR=6.107，95%CI:2.795, 13.201)、术后未使用抗生素(OR=5.921，95%CI:1.412,24.836)、慢性扁桃体炎 (OR=3.721，95%CI:1.401,9.882)、病程(OR=1.017，95%CI:1.002,1.033)。 结论 1.等离子技术切除扁桃体腺样体治疗儿童睡眠呼吸障碍疾病，微创，安全，有 效。 3 广州医科大学硕士学位论文 2.等离子腺样体手术后，腺样体复发再次手术概率少，腺样体切除不彻底是术 后复发再次手术的主要原因，此外，合并鼻部疾患，手术时年龄偏小也可能是腺样 体复发的重要因素。 3.等离子扁桃体手术，术中出血少，术后出血发生率低。儿童等离子扁桃体术 后出血与手术者的经验不足、术后未使用抗生素、慢性扁桃体炎、患儿的病程四项 危险因素相关，应引起临床重视，早期发现，干预和治疗。 关键词 低温等离子睡眠呼吸障碍扁桃体切除术腺样体切除术出血腺样体复发 4 英文摘要 The clinical assessment of Low-temperature Plasma treatment in the Children Tonsillectomy and Adenoidectomy Abstract Objective 1.To investigate the clinical efficacy and safety of the low-temperature plasma technology in the treatment of the children with sleep-disordered breathing; 2.To analyze the reason for the recurrence and reoperation after the plasma adenoidectomy; 3.To explore relevant factors in the hemorrhage after children plasma tonsillectomy. Methods Review the clinical data of 2034 children, including 2000 patients with SDB and 34 patients only with chronic tonsillitis, who have their low-temprature plasma tonsillectomy and/or adenoidectomy sugeries in our hospital from January, 2008 to June, 2012. Among the 2000 SDB cases, there are 256 upper airway resistance syndrome cases, 837 obstructive sleep apnea hypopnea syndrom cases and 907 primary snoring cases.After 6 to 60 months follow-up, The follow-up visit is cut off in January, 2013, before which successful follow-ups have been done to 1608 children with SDB.And investigate the clinical efficacy of the 1608 children.there are 1550 children who have Adenoidectomy or/and Tonsillectomy, and analysis of the reason of the 11(0.7%)who have recurrence and reoperation.There are 33 cases, in which hemorrhage appears after tonsillectomy.Using the Logistic regression analysis methods screening of risk factors to affect the hemorrhage after tonsillectomy. Results 1.The clinical efficacy of Low-temperature Plasma Technology in the Children Tonsillectomy and Adenoidectomy 5 广州医科大学硕士学位论文 The follow-up visit is cut off in January, 2013, before which succesful follow-ups have been done to 1608 children with SDB. All the children do not have serious complications such as, dehydration and postoperative swallowing reflux. Two months after the surgery: 1482 children are cured (92.2%), 93 children have apparent results(5.8%), 21 children have effective results(1.3%), 12 children have no effect(0.7%)and the total effective rate is 99.3%. Six months after the surgery: 1479 children are cured (93.1%), 91 children have apparent results(5.7%), 23 children have effective results(1.4%), 15 children have no effect(0.9%) and the total effective rate is 99.1%. Till January, 2013, there are 1345 cured (83.6%), 197 with apparent effects(12.3%), 39 with effective results(2.4%), 27 with no effect(1.7%)and the total effective rate is 98.3%. Among the 263 cases with apparent and effective results, 40 are combined chronic Sinusitis, 7 are combined allergic Rhinitis, 12 are adenoidectomies with the tonsil reserved and 6 are combined with obesity; while among the 27 cases with no effect, there are 11 cases with Adenoid Recurrence, 2 with obesity, 3 with chronic Sinusitis, 2 with allergic Rhinitis, 2 with Torus Hypertrophy and 1 with Micro-mandible. 2.Among the objects of our follow-up, the 1608 children with SDB, there are 1550 children who have Adenoidectomy or/and Tonsillectomy, and 11(0.7%)have recurrence and reoperation.Among the 11 cases, 9 are younger than 5 years old of initial surgery, 8 are incomplete resection, 7 are combined nasal disorders. 3.The intra-operative and postoperative hemorrhage of Low-temperature Plasma Tonsillectomy and the relevant factors. Among the 1288 cases of tonsillectomies and/or adenoidectomies, where 933 are male(72.4%), 355 are female(27.6%) and the average age is 4.76, the average intra-operative blood loss is 3.93?2.17ml. In 1236 cases(95.9%), the intra-operative blood loss is 5ml or less, in the other 33 cases(2.6%), the intra-operative blood loss is 5ml to 10ml, and in the rest of 19 cases(1.5%), the intra-operative blood loss reaches 10 ml to 20ml. For the intra-operative blood loss does not exceed 20 ml, all the children do not need blood transfusion. 6 英文摘要 There are 33 cases, in which hemorrhage appears after tonsillectomy. Among the 33cases, 8(0.6 %)are primary hemorrhage and 25(2.0%)are delayed hemorrhage. As for analysis of the relevant factors in the postoperative hemorrhage, there are four factors included in the equation according to the multiple regression analysis; Four risk factors including inexperienced operators(OR=6.107，95%CI:2.795,13.201)， nonuse of antibiotics(OR=5.921，95%CI:1.412,24.836)，chronic tonsillitis(OR=3.721， 95%CI:1.401,9.882)and course of disease(OR=1.017，95%CI:1.002,1.033)were the independent risk factors correlated to the hemorrhage after tonsillectomy. Conclusion 1. It is minimally invasive, safe and effective to use Plasma to remove tonsil and adenoid in the treatment of children with sleep-disordered breathing. 2. After Plasma Adenoidectomy, the probability of recurrence and reoperation is low. The main reason for recurrence and reoperation is not the unthorough operation and the combined nasal disease and the small age at operation could also be important factors. 3. The Plasma Tonsillectomy produces little intra-operative blood loss and has low probability of postoperative hemorrhage. The factors effecting the postoperative hemorrhage of children Plasma Tonsillectomy are the children's course of disease, the experience of the operator, whether the children have chronic tonsillitis and whether the antibiotics is used after operation. Importance should be paid to the mentioned four factors, for sake of early detection, intervention and treatment. Key words Low-temperature Plasma; Sleep-disordered Breathing; Tonsillectomy; Adenoidectomy; Hemorrhage; Recurrence of Adenoid. 7 广州医科大学硕士学位论文 前言 SDB是儿童人群中常见的一种疾病主要包括 PS、UARS、OSAHS，多数研 究认为三者是同一疾病不同阶断的表现。目前证实SDB对儿童的生长发育，智力， 听力等均会产生不良的影响，可引起严重的并发症[1]。扁桃体和腺样体肥大是儿童 SDB最常见的病因。手术切除是小儿耳鼻喉科中治疗腺样体和扁桃体疾病的常用方 法，在美国，每年多达530000例的年龄小于15岁儿童进行了扁桃体和腺样体手术切 除[2]。该项手术在过去主要用于治疗慢性扁桃体炎，现由于扁桃体和腺样体肥大是 引起阻塞性睡眠呼吸障碍的主要原因，目前75%进行该手术的患儿主要是用于解除 扁桃体和腺样体引起的阻塞症状[3]。儿童扁桃体与腺样体手术是治疗儿童扁桃体与 腺样体疾病比较安全且有效的手段，然而疼痛和出血是该手术的常见并发症，可导 致术后恢复时间延长，严重者可导致患儿死亡。传统的手术方法主要是剥离法切除 扁桃体以及刮除法刮除腺样体，出血较多，手术时间长，腺样体常有残留，且后鼻 孔、咽隐窝等处不易刮除。近年来各种新的手术方法不断的应用于临床，其中包括 扁桃体和腺样体电凝术、扁桃体激光切除术、鼻内镜引导下动力刨削系统辅助切割 吸引腺样体等，不同的医疗单位、不同的术者根据各自的单位拥有的医疗器械采用 不同的手术方式，但各有利弊，不能一概而论。而如何以最小的创伤达到最佳的治 疗效果，是我们探索的主要方向。等离子技术采用较低的温度去除扁桃体腺样体组 织，达到止血效果，能明显减轻疼痛，减少术后镇痛药的使用，能更快地恢复正常 饮食和日常活动。等离子系统以生理盐水为递质，在刀头和组织间的电解质液形成 等离子薄层，该处的等离子获得的动能打断软组织的分子键，从而在40?,70?的 低温场达到精确切割的目的。 2007年对美国120名小儿耳鼻喉科医生进行的一项调 查发现等离子设备已成为除单极电凝之外，扁桃体切除术最常用的手术设备[4]。近 年来我院引进等离子技术进行儿童扁桃体与腺样体切除，发现等离子技术在治疗儿 童SDB时，拥有微创，出血少，术后并发症少等优点，本研究就此技术在治疗儿童 SDB的临床疗效，等离子腺样体术后再次手术的情况，扁桃体手术术中出血，术后 出血发生率及术后出血的危险因素做作出分析与探讨。 8 材料与方法 材料与方法 1.一般资料 本研究选取自 2008年 1月-2012年 6月在我院行等离子技术切除扁 桃体和(或) 腺样体的 2034例患儿临床资料。其中男 1481例，占 72.8%，女 553例，占 27.2%。 年龄最大 14岁，最小 1岁，平均 4.72岁?2.19岁。年龄分布:1,3岁 220例占 10.8%; 3,7岁 1473例占 72.4%;7,12岁 316例占 14.5%;12岁以上 26例占 1.3%。术前 临床表现:患儿大多数有打鼾，张口呼吸，反复翻身，睡眠不安，憋气，反复 体重指数 (Body Mass Index, BMI)为 咽痛发热等症状，打鼾 1836例(91.8%)，张口呼吸 1567例12.2kg/m2-27.8kg/m2，平均 BMI为 (78.4%)，反复翻身 15.57kg/m2?2.52kg/m2，病程 3月-144月，平均 21.78月?19.28月。住院天数 1468例(73.4%)，睡眠不安有 887例(44.4%)，憋气占 235例2天-14 (11.8%)，呼吸费 天，平均 4.92天?1.40天。 力 85例(4.3%)，有慢性扁桃体炎病史的 1268例(62.34%)，家长诉有听力下降症 状的 64例(3.15%)。腺样体肥大 1734例，占 85.3%;扁桃体肥大 1673例，占 82.2%。 仅因慢扁(反复咽痛，发热)手术的患儿 34例，占 1.67%。所有患儿均口咽部检查， 纤维鼻咽镜检查判断扁桃体，腺样体的大小(判断见方法中的描述)。部分患 2034例患儿中，单纯扁桃体切除 67例，单纯腺样体切除 746例，扁桃者行声导抗、ABR、纯音测听、CT等检查，除单纯慢性扁桃体炎患者 34例外，体和腺 样体都切除 1221例，其中扁桃体或者扁桃体和腺样体切除术 1288例，腺样体或余 腺 2000例 SDB患儿中，伴慢性鼻窦炎 242例(12.1%)、变应性鼻样体和扁桃体切除 1967例。25例术前使用持续正压通气(Continuous positive airway 炎 27例(1.4%)、 pressure,CPAP)治疗，术前应用的时间在 3-7天，13例术后使用 CPAP治漏斗胸 5例(0.1%)、遗尿 6例(0.12%)、中耳炎 64例(2.3%)、34疗，11例 例行中耳手术、 术前，术后均使用 CPAP治疗。 5例行鼓膜穿刺术，29例行置管术，其中 4例行单侧置管术。 9 广州医科大学硕士学位论文 2.研究方法 2.1多导睡眠监测(PSG) 应用澳大利亚康迪多导睡眠监测系统对患儿于夜间进行持续至少 7小时的睡眠 监测。实验地点位于广州医科大学附属广州市妇女儿童医疗中心睡眠中心监测室， 监测时间为当晚 10:00就寝至次日清晨觉醒，监测当日嘱早起，白天不睡觉，监 测前 24小时内不能饮酒、茶、咖啡及服用镇静催眠药等，睡前排尿，勿进行剧烈 运动。考虑患儿年龄较小，当夜可有家长陪护同住监测室，晚上安排专业医护人员 巡视，监测时间不少于 7小时。使用电脑系统采集数据，内容包括患儿一般信息情 有阻塞症状的 2000例患儿术前均经 PSG检查。在阻塞性呼吸紊乱事件中， 将 况、睡眠结构参数等，并同步脑电图、心电图、口鼻气流、胸腹呼吸运动、心 睡眠过程中口鼻气流信号峰值降低 50%，并伴有 0.03以上血氧饱和度下降和(或) 率、血氧饱和度等参数。监测结果经电脑自动分析和人工分析校正，监测结果的分 觉醒定义为低通气;而将睡眠时口鼻气流停止，但胸、腹式呼吸仍存在定义为呼吸 析由我科专业医师完成。 暂停。呼吸事件的时间长度定义为大于或等于 2个呼吸周期。以 PSG进行夜间睡2.2诊断标准 眠 监测时将阻塞性呼吸暂停指数(Obstructive apnea index,OAI)大于 1次/h或呼吸暂 停低通气指数(Apnea hyponea index,AHI)>5次/h伴最低血氧饱和度 LSaO 2<92% 作为儿童 OSAHS的诊断标准[5]。OSAHS分为轻、中、重度三种类型:轻度 OAI 1, 5次/h或 AHI 5,10次/h，LSaO 2介于 0.85,0.91;中度 OAI 6,10次/h或 AHI 11, 20次/h，LSaO 2介于 0.75,0.84;重度 OAI>10次/h或 AHI>20次/h，LSaO 2 <0.75。 因为目前尚无诊断 PS和 UARS的通用标准，故我们参考国外标准[6]进行这两种病 的诊断:即呼吸暂停指数 ?1次,h，LSa02>0.92及脑电醒觉反应指数 (Arousals index,ArI，脑电醒觉反应总数,总睡眠时间)<11次,h，则诊断为 PS;若呼吸暂停 指数?1次,h、LSaO2>0.92、ArI>11次,h、呼吸相关性觉醒指数(呼吸事件有关的 脑电醒觉反应总数,总睡眠时间)>1次,h，则诊断为 UARS。确诊为 UARS共 256 10 例，PS共 907例，OSAHS共 837例。OSAHS分为轻、中、重度，其中轻度 OSAHS 材料与方法 596例，占总人数的 29.8%;中度 OSAHS 160例，占 8%;重度 OSAHS 81例，占 4.05%。 2.3腺样体检查 通过电子纤维检查了解腺样体大小和鼻腔情况。所有儿童是在进行腺样体、扁 桃体切除时前电子纤维鼻咽镜检查获得资料。腺样体评价[7]:根据腺样体阻塞后鼻 孔的情况分为:I级阻塞后鼻孔的 0%,25%，II级阻塞 25%,50%，III级阻塞 50%, 75%，IV级阻塞 75%,100%，其中 III，?级阻塞被认为是腺样体肥大。 2.4扁桃体检查 通过常规体检获得。临床上常将扁桃体按其大小分为三度。即一度肥大:扁桃 体超过腭舌弓但不超过腭咽弓，二度肥大:超出腭咽弓;三度肥大:扁桃体体超过 中线或双侧扁桃体互相接触。伴有阻塞症状的二度及以上的肥大被认为是扁桃体肥 大。 2.5扁桃体术后出血分度法 本文采用 J.Windfuhr及 M.Seehafer出血分度法 [8]:将扁桃体术后出血分为五 度:1度术后出血可自止;2度在局麻下用 1:250000肾上腺素或凝血酶原和利多卡 因等浸润止血;3度在全麻下结扎缝合，手术烧灼，输血或用放射介入治疗;4度 出现失血性休克或需结扎颈外动脉止血;5度无论何种治疗，最终死亡。 3.仪器设备 采用 Arthrocare公司生产的等离子体手术系统 ENTCoblator ?，连接 EVac70T&A刀头。低温等离子技术的原理是利用双极技术产生射频能量，在组织 表面形成等离子体薄层，离子被电场加速后，将能量传给组织，低温下打开分子键， 使细胞裂解为碳水化合物和氧化物，导致局部组织凝固性坏死、吸收、脱落及形成 瘢痕，达到切割或减少组织体积的效果。高效的组织减容使用电极在组织内的作用 时间减少至 10-15秒，极大程度的增加了患者的耐受性，因而减少了患者的痛苦。 当所设置的能量值低于产生等离子体的阈值时，组织的电阻会导致热效应，产生止 血或组织收缩作用，用于手术止血。 11 广州医科大学硕士学位论文 4.手术指征 4.1儿童扁桃体切除的适应证 1.慢性扁桃体炎反复急性发作，或虽非反复发作，但曾引起咽旁隙感染或扁桃 体周脓肿者，可施行扁桃体切除术。2.扁桃体过度肥大妨碍吞咽、呼吸及发声者。 或因扁桃体肥大导致 OSAHS者。3.下颌角淋巴结肿大原因不明者。4.白喉带菌者经 非手术治疗时，可切除扁无效桃体，并继续治疗和观察。5.不明原因的低热及其他 扁桃体源性疾病。6.扁桃体角化症及良性肿瘤。对于恶性肿瘤，则应慎重选择适应 证及手术范围。7.慢性鼻炎及鼻窦炎患者经久不愈，可疑与慢性扁桃体炎有关者， 可考虑扁桃体切除术。 4.2儿童腺样体切除的适应证 1.腺样体肥大引起张口呼吸、打鼾或有闭塞性鼻音者。 2.腺样体肥大堵塞咽鼓 管咽口，引起分泌性中耳炎出现听力下降者;或导致化脓性中耳炎反复发作，经久 不愈者。3.已形成―腺样体面容‖，并有消瘦、发育障碍者。 4.腺样体肥大伴鼻腔、 鼻窦炎症反复发作，或上呼吸道感染频发者。我院就诊的腺样体肥大患儿均经正规 保守治疗，给予全身及局部用药 3个月，若经药物治疗无效的行手术切除。 5.手术方法 气管内插管下全身麻醉，垫肩，仰卧头低位，置 Davis开口器暴露口咽部。采 用 Arthrocare公司生产的等离子体手术系统 ENT Coblator?，连接 EVac70T&A刀 头。对扁桃体肥大者采用沾有生理盐水的刀头，确定控制器初始能量水平为 6,7 档，用脚踏板控制刀头切割或凝血，紧贴扁桃体被膜切割，刀头方向朝向扁桃体， 一遇出血则踩凝血键止血，至完整切除扁桃体。对腺样体肥大者，经双侧鼻腔各插 入一条导尿管从口腔引出，拉起悬雍垂及软腭，暴露鼻咽部及腺样体，能量调节至 8,9档，将沾有生理盐水的等离子刀头在间接喉镜引导下经口腔伸入鼻咽部，吸尽 腺样体表面及后鼻孔处的分泌物，辨清腺样体、咽鼓管圆枕、咽隐窝及咽鼓管咽口 等解剖结构，并确保避免损伤的前提下，进行边吸边融非接触式蚕食样连续切割消 融处理病灶组织，并同时凝固止血，直至完整切除腺样体，放入自制棉球或纱布包 12 填入鼻咽部压迫止血。注意术中勿损伤咽鼓管圆枕，尤其是后唇。如同时有扁桃体 材料与方法 及腺样体肥大，可采用两种方法结合，同时完整消融扁桃体和腺样体。对伴分泌性 中耳炎患儿同期在显微镜下行鼓膜穿刺抽出鼓室分泌物或行鼓膜置管术。 6.随访方法 术后随访 6,60个月，采用电话随访和门诊随访相结合的方式。电话随访内容 包括夜间打鼾、听力、鼻塞及鼻漏等术前、术后的情况，有无饮水反流等并发症。 术后恢复情况主要按临床症状改善程度分类，门诊随访内容包括专科医生记录手术 患者的疾病转归情况，以及采用电子鼻咽/喉镜、声导抗、纯音测听检查，了解鼻部 疾患及腺样体组织是否有残留、复发或鼻咽闭锁及狭窄等情况。手术前后的资料收 集与电话随访均由我科医师完成。 7.疗效评价 以 2007年儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南草案(乌鲁木齐) 会议为疗效评价标准[5]:?治愈:AHI<5次/h，LSaO2>0.92，临床症状基本消失; ?显效:AHI降低?50%，症状明显好转;?有效:AHI降低?25%，症状减轻;?无 效:AHI降低<25%，症状无明显改变，甚至加重，见表 1。对于未做 PSG的 SDB 患者以术后临床症状改善程度作为疗效评定的依据[5]。 表1.儿童 OSAHS疗效评定依据 疗效评价 AHI(次/小时) OAI(次/小时) LSaO2 临床症状 <5 <1 >0.92 基本消失 治愈 显效 降低?50% 降低?50% 明显好转 降低?25% 降低?25% 有效 减轻 降低<25% 降低<25% 无效 无明显变化甚至加重 8.统计学分析 采用 SPSS13.0软件，应用了多种统计分析方法。 统计患儿术后出血的例数及比率，出血的时间点，所进行的干预措施。同一患 13 广州医科大学硕士学位论文 儿出现两个出血时间点的，只算 1例，以第一出血时间点统计。 (1)单因素分析将是否出血设为因变量，性别、年龄、体重指数、病程、是 否患有慢扁、手术者的经验、最低血氧值、AHI值、术后是否应用抗生素、术后是 否应用布洛芬、术后是否应用激素、9个因素设为自变量，进行单因素分析，判断 与扁桃体术后出血有相关的因素。 (2)多因素 Logistic回归分析将单因素分析有相关关系的自变量因素，行多 因素 Logistic回归分析，筛选和判断扁桃体术后出血的危险因素，寻找出对扁桃体 术后出血的发生具有独立影响的因素。―p<0.05表示有显著性差异‖。 14 结 果 结果 1、低温等离子技术治疗儿童 SDB的临床疗效 截止 2013年 1月，共随访 SDB患儿 2000例，有 392例失访，1608例随访成 功。随访时间 6-60个月，对 SDB患儿分别在术后第 2个月，第 6个月进行评估以 2013年 1月随访截止，成功随访了 1608例 SDB患儿，全部患儿无及截止 2013年 1月进行最后一次疗效评价。 脱水，术后吞咽 反流等严重并发症。术后第 2个月疗效评价:治愈 1482例(92.2%)，显效 93例(5.8%)， 有效 21例(1.3%)，无效 12例(0.7%)，总有效率 99.3%。见表 2。64例分泌性中耳 炎患儿症状体征消失，听力恢复正常。术后第 6个月疗效评价:治愈 1479例(92.0%)， 显效 91例(5.7%)，有效 23例(1.4%)，无效 15例(0.9%)，总有效率 99.1%，见表 3。 2013年 1月随访截止，治愈 1345例(83.6%)，显效 197例(12.3%)，例，小下颌 1 有效 39例(2.4%)， 例。 表2.术后2月1608例 SDB患儿病情程度与疗效分析(例) 无效 27例(1.7%)，总有效率 98.3%，详见表 4。其中显效及有效的 分度 例数 治愈 显效 有效 无效 总有效率 99.8(%) 802 PS 760(94.8%) 7(0.9%) 2(0.2%) 236例中有 40 33(4.1%) 98.9(%) 7(3.8%) 2(1.1%) UARS 185 161(87.0%) 例为合并慢性鼻-鼻窦炎患者，7例合并变应性鼻炎，有望通过鼻部治疗而治愈;12 轻度 465 436(93.8%) 224(0.9%) 3(0.6%) 99.4(%) 15(8.1%) 例只行单纯腺样体手术，保留扁桃体，而扁桃体 2-3度大;6例合并有肥胖。27例 OSAHS (4.7%) 中度 105 1(1.0%) 2(1.9%) 98.1(%) 无效的患儿中，腺样体复发 11例，肥胖 2例，慢性鼻-鼻窦炎 391(86.7%) OSAHS 重度 例，变应性鼻炎 2 51 34(66.7%) 2(3.9%) 3(5.9%) 94.1(%) 11(10.5%) OSAHS 12(23.5%) 99.3(%) 合计 1608 21(1.3%) 12(0.7%) 1482(92.2%) 93(5.8%) 15 广州医科大学硕士学位论文 表3.术后6月1608例 SDB患儿病情程度与疗效分析(例) 分度 例数 治愈 显效 有效 无效 总有效率 99.6(%) 802 PS 760(94.8%) 6(0.7%) 3(0.4%) 33(4.1%) 98.9(%) 8(4.3%) 2(1.1%) 185 UARS 160(86.5%) 轻度 435(93.5%) 224(0.9%) 4(0.9%) 99.1(%) 465 15(8.1%) OSAHS (4.7%) 中度 105 1(1.0%) 3(2.9%) 97.1(%) 90(85.7%) OSAHS 重度 4(7.8%) 3(5.9%) 34(66.7%) 94.1(%) 51 11(10.5%) OSAHS 10(12.3%) 99.1(%) 23(1.4%) 15(0.9%) 合计 1608 1479(92.0%) 91(5.7%) 表4.截止2013年1月1608例 SDB患儿病情程度与疗效分析(例) 分度 例数 治愈 显效 有效 无效 总有效率 802 99.2(%) PS 682(85.0%) 16(2.0%) 6(0.8%) 98(12.2%) 98.4(%) 4(2.2%) 3(1.6%) 185 UARS 150(81.1%) 轻度 407(87.5%) 6(1.3%) 8(1.7%) 98.3(%) 465 28(15.1%) OSAHS 44(9.5%) 中度 105 3(2.9%) 6(5.7%) 94.3(%) 77(73.3%) OSAHS 重度 51 10(19.6%) 4(7.8%) 92.2(%) 19(11.2%) OSAHS 98.3(%) 合计 1608 1345(83.6%) 197(12.3%) 27(1.7%) 39(2.4%) 29(56.9%) 腺样体复发再次手术:均为首次采用等离子切除术而术后再次出现症状并经纤 2、等离子腺样体术后复发再次手术情况 8(15.7%) 维鼻咽镜检查确认为腺样体复发。在本研究随访的 1608例中有 1550例实施了等离 子腺样体或腺样体和扁桃体切除术，有 11例(0.71%)术后复发再次手术。11例均 伴有睡眠时打鼾、鼻塞，纤维鼻咽镜检查见残留腺样体均占据后鼻孔 1/2及以上， 其中有 2例已完全阻塞后鼻孔。伴有分泌性中耳炎引起耳闷、听力减退者 2 例，伴 有慢性扁桃体炎 3例，鼻窦炎 2例，变应性鼻炎 2例，肥胖 2例。首次等离子腺样 体手术时有 9例(81.8%)患儿年龄小于 5岁，2例 7岁均为肥胖患儿。首次手术时 只单纯腺样体切除的 8例，扁桃体与腺样体同时切除 3例。通过二次手术时腺样16 体 大小的对比，可以发现第二次手术时腺样体的体积比首次手术体积小，详见图 1。 结 果 患儿首次手术时的平均年龄是 4.36岁?1.69岁，第二次手术时的平均年龄是 5.91岁 ?1.92岁，患儿两次手术时年龄分布见图 2。两次手术时间间隔是 19月?9.34月，患 儿两次手术时间间隔分布见图 3。本组复发再手术患者均在间接喉镜下完成手术， 术中充分暴露鼻咽腔及后鼻孔，操作时力求精细准确，特别是对于咽鼓管周围腺样 体，先要将圆枕与腺样体分辨清楚，既要彻底切除，又要不损伤咽口，确切把握切 除的范围和深度，同时要减少对鼻咽粘膜的机械刺激。术中要求止血彻底，术野清 晰。本研究中，11例患者术后没有出现并发症，随访 6月-12月，无腺样体复发。 图1 第 第 一 二 次 次 手 手 术 术 图2 图3 11例患儿 17 广州医科大学硕士学位论文 3、等离子扁桃体手术术中出血量，术后出血及术后出血危险因素 3.1术中出血量 行扁桃体或扁桃体和腺样体手术的患儿 1288例，其中(男 933占 72.4%;女性 355，占 27.6%，平均年龄 4.67岁?2.06岁)，单独行扁桃体切除术 67例，扁桃体 加腺样体手术 1221例。出血量是根据吸引器内混合液的容量减去冲洗所用液体量 并加上所用止血纱球估算的血量计算。术中出血量则使用吸引器记录术前、术后测 量容积并标明刻度，术后测量值减去术前测量值，再加上常规手术中棉球吸血量估 算值。术中出血量平均为 3.93ml?2.17ml，其中有 1236例(95.9%)患儿术中出血 量少于或等于 5ml，有 33例(2.6%)在 5ml-10ml之间，19例(1.5%)患儿 传统上，扁桃体术后出血主要按时间进行分类，较为公认的分类为原发性和迟 出血量 发性出血，前者为 24小时以内出血，后者发生于 24小时以后。有 n 达在 10ml-20ml，没有患儿出血量超过 20ml，所有患儿均无需输血。 =33(2.6%) 3.2术后出血 有扁桃体术后出血，其中左侧扁桃体窝出血 20例，右侧 5例，双侧 8例，原发性 出血 8例(0.62%)，迟发性出血 25例(1.94%)，详见表 5。术后出血不需要回手 术室止血的 16例占总数的 1.25%，需要回手术室止血的 17例占总数的 1.33%，其 中 4例等离子止血，13例需要一个简单的缝合结扎止血。我们研究中没有出现需要 表 5扁桃体术后出血分度及出血例数 栓塞，颈动脉结扎术及出现死亡的病例。患儿术后出血的平均天数为 4.94天?3.14 术后出血分度 出血例数(发生率)原发性出血(发生率)迟发性出血(发生率) 天，大部分迟发性出血发生在扁桃体术后第 5天-7天，所有的出血均发生在术后 1度 6(0.47%) 0 6(0.47%) 10 0 10(0.78%) 10(0.78%) 2度 天以内，见图 4。 3度 17(1.33%) 8(0.63%) 9(0.7%) 4度 0 0 0 5度 0 0 0 总计 33(2.58%) 8(0.63%) 25(1.95%) 18 结 果 图4 3.3扁桃体术后出血的危险因素 3.3.1单因素Logistic回归分析 将9个因素进行单因素 Logistic分析，分别计算出各自的 OR值及95%的可信 区 间，判断与扁桃体术后出血相关的危险因素，共有 5因素与患者术后出血的发生有 关，年龄每增加1岁，出血的危险度增加15.3%，病程每增加1月，危险度增加1.7%， 术后未使用抗生素( OR=10.36)，手术者经验不足(OR=3.709)，慢性扁桃体炎 (OR=1.733)。见表6 3.3.2多因素Logistic回归分析 以术后出血作为应变量(无=0，有=l)，以单因素分析有统计学意义的5种因素作 为自变量，输入Forward(LR)法Logistic多因素回归分析，结果显示共有4个危险因素 与扁桃体术后出血有关，按其作用由强到弱依次为:手术者经验不足(OR=6.107， 95%CI:2.795,13.201)，术后未使用抗生素(OR=5.921，95%CI:1.412,24.836)， 有慢性扁桃体炎(OR=3.721，95%CI:1.401,9.882)，病程(OR=1.017，95%CI:1.002, 1.033)。见表7 表6.扁桃体术后出血影响因素单因素Logistic回归分析 19 广州医科大学硕士学位论文 因素 不出血组出血组 0R(95%CI) p值 年龄(每1岁为1 个单位) 1.153(1.000~1.330) 0.050 * 病程(每1个月为1 个单位) 0.022* 1.017(1.002~1.031) 体重指数(Kg/m2) 0.648 0.968(0.840~1.115) 性别 6 1 女 349 906 1.733(0.710~4.235) 0.227 男 27 500 5 慢性扁桃体炎 无 1 755 有 28 3.709(1.422~9.669) 0.007* 手术者的经验 923 10 丰富 1 <0.001* 不足 223 23 6.394(3.012~13.58) 术后应用抗生素 有 1243 30 1 <0.001* 30 3 无 10.36(2.778~38.62) 术后应用布洛芬 无 1049 29 1 0.512 206 4 有 0.702(0.244~2.019) 1 1223 应用静脉激素 无 31 32 2 有 2.466(0.566~10.75) 0.230 注:*p?0.05表示有统计学差异 表7.扁桃体术后出血影响因素多因素Logistic回归分析 偏回归系数 Waldx2值 p值 比值比(95%可信区间) 观察参数 偏回归系数 标准误 手术者经验不 6.107(2.795~13.201) 1.804 0.396 20.753 <0.001 足 术后未使用抗 5.921(1.412~24.836) 1.778 0.732 5.91 0.03 生素 1.314 0.498 6.952 0.009 3.721(1.401~9.882) 慢性扁桃体炎 1.017(1.002~1.033) 0.017 0.008 5.11 0.024 病程 常数 -5.947 0.564 <0.001 0.003 110.982 20 讨 论 讨论 近年来我院引进等离子技术进行儿童扁桃体与腺样体切除，发现等离子技术在 治疗儿童 SDB时，拥有微创，出血少，术后并发症少等优点，本研究就此技术在 治疗儿童 SDB的临床疗效，术中及术后的安全性、可靠性，等离子腺样体术后再 次手术的情况，扁桃体手术术中出血，术后出血发生率及出血的危险因素做初步分 析与探讨。 1、低温等离子技术治疗儿童 SDB的疗效分析 等离子技术切除扁桃体、腺样体能有效扩大鼻咽、口咽部通气截面积，解除上 气道阻塞因素，是有效治疗儿童 SDB的新方法。国内学者应用等离子技术治疗儿 童 SDB，报告的有效率在 95%以上，他们认为等离子技术切除儿童扁桃体与腺样体， 显著缩短手术时间、减少出血量，术后疗效满意[9-11] 。 本项研究应用等离子技术治疗儿童 SDB的有效率高达 98.3%。，与国内学者 研 究结果相符，甚至有效率相对更高一些。可能是本项研究中 PS、UARS、轻、中度 OSAHS病例占总人数比例较高(96.8%)。Tauman认为 AHI和肥胖决定着手术后 的疗效，AHI指数高的患儿，术后疗效差[12]。同样，Bhattacharjee也发现 AHI偏高 的 SDB患儿术后疗效欠佳[13]。对伴高危因素的 OSAHS患儿，如患儿气道严重狭窄， 1.1单独切除腺样体 小下颌，Down综合症，部分极重度的 OSAHS等，我们采取 CPAP治疗，可能在 在治疗儿童 SDB过程中，家长因过分强调扁桃体的免疫功能，担心术后患儿 一程度上提高了其有效率。本组疗效虽高，然而也有部分患儿疗效欠佳，其原因分 的免疫力，而往往只采取单独的腺样体切除术，从而影响治疗的效果。Guilleminault 析如下。 认为，同时切除扁桃体和腺样体比采取单独的腺样体切除手术效果更满意[14]。Kay 和 Brietzke等研究认为腺样体连同扁桃体全部切除比单纯切除腺样体而保留扁桃体， 复发机率明显降低，而且不会产生免疫缺陷[15-16] 。临床上我们常常碰到，患儿术前 21 广州医科大学硕士学位论文 检查见扁桃体二度-三度肥大伴腺样体肥大，但家长强烈要求保留扁桃体，而只切除 腺样体，结果症状只缓解数月后又重回医院行双侧扁桃体切除，远期疗效满意。 Gothenburg等统计瑞典 1997-2008年间的 54696例扁桃体和(或)腺样体手术，其 中扁桃体与腺样体全切除的有效率达 97.5%，而单独的扁桃体切除症状改善率达 96%[17]。本研究中 12例进行单纯腺样体切除术的患儿再次出现 SDB，所以扁1.2鼻部疾患原因 桃体 SDB患儿扁桃体腺样体切除后虽然有效的扩大鼻咽、口咽部通气截面积，解除 二度肿大时，若符合手术适应证，建议同时行扁桃体和腺样体切除术。 上气道阻塞部分因素，然而伴发的疾病如慢性鼻-鼻窦炎，变应性鼻炎，常合并下鼻 甲后端肥大，鼻中隔严重偏曲，如不加以正规治疗，远期的疗效仍不尽如人意。 Guilleminault报道一组病例，发现 SDB的治愈率不到 50%，SDB持续包括鼻甲肥大及鼻中隔偏曲[18] 存在的原因 。 1.2.1变应性鼻炎 变应性鼻炎在儿童中可引起腺样体，扁桃体的炎症性肥大，使该水平的气道出 现狭窄，分泌的前列腺素 D和缓激肽还可以引起后鼻滴涕，刺激口咽部，增加局部 炎症，水肿，改变黏膜表面张力，诱发狭窄。McNicholas等研究发现上呼吸道肌张 力与鼻呼吸高度相关，而变应性鼻炎会损害上呼吸道肌肉张力和睡眠呼吸驱动，引 起张口呼吸[19]。Shintani认为变应性鼻炎可能会加剧腺样体增生的过程[20] 。故对于 伴有变应性鼻炎的儿童应首先积极治疗，术后更要坚持药物治疗。临床上可见变应 性鼻炎儿童，常伴下鼻甲后端肥大及鼻中隔偏曲，而常规药物治疗效果欠佳。成人 下鼻甲消融术及鼻中隔矫正术早已开展，效果也令人满意，但是儿童颅面骨发育尚 未完善，鼻甲手术或鼻中隔矫正术有其严重的并发症，在国内开展此手术很少。而 学者 Cheng等[21]尝试对伴 OSAHS的严重的变应性鼻炎患儿进行了扁桃体腺样体手 术与扁桃体腺样体手术加下鼻甲减容术对比，术后随访发现扁桃体与腺样体手术加 下鼻甲减容术能在主观上和客观上都能达到满意的效果。 1.2.2鼻窦炎 儿童由于其鼻窦手术风险高，治标不治本，且会影响颌面部发育等原因，其药 22 讨 论 物治疗远较成人重要[22]。临床上也发现伴有腺样体肥大的鼻窦炎患儿可以先摘除腺 样体，术后口服少量抗生素，局部应用鼻喷激素，患儿鼻窦炎可基本治愈。然而一 些家长未予以重视，认为药物副作用大，未能坚持用药。另外感染和/或变态反应也 会引起鼻窦炎，最后导致鼻窦炎的治疗不彻底，术后疗效不佳。所以即便是行腺样 体切除也有必要用抗生素及鼻局部皮质类固醇激素，以提高治愈率。 本组研究病例中有 13例合并慢性鼻窦炎，还有 3例腺样体切除术后鼻 塞缓解 不理想，系合并严重的鼻中隔偏曲。因患儿年龄较小，鼻腔发育尚未完成，未行鼻 中隔矫正或下鼻甲成形等手术，有 7例合并变应性鼻炎需长期局部及口服药物治疗。 总之，尽管他们在扁桃体及腺样体术后的初期疗效很好，上述病人经常性的随访却 很有必要。 1.3小儿肥胖问 全球儿童肥胖率逐年增加，kalra等[23]报道有 55%的肥胖儿童患有 OSAHS。 同 时，cuccia等[24]研究认为 OSAHS与肥胖密切相关，体重指数每升高一个标准差， OSAHS的危险率将升高 4倍。肥胖儿童伴 SDB的管理日益凸显其重要性，成为人 们关注的焦点，腺样体和(或)扁桃体肥大占据上气道容积是导致非肥胖儿童发生 SDB的主要病因。肥胖儿童中也存在相同的问题，并且肥胖儿童由于身体发育以及 全身的低度慢性炎症性改变，导致体内激素异常，致使肥胖儿童腺样体和(或)扁 桃体较正常体重儿童增生更为严重，在肥胖患儿的 OSAHS中起到了更重要的作用 有 10%-20%[26]，而正常体重儿童的治愈率在 90%以上。Mitchell[27] 等研究发现肥胖 [25]。而且先前的 meta分析显示，肥胖 SDB患儿扁桃体和腺样体摘除后，治愈率患儿与正常体重患儿相比，肥胖患儿术后 OSAHS更易持续。这种差异性迫使我们 仅 必须进一步探索肥胖与 SDB的相互关系。早在 2002年，美国儿科委员会发现:扁桃 体切除术后，50%的肥胖儿童仍然持续存在 OSAHS，而非肥胖儿童 OSAHS只有 10-20%的人其症状持续存在。这样的差别提示我们，其他的解剖因素或功能因素可 能也在肥胖儿童 OSAHS发病中起作用。关于成年 OSAHS肥胖病人，OSAHS会组织的解剖学却鲜有分析。限 Verhulst等[28] 研究证实，肥胖儿童因上气道周围的肌肉 制气道面积并位于气道周围的软组织，如脂肪垫、软腭、咽侧壁、舌的作用，相关 23 文献已经有报道。然而，在肥胖儿童 OSAHS病人中，鼻咽气道和上气道周围的软 广州医科大学硕士学位论文 和组织发现有过多的脂肪堆积，从而使上气道尺寸缩小，增加上气道阻力，而减肥 可以成功治疗患有 OSAHS的肥胖青少年。OSAHS且伴有扁桃体和腺样体肥大的肥 胖儿童 OSAHS患者在清醒时上气道因神经张力高而上气道并没有阻塞，并且很多 这样的患者在切除扁桃体和腺样体后，疾病并没有被治愈或改善。有研究发现其他 的一些原因包括胸壁机制的改变，肺容量下降，都会导致氧储备量的下降，增加缺 氧的发生，造成中枢通气驱动下降[29]。因此关于这部分人群 OSAHS发生的机制有 待于研究。 本组研究中有 3例扁桃体和腺样体切除术后但症状缓解不理想，系因合并肥胖， 而 OSAHS儿童的肥胖程度与上气道阻塞程度成正相关，故行扁桃体腺样体术后的 患者仍需坚持减肥，这点我们临床医生需与家长沟通。 1.4颅面部结构异常 颅面结构异常是儿童 SDB发生的危险因素，睡眠呼吸暂停常见有颅面异常的 患儿并且其症状更为严重，如 Pierre-Robin综合征和 Down综合征。研究发现 [30-31] 伴轻微颌面部畸形 OSAHS儿童，在扁桃体切除术后可以逆转。而 Guilleminault[32] 却发现，伴有轻度咬合异常的 OSAHS婴幼儿虽手术可以治愈，但在青少年期再次 发病。在一项回顾性研究中，Guilleminault[33]通过对 400例患儿扁桃体与腺样体术 后疗效调查，认为在 SDB患儿部分是由儿童颅面结构异常造成的，手术治疗的目 的应针对扩大气道，而不是只集中治疗炎症或感染的淋巴组织，更应该重视与正畸 医生的合作，以提高治疗 SDB伴颅面结构异常的患儿疗效。 本组 1例为扁桃体和腺样体肥大合并小下颌，由于长期张口呼吸，导致张口受 限，行扁桃体和腺样体切除后，夜间憋气症状轻微好转。又因其导致后气道间隙狭 窄，需正颌手术(如上下颌骨前徙等)矫正，但要成年后才能进行。现阶段予以 CPAP 治疗后，效果良好。 2、等离子腺样体术后复发再次手术的原因分析 腺样体位于鼻咽顶壁和后壁交界处，两侧咽隐窝之间，反复炎症刺激可发生病 理性增生肥大，常见于儿童，与分泌性中耳炎、鼻窦炎及鼾症的发生关系密切。应 用于腺样体切除的手术器械种类较多，它们包括刮匙，单极电凝，吸割器，激光， 24 讨 论 等离子技术等，临床上报道腺样体切除改善患儿生活质量和临床症状的有效率在 70%-100%之间[34-35] 。然而在过去几年间，腺样体术后复发得到越来越多的关注， 腺样体复发需二次手术是因为腺样体残留直接导致患儿分泌性中耳炎、鼻塞、打鼾 症状不缓解或者缓解不彻底，残留最多的部位是后鼻孔、咽隐窝及咽鼓管开口等处。 应用不同的手术器械所得出的腺样体术后复发概率也不全相同。部分研究指出传统 刮匙术刮除腺样体后，复发的概率在 0%-1.6%之间[35-38]，先前 Monroyet等在对 13000 例腺样手术后儿童长达 10年跟踪随访，发现有 0.55%患儿腺样。而 体再次复发[37] Lesinskas发现儿童经过刮匙术刮除腺样体后，腺样体复发的概率高达 19%-26%[39] 。 各种新型手术器械的应用明显减少腺样体的残留，然而腺样体术后复发还是时有报 道。Duval[38]通过对 10948例腺样体手术患儿调查，发现有 168(1.5%)例复发再 次手术，其中刮匙 115例(68.4%)，电凝 28例(28.6%)，其它的 5例(3%)。Grindle 等[35]报道了 23,612例年龄小于 12岁的腺样体术后的患儿，随访时间长达 5年，发 现有 304例 (1.3%)复发，而有 99例可确定其初次手术时的器械，其中单极电凝占 55例(56%)，吸割器 22例(22%)，传统的刮匙 21例(21%)，而等离子技术仅有 1例(1%)复发。本研究回顾我院在 08年 1月到 12年 6月期间行二次等离子腺样 体手术病例，探讨可能复发的原因。我们随访 1608例，其中腺样体或腺样体和扁 桃体切除手术 1550例，有 11(0.71%)例复发并再次手术，再次手术与第一次手 2.1手术切除不彻底 术时的手术适应症基本相同。其中有 8例是术后未切彻底，于 2周后来我科门诊 传统的腺样体刮除术残留率高，并且再次手术风险也高，Saxby等[40]对 425名 复 腺样体刮除术的患儿予以复查其中有 288患儿有腺样体残留，残留率为 查纤维鼻咽镜发现。残留部位:后鼻孔 4例，圆枕腺体残留 3例，鼻咽顶后壁 67.76%。 1例。 Havas等在 130例传统腺样切除术后立即行鼻内镜检查发现，39%残留阻塞性腺体， 32%有阻塞性鼻腔内腺样体残留，以后再次手术的风险极高[41] 。本研究应用等离子 总之本项研究认为传统的刮匙术再次手术风险高，而应用等离子技术再次手术的概 低温射频消融系统，结合间接喉镜直视下切除腺样体，虽然避免了传统手术非直观 率较低。虽然再次手术的概率低，但我们不容忽略，故本研究对这 11例等离子腺 样体术后复发并再次手术的患儿进行原因分析。 25 广州医科大学硕士学位论文 凭经验操作的盲目性。然而仍有残留的可能，本研究有 8例是术中未切除彻底。原 因可能是:1.年轻医生在手术时过于谨慎，害怕损害周围结构会造成术后严重的并 发症;2.因为腺样体与咽壁之间无纤维组织包膜，缺乏明显的明显，且位置深在， 所以未能完全切除后鼻孔及鼓管附近的腺样体组织。Dearking等也认为经验不足的 医生会造成腺样体残留，增加术后再次手术的风险[42]。在本研究中，有 8例术中未 切除彻底。故认为手术切除不彻底，腺样体组织残留是导致术后再次手术的主要原 因。 2.2炎症刺激 腺样体术后反复的呼吸道感染可能引起腺样体的复发[43] 。我们认为如果邻近病 灶长期炎症刺激，也会使残余腺样体增生肥大。 2.2.1慢性扁桃体炎 本组 11例再次手术的患儿中有 3例合并慢性扁桃体炎，残留腺样体组 织在自 身或毗邻部位反复炎症的刺激下，可出现增生复发。合并慢性扁桃体炎的患者，由 于扁桃体反复发作或急性炎症，炎症可能通过咽淋巴内环淋巴管或咽部粘膜蔓延， 容易诱发腺样体炎症，反复腺样体炎症可刺激其增生复发。 2.2.2鼻窦炎 鼻窦位于腺样体前部，与腺样体、气管支气管、肺，同属于呼吸道，解剖上的 关联决定了病理，生理及微生物学的相关性，鼻窦炎特别是后组鼻窦炎的脓性分泌 物不断刺激亦可以使腺样体组织炎症加重或肥大增生，而腺样体肥大腺样体炎可以 诱发鼻窦炎的加重。在我们病例中有 2例患儿术前有明确的鼻窦炎病史，无系统治 疗，第一次手术后未重视鼻窦炎治疗，导致患儿早期复发。在我院再次手术后，给 予口服抗菌素、粘液促排剂，外用鼻用类固醇激素治疗，患者临床症状在一个月左 右完全缓解，随访 1年以上无复发。结合上述情况，我们认为在腺样体切除的围 手术期，一定要治疗鼻窦炎，可以减少术后复发。 2.2.3变应性鼻炎 变应性鼻炎分泌的前列腺素 D和缓激肽可以引起后鼻滴涕，刺激鼻咽部，增加 26 讨 论 局部炎症，导致腺样体增生肥大。Dearking及 研究认为变应性鼻炎与 Monroy[37,42] 再次腺样体手术密切相关。本组 11例再次手术的患儿中有 2例合并变应性鼻炎。 2.3年龄 腺样体手术的患儿年龄不受严格的限制，然而 Dearking[42] 研究认为患儿初次腺 样体手术的年龄偏小是腺体体再生的原因之一。原因是:1，年龄小，鼻咽部偏小， 手术者过于保守，怕对周围组织造成不必要损害，导致腺样体残留; 2，年龄小， 免疫系统活跃，残留的腺样体淋巴组织增生导致复发，产生症状。Lesinskas[39] 等的 150例研究，发现腺样体术后复发与年龄相关，发现年龄小于 5岁的儿童腺样体更 易复发，而且腺样体再次复发的概率达到 31.3%，而年龄大于 12岁的儿童腺样体术 后无增生。Duval[38]发现年龄小于 5岁需要再次腺样体手术风险是年龄大于 5岁的 2.5倍。有研究认为从婴幼儿到学龄期这段时间，术后残留的腺样体会持续生长达 到顶峰[44]。本组研究有 9例患儿初次手术年龄小于 5岁，这正是腺样体增生活跃的 2.4胃食管反流 年龄，因此对低年龄儿童行腺样体手术时，切除彻底非常重要。 食管外反流会引起呼吸道黏膜发炎、水肿、分泌物增多[45]。Carr[46]发现 2岁以 下且伴有腺样体肥大的儿童，有很高的胃食管反流病的发病率。Monroy等对 72例 再次腺样体手术的儿童研究发现，有 29行了胃食管反流的相关检查，有 28例(96%) 被诊断为胃食管反流病[37] 。但是本研究对腺样体术后复发的患儿进行胃食管反流方 面的相关检查，未见明显异常。 3、等离子扁桃体手术术中出血量，术后出血及术后出血的危险因素 美国在 2007年的一项调查显示，传统的冷设备行扁桃体腺样体切除术逐年减 少，只有 20%的小儿耳鼻咽喉科医生仍使用传统的冷设备行扁桃体与腺样体切除术 如解剖刀，剪刀，穿透器等[47] 。为了减少术中出血，他们开始而选用热的或烧灼的 设备。而一些研究发现热的设备如电凝术，显著增加病人的疼痛，导致饮食困难甚 至脱水[48] 。寻求一种可以减少手术时间，操作简便，减少术中出血，降低术后出血 发生率，减少术后疼痛，更快的恢复正常的饮食和活动等优点的技术，导致等离子、 超声刀、激光、双极电凝等的开发与利用。然而最让医生，家长担忧的是一种相对 27 广州医科大学硕士学位论文 较新的技术应用的安全性。该项研究是针对等离子技术应用于儿童扁桃体手术的安 全性问题，主要关注的是术中及术后出血情况。 3.1.等离子扁桃体手术术中出血量 等离子技术已经成为儿童扁桃体腺样体切除的一种常见的技术[47] 。它能减少术 后疼痛，更快地恢复活动和减少术后镇痛药的使用[49-52] 。而术中出血量及术后出血 率一直存在争议。大多数研究认为等离子技术与其它技术相比，术中出血量明显较 低，平均出血量约 20ml[53-54]。Jayasinghe[55] 一项研究称，等离子扁桃体手术术中的 平均出血量为 19.50 ml，与传统的剥离术术中平均出血量高达 69ml，两组之间有统 计学差异。D'Eredità的研究，发现单极电凝组术中平均出血量是 15ml，等5.7ml离子组，二组之间有统计学差异 [56]。而 Parsons[57] 研究显示，等离子组术中的平均出 血量(21.5ml)比电凝组(11.3 ml)和超声组(18.2ml)都多。国内学者[58-60] 研究 发现等离子扁桃体手术术中的失血量在 10ml以内，而传统的扁桃体手术出血量平 均在 20-30ml左右。总之，大部分学者研究认为低温等离子射频消融技术在减少术 中出血方面优于传统术式。同样本研究显示，低温等离子扁桃体术中平均出血量为 3.93ml?2.17ml，其中有 1236例(95.9%)患儿术中出血量少于或等于 5ml，这与 Walner[61]研究类似，他回顾分析了 1918例等离子扁桃体切除的儿童，发现其中 91.3%的患儿术中出血量少于或等于 5ml，没有患儿术中失血量超过 20ml。 等离子切除扁桃体腺样体术后出血少的原因可能是，它是一种低温射频消融， 能使组织在 40?-70?低温下分解、气化，对组织损伤小，另外切割和止血都是用 同一刀头完成不用更换器械，术中一遇出血即用脚踏控制立即止血，而且边冲洗可 以使手术视野清晰，有助于术者准确判断出血位置而进行止血，进而减少了出血量。 而其它器械对组织黏膜损伤相对较重，所以出血较多，且均需要电凝或纱球压迫等 辅助方法止血。 3.2.等离子扁桃体手术术后出血 扁桃体手术作为小儿耳鼻喉领域最常见的外科手术，术后出血发生率较低，但 却不容忽视[62] 。等离子扁桃体术后出血发生率一直是争论的焦点。而通过查阅文献， 我们发现不同设备应用于扁桃体切除的术后出血率在 0.28%-20%，具体的报道是 28 讨 论 2%-4%[63]。2011年的美国小儿扁桃体切除临床指南提出扁桃体术后原发性出血发生 率为 0.2%-2.2%，而迟发性出血的发生率为 0.1%-3.0%[64]。Blakley[65]综述报道了各 种器械应用于扁桃体切除术，术后平均出血率为 4.5%。Divi等用等离子技术与其它 技术作对比，发现等离子扁桃体切除术的出血发生率与其它程序相比无统计学差异 [66-69]。而 Heidemann等研究发现，等离子扁桃体切除术与传统的冷技术或电灼术相比， 其术后出血发生率会有所上升 [70-72]。造成上述差异的原因可能是:1、各研究者对 术后出血的定义不同:有些学者认为术后出血是临床显著的出血，但没有定义出血 量，出血的程度;一些学者认为需要手术干预的出血才能定义为术后出血;还有学 者认为只要有术后出血的病史，又需入院观察，不管有无外科干预都应认为是术后 出血;2、研究的人群不同，有的研究人群包含成人和儿童，有的把老年人也纳入 研究的范围;3、研究的样本量不同，从几十例到数百例不等;4、有些研究中在术 后使用了抗生素，激素等，可能影响术后出血的发生率; 5、等离子设备不同。我 院一直使用的是 ENT Coblator?型设备，比原先的设备有很大的改进，而在 2006 年前使用的都是 Coblator I型设备。本研究报道总的术后出血率为 2.6%，与 Baugh 等研究[64]相符。比 Blakley[65]报道的扁桃体平均术后出血率(4.5%)低，我们认为等 离子扁桃体术后出血发生率相对较低。本研究术后出血需要干预占 1.27%，不需要 干预占 1.33%。原发性出血 8例(0.62%)，迟发性出血 25例(1.94%)，迟发性出 血占总出血的 75.8%，比原发性出血常见。我们发现有 20例(60.6%)的患儿出血 时间是在术后 5-7天。Belloso[73]报道了 844例儿童等离子扁桃体手术，其中原发性 3.3.等离子扁桃体手术术后出血危险因素 出血占 0.59%，迟发性出血占 0.95%。他还发现出血时间大部分集中在术后 目前，国外关于扁桃体术后出血高危因素的临床研究较多，大多数认为扁桃体 的 6-7 术后出血是由多个因素共同影响的结果，而非某个因素单独的作用。有研究认为， 天，与本组研究类似。我们考虑到这正是白膜脱落的时间，白膜脱落后，扁桃体窝 扁桃体术后出血与以下相关因素有关:年龄[73-76]、性别[73-74,77-79]、慢性扁桃体炎[74] 、 缺乏保护层，不稳定的创面可能受到刺激出而血。 手术者的经验[80]、手术的设备[76,81]、抗生素的使用[82-83]、激素的使用[74,84-85] 、布洛 芬的使用[84]、手术的季节[77]、病程有关，本研究经多因素非条件 Logistic回归分析， 29 广州医科大学硕士学位论文 显示扁桃体术后出血的发生与手术者的经验不足，未使用抗生素，慢性扁桃体炎， 病程四项危险因素独立相关。 3.3.1.年龄，性别与出血 年龄与扁桃体术后出血的关系，尚存争议。 [74,86,88-90] 认为年龄越大的患儿，扁 桃体术后出血的发生率较高，原因是儿童年龄大，自主性强，不遵守医嘱服药，不 愿漱口，不注意休息，不注意控制膳食摄入量等。 [91]发现6岁以上儿童有出血的倾 向，一方面年龄大，扁桃体炎症的时间长，另一方面，他们在饮食方面有更多的自 主性，可能会因为饮食的创伤导致术后出血。 Myssiorek发现在术后第5-12天，患儿 扁桃体术后出血率显著增加[88,92] 。可能由于扁桃体术后咽部疼痛而控制饮食，随着 咽部疼痛的减轻，患儿饮食不加节制，食用一些硬的食物可能会导致术后创面出血。 Castellano认为体力活动增加会导致血压上升，随后发生出血[93] 。有报道认为，年龄 偏小的儿童，术后易哭闹，不配合漱口，可能出血率越高，而我们在临床上发现， 年龄小的儿童，出血率并不高，年龄大的小孩因不配合漱口，不愿进食，术后感染 机会增加，出血风险增加。[94]Cook等人证明患儿扁桃体切除后的食物摄入不足与迟 发性出血密切相关。同时 认为年龄小的儿童比年龄大的儿童对疼痛的耐受性更 [95] 好。而Tami等认为病人的年龄和扁桃体术后出血无显著相关 [96-97] 。本研究经单因素 分析统计显示年龄与扁桃体术后出血近似相关(p=0.05)，但多因素分析时未被纳入， 因与混杂因素存在有关。可能由于本组研究中大部分出血的患儿患有慢性扁桃体 炎，而年龄越大，感染机会越多，患慢性扁桃体炎的风险就越大。我们的研究中发 现，病人的性别是与扁桃体术后出血是不相关的，与Carmody等[87,95,98] 研究的结果类 似。然而一些研究发现男性扁桃体术后出血风险高。相反，也有一些研究[86] 发现女 性扁桃体术后出血率高。造成各研究结果不一致的原因可能有: 1、各研究选入患 儿的年龄，性别不一致，有的研究将婴幼儿和儿童放在一起研究，还有的研究将及 儿童和成人放在一起研究。2、对术后出血的定义和选入标准不同。3、研究的样本 量大小不同。 3.3.2.手术经验与出血 Carney等[79]的大样本研究(1700例)发现，低温等离子手术的初学者发生迟发性 出血率比有经验的术者高，等离子手术操作少于 50例的术者，迟发性出血率在 3% 30 讨 论 左右，随着手术例数的增加，迟发性出血率逐渐下降，手术操作多于250例的术者， 迟发性出血率下降到1%。我们的研究中，初学者主刀的等离子手术迟发性出血率为 2.6%，熟练者主刀的迟发性出血率仅有0.9%，与Carney等的研究结果基本相符，证 实手术技能及经验是导致术后迟发性出血的原因之一。低温等离子技术在我院应用 时间仅几年，如所有的新技术一样，等离子技术的应用也需要一个适应与学习的过 程。初学者由于操作欠熟练，容易导致手术创面损伤扩大，如切除扁桃体时没有沿 被膜剥离，刀头没有朝向扁桃体，凝血时错踩切割踏板等，这些误操作都可能造成 肌层损伤，导致术中止血难度增加，术后伤口不稳定。 Walner[61]对澳大利亚30名耳 鼻喉科医生进行调查，发现等离子扁桃体切除术在原发性和继发性出血都有显著的 学习曲线，随着经验的丰富，出血的概率就越少。Steward同样发现手术经验与扁桃 体术后出血相关[84] 。我们的研究中发现，医生的手术技能及经验是与扁桃体术后出 血相关的，医生的手术经验不足在本文多因素分析中得出(OR=6.107,p<0.001)，证 明医生的手术经验不足是扁桃体术后出血的独立危险因素。 3.3.3.抗生素与出血 扁桃体切除后，开放的扁桃体窝受口腔菌群污染，造成感染而伴发临床症状[99] 。 人们普遍认为迟发性出血是由上呼吸道及手术创面的感染造成的。Belloso等[73] 认为 迟发性出血与感染有关，由于疼痛、不愿活动咽部肌肉导致食物残渣滞留在扁桃体 窝内而导致感染。同样Back等[100] 也认为迟发性出血是扁桃体窝感染的结果。手术 创面的无菌组织因为病菌污染，一些前瞻性，随机，安慰剂对照试验已证明预防性 应用抗生素的必要性 。而最近一项研究，对切除的扁桃体进行组织病理学研究 [101] 发现，放线菌感染与扁桃体术后出血显著相关 [102]。Lowe对比研究了抗生素与扁桃 体术后出血的关系，发现使用抗生素组扁桃体术后出血率为2.3%，没有应用抗生素 组术后出血率为11.8%[81] 。然而两组出血率统计学无显著性的差异，可能与样本量 太小有关。而[103-105] 认为抗生素并没有显著减少总的迟发性出血率。这与我们研究 的结论有差别可能是由于他研究的样本量太小。然而还有研究 [106] 发现用抗生素的 出血率(5%)比不使用抗生素(2 %)高，但没有统计学意义，Krishna认为迟发性出血 可能是反复强有力的吞咽抗生素，导致病人压力增加，造成创伤，也可能是由于白 膜脱落造成的[63]。本组多因素Logistic回归分析结果显示患儿术后不使用抗生素时， 31 广州医科大学硕士学位论文 术后出血的风险是使用抗生素的5.921倍，然而没有对抗生素用法，使用的时间长短 进行分层分析是本研究存在的不足。 3.3.4.慢性扁桃体炎与出血 慢性扁桃体炎是扁桃体手术的常见适应症，Myssiorek等[88] 认为扁桃体反复的感 染，导致纤维化及瘢痕化，很难再找到一个解剖平面用于止血。另外一些新生的血 管，也可导致术后出血。我们的研究中也发现，病人患慢性扁桃体炎是与扁桃体术 后出血相关的，本研究多因素分析中得出(OR=3.721,p=0.009)，证明慢性扁桃体炎 是扁桃体术后出血的危险因素。 3.3.5.病程与出血 扁桃体手术的主要适应证是慢性扁桃体炎和因扁桃体肥大引起的SDB。对于儿 童扁桃体是否切除，很多家长存在顾虑，耳鼻喉科医生也相当谨慎。都寄希望于抗 生素来控制慢性扁桃体炎的症状，随时间的推移，儿童将经历反复的感染，当保守 治疗难以控制而不得不手术时，扁桃体组织纤维化及瘢痕化更为严重，导致解剖困 难，手术难度加大，出血的风险高。而扁桃体切除的另一个适应症是SDB，SDB也 是一个非炎性的感染 ，病程越长，感染的时间越久，术后出血的风险越高。本 [107] 研究分析得出(OR=1.017,p=0.024)，说明病程与出血相关，病程越长，出血风险越 高，所以临床上，我们应对家长加强宣教，及时干预和治疗。 32 结 论 结论 1.等离子技术切除扁桃体腺样体治疗儿童睡眠呼吸障碍疾病，微创，安全，有效。 2.等离子腺样体手术后，腺样体复发再次手术概率少，腺样体切除不彻底是术后复 发再次手术的主要原因，此外，合并鼻部疾患，手术时年龄偏小也可能是复发的重 要因素。 3.等离子扁桃体手术，术中出血少，术后出血发生率低。儿童等离子扁桃体术后出 血与手术者的经验不足、术后未使用抗生素、慢性扁桃体炎、患儿的病程四项危险 因素相关，应引起临床重视，早期发现，干预和治疗。 33 广州医科大学硕士学位论文 参考文献 1 Gomes Ade M, Santos OM, Pimentel K. 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Sleep, sleep disorders and inflammation in children.Sleep Med. 2009 ;10 Suppl 1:S12-6. 42 综 述 综述 低温等离子消融术在小儿耳鼻咽喉疾病中的应用进展 低温等离子消融术是一项相对较新，低温的电外科技术，它最早是应用于骨科 的关节软骨切除，后来应用于椎间盘脱垂治疗，取得了良好的效果。随其设备及技 术不继的改进，逐渐应用于许多外科领域，本文就低温等离子技术在小儿耳鼻咽喉 疾病的应用进展综述如下。 低温等离子消融术的技术原理 低温等离子消融术原理是它利用双极射频产生的能量，将射频刀头与组织之间 的电解液转换成等离子体薄层，等离子体中的带电粒子被电场加速后，将能量传递 给组织，解离靶组织中构成细胞成分的分子键，使靶组织中的细胞以分子单位解体， 分解为碳水化合物和氧化物，并造成组织凝固性坏死，坏死组织脱落或产生瘢痕 收缩，形成组织体积减容或切割的效果。由于通过电压调制射频控制器，保持较低 能量输出，工作时局限于组织的表层,对周边组织的热损伤降到最小程度，工作界 面的温度在 40?-70?，由于温度较低，它对周围组织的损伤降到了最小程度。它 不同于其它的电外科技术，如电刀，激光可产生(400?-600?)高温，易对周围组 织造成热损伤。同时低温等离子消融术在切除病变的同时可消融，止血，吸引的特 点，因此得到广泛的应用[1]。 1.等离子技术在扁桃体切除术中的应用 扁桃体切除术已有 100多年的历史，按使用工具不同，分有冷切除术(刀、剪、 挤切)和热切除术(单、双极电刀、激光)，低温等离子消融术介于两者之间。1998 年等离子消融术开始应用于扁桃体手术，利用不同刀头可进行扁桃体减容、被膜内 或被膜外扁桃体切除。被膜内切除法和被膜外切除法相比，术后两者第 1天和第 2 天疼痛相同，而术后第 5天和第 6天后，前者比后者表现疼痛较轻，这种优势在儿 术后疼痛少、应用镇痛剂少、伤口愈合时间短、术后恢复正常饮食及活动快 [3][4] 童表现突出[2]。由于其低温、组织损伤轻、刀头有内置的止血、吸引功能、刀头一 。 次性使用，其热损伤轻，术中比冷切除术出血少，与 CO 2激光、超声刀、电刀相比， 扁桃体术后出血发生率是一个重要关注点，传统扁桃体手术术后出血发生率为 43 广州医科大学硕士学位论文 2.9%-4.0%。2011年的美国小儿扁桃体切除临床指南提出扁桃体术后原发性出血发 生率在 0.2%-2.2%之间，而迟发性出血的发生率在 0.1%-3.0%之间[5]。一项前瞻性研 究[6]显示等离子扁桃体切除术术后出血发生率为 2.8%，对比使用双极电刀术后出血 发生率为 6.6%，前者优于后者。但有研究[7]显示使用等离子术后出血发生率比其他 术式高。在儿童应用方面，一项与扁桃体电切除术大样本对比研究表明[8]，3岁以 上儿童，两种治疗方法术后原发和继发性出血发生率相同，但 3岁以下的扁桃体手 术，用等离子技术切除后出血率高。Christian等[9]采用多元回归分析丹麦两家医院、 不同医师开展扁桃体切除术，其中一家医院使用等离子技术术后出血发生率高达 22.7%(41/180例)，调查结果表明，手术医师经验不足，患者有扁桃体周围脓肿史， 易发生术后出血。因此，开展等离子手术时，手术适应证和手术经验至关重要。手 术者应缜密计划、严格训练、不断总结经验、权衡利弊，至少有 20例常规扁桃体 手术经验，先开展外生、突出型扁桃体手术，后开展隐匿型扁桃体的手术，以避免 术后出血并发症。 2.等离子技术在腺样体切除术中的应用 等离子腺样体切除术方法是先用两条导尿管分别从鼻腔导入提起软腭，间接喉 镜暴露鼻咽部，使用 Evac 70刀头切除腺样体。和传统方法相比，其手术时间短、 术中出血量少，切割、吸引同时进行，无需填塞，不需其他特殊设备，比使用单 极电刀、超声刀切除术后疼痛轻、进食时间早[10]。传统腺样体刮除术常见并发症有: 出血、咽鼓管损伤、颈痛、颈强直。其中出现颈痛、颈强直的发生率为 10%，通常 在术后 4天-7天出现，可能是颈肌痉挛、颈淋巴结炎等原因。Robert等[11]报道 745 例等离子腺样体切除术，对比传统腺样体刮匙术和电切术两种方法，结果等离子术 后颈痛、颈强直发生率最低。在过去几年间，腺样体术后复发得到越来越多的关注， 腺样体复发需二次手术是因为腺样体残留直接导致患儿分泌性中耳炎、鼻塞、打鼾 症状不缓解或者缓解不彻底，残留最多的部位是后鼻孔、咽隐窝及咽鼓管开口等处。 Christopher R. Grindle等[12]报道了 23,612例年龄少于 12岁的腺样体术后的患儿， 随访时间长达 5年，发现有 304例 (1.3%)复发，而有 99例可确定其初次手术时的 器械，其中单极电凝占 55例(56%)，吸割器 22例(22%)，传统的腺样体刮除术 44 21例(21%)，而等离子只有 1例(1%)复发。因此应用等离子低温射频消融系统， 结合间接喉镜直视下切除腺样体，而且靠近后鼻孔和紧邻的咽鼓管的腺样体组织均 综 述 可以完全去除，而不会造成伤相邻的组织的损害使得切除更加精确有效，避免了传 统手术非直观凭经验操作的盲目性，减少腺样体残留的可能性。 3.等离子技术在鼻甲手术中的应用 慢性鼻炎的主要症状是鼻塞，其病理改变是下鼻甲肥厚，传统手术如鼻甲部 分切除、激光、微波等，病人痛苦大，容易出血，鼻甲黏膜易损伤，结痂、干燥、 粘连等。1998年始用等离子下鼻甲打孔消融开展鼻甲减容术，后迅速推广，成为等 离子技术应用最广泛的术式之一。鼻甲黏膜下减容术可在局麻下完成，术后无需 填塞，黏膜形态完整、必要时可反复进行，适用于变应性鼻炎，血管运动性鼻炎， 肥厚性鼻炎所引起的鼻甲肥厚。等离子下鼻甲减容术后 1年追踪观察表明，成人和 儿童术后主观和客观指标均提示，患者的症状和体征明显改善，症状无复发，术前 鼻腔压检查，鼻气传导率低者行鼻甲减容术后效果好，未发现明显副作用，是一种 安全、微创的手术方法[13-14] 。对于术后远期鼻腔结构、鼻甲组织生理学改变，通过 对 23例肥大下鼻甲样本观察，远期组织学的改变包括纤维变性，腺体及静脉窦减 少，局部上皮脱落[15]。这些改变有影响鼻腔生理功能之虞，但与其他传统术式相比， 等离子技术显其独特优点。 4.等离子在新生儿及婴儿会厌囊肿手术中的应用 新生儿及婴儿会厌囊肿多为先天性，其主要起源于胚胎期的内胚层和中胚层， 由于粘液腺管阻塞，导致粘液潴留而形成囊肿[16] ，随囊液潴留增多而逐渐长大，造 成婴幼儿本来狭小的咽喉空间进一步狭窄，甚至阻塞咽喉。囊肿的根基多生长于会 厌舌面，压迫会厌，临床上表现为喉喘鸣，发声和哭声含混不清，影响患儿的言语 功能发育，可致渐进性喉梗阻、甚至呼吸困难，病情隐匿而凶险。由于患儿不会表 达，家长多以喉喘鸣、呼吸困难、哭声含混不清或反复呛奶等原因就诊。会厌囊肿 的主要治疗方法是手术切除之，但婴儿对全麻耐受力差，加之咽喉腔狭小，术中操 作极为不便，且婴幼儿喉部粘膜下淋巴结丰富，结缔组织疏松，术中反复刺激术后 极易发生喉水肿，因此婴儿先天性会厌囊肿手术的难度和风险明显高于成人患者。 文献报道的手术方法多种多样，如穿刺抽液、常规喉剪剪除囊壁、CO2激光等。单 纯穿刺抽液，操作简便，可即刻缓解呼吸困难，不失为有效的抢救手段之一，但容 易复发。常规喉剪剪除囊壁不易操作且止血困难。CO2激光能达到彻底切除囊肿的 目的，但是烧灼深度难以控制，温度较高容易刺激周围组织水肿导致术后拔管困难。 45 广州医科大学硕士学位论文 低温等离子融切可边切割边止血，其工作界面温度仅 40?,70?，热损伤小，术后 周围组织水肿轻，有利于术后及时拔除气管插管，有效解决了术中止血、术野不清 晰及术后拔管困难的难题。徐恩明等[17]对 6例患儿采用低温等离子射频消融术，认 为等离子刀头较细，可以弯曲，不受术腔和角度的限制，术中无出血，术后无复发。 等离子射频消融术虽操作灵活，安全可靠，但术后伪膜脱落较晚，恢复时间稍长， 费用较高。仇书要等[18]研究发现等离子微创技术治疗婴幼儿会厌囊肿，其手术 30 例患儿出血量均少于 2 ml，认为等离子治疗婴幼儿会厌囊肿具有出血少、损伤小、 术后组织反应轻等优点。 5.等离子在儿童喉乳头状瘤手术中的应用 喉乳头状瘤的激光治疗:喉乳头状瘤是一种由乳头状瘤病毒感染引起的慢性疾 病，临床特点发病年龄小，病程发展快且难预测，有高度的复发性，出现远期并发 症;常致呼吸道梗阻，对耳鼻咽喉科医师一直被认为是目前治疗中最难解决的问题。 并发症的出现与疾病的严重程度、手术次数、手术损伤正常黏膜及组织损伤的程度 有关。既往应用支撑喉镜和气管镜手术摘除，由于视野狭小，操作困难，不易彻底 切除，常引起复发。CO2激光治疗方法由于其定位准确，对周围组织损伤小，几乎 无出血，能有效避免术后喉气管粘连和气管切开等优点，目前已成为治疗儿童喉乳 头状瘤的有效方法。但其也存在一些缺点包括 1.由于热损伤周围的正常组织，形成 喉部永久性的疤痕;2.HPV病毒颗粒随着激光烟柱的烟雾化作用，可以对患者、医 务人员及手术室形成潜在的危险;3.由于 CO2激光手术一般采取全麻方式，患者需 要气管插管，这样有可能使氧气和激光柱相接触，导致气管内着火;4.设备昂贵， 不能普及应用。采用低温等离子刀切除治疗，切割在低温下进行使伤口表面无炭化， 利于术后蛋白质伪膜的形成及创面的愈合，对周边组织的热损伤降至最小程度，减 少了对周围非目标组织热损伤的危险，使目标组织和正常组织之间有清楚的分界 [19];与损伤组织伴行的小神经早期有轻微水肿，随着损伤愈合，损伤区外的神经未 受破坏[20] ，术中出血少，手术视野清晰，保证了手术部位的准确性。而且新型的 EI 7070刀头，外径 4 mm，长度 25cm，可达到气管隆凸，通过吸引、提起病变组 织进行消融并止血，能准确切除喉乳头状瘤，术野清晰，切除精确，损伤轻，减少 喉腔瘢痕的形成，改善术后声音质量，改善了以往刀头过宽不足[21][22] 。低温等离子 消融技术具有微创、安全、可控、有效和可重复性等特点，故在切除治疗喉乳头状 46 综 述 瘤能较好地解除呼吸道梗阻，较好地延长复发时间，减少远期并发症。但并不能根 治治疗，有待于开发和研制新药物，尤其是病毒疫苗或基因治疗。 6.等离子在青少年鼻咽部血管瘤手术中的应用 鼻咽纤维血管瘤为鼻咽部常见的良性肿瘤，常发生于 10岁-25岁的青年男性。 手术是目前治疗青少年鼻咽血管纤维瘤(Juvenile Nasopharyngeal Angiofibroma,JNA) 最有效的手段。切除范围应包括瘤体以及根部黏膜，再做创面电凝固，以防复发。 激光和微波仅限于治疗鼻腔内较小的，暴露比较好的血管瘤。而对于 Chandler?期 或?期的 JNA，传统的手术径路包括经硬腭径路、经鼻侧切开径路、经上颌窦径路 等，但术中损伤大、出血多、视野差、时间长、风险高，手术易残留致术后复发， 术后容易引发面部发育畸形，影响颜面外观。大多数报道血管栓塞可作为一种有效 的治疗手段，可以显著减少术中出血。然而会出现一系列缺点，如中心部位栓塞不 成功，费用高，脑栓塞，视觉损失[23]。Ruiz[24]报道了 3例青少年鼻咽纤维血管瘤手 术成功病例，采用内窥镜辅助的等离子消融术可经鼻将肿瘤完全切除。他认为在鼻 内镜引导下，应用低温等离子射频切除优点在于:?视野清楚，操作方便，手术 彻底，复发少;?时间短，出血少，手术风险小，热损伤导致的术后鼻咽粘连、咽 鼓管咽口水肿、狭窄等并发症少，术后恢复快;?生理干扰小，较传统手术微创， 不影响颌面部发育。但是该方法也有一定局限性，需要注意:?对 Chandler?期或 ?期以上 JNA内窥镜下无法完全暴露;?低温等离子射频消融仪对于急速出血下 视野较差，较大血管破裂难以止血，需要借助吸引器电凝;?由于低温等离子射频 消融仪没有专门针对于 JNA手术的射频头，无对应的角度及大小，有些较为狭窄或 弯曲区域的肿瘤存在看得见、够不着现象。同样，张庆丰等[25] 在内镜下应用低温等 离子射频手术治疗 JNA。认为其不足之处是:单手操作，遇有较大的血管出血时止 血困难。他们通过对 4例 NA患者治疗的尝试，认为该方法适用于治疗?、?期 JNA 患者，具有出血少、切除彻底等优点，是一种微创的手术治疗方法。由于我们并未 治疗 III期以上的 JNA患者，且 III期患者病变范围广，常临近眼眶、颅底等重要结 构，等离子射频刀头的长度和弯度能否到达相应的治疗部位以及是否可造成临近重 要结构的损伤，止血效应如何等问题尚不得而知，故该治疗方法是否适用于 III期 7.等离子在儿童其它疾病中的应用 以上的 JNA患者有待于临床实践中进一步探索。 47 广州医科大学硕士学位论文 头颈部肿瘤等离子切除术:使用加长型可弯曲刀头 EIC7070，工作长度>20cm，可 切除鼻咽、口咽、喉咽以及气管肿瘤。根据肿瘤的部位和大小决定麻醉的方式和体 位。以切割用等离子刀，距肿瘤 5mm处切除肿瘤。有人认为等离子射频治疗恶性 肿瘤，只能作为一种治疗方法的选择。术后必须结合其他治疗方法。此外，等离子 还应用于切除气管肉芽肿，鼻咽部瘢痕狭窄、喉气管瘢痕狭窄切除等[26] 。 小结 低温等离子射频消融手术系统中的等离子技术，具有微创、高效、安全易行的 特点。在扁桃体、腺样体、鼻甲及 OSAHS的手术中取得了良好的效果，应用于肿 瘤及其他疾病的治疗渐增多。必须承认，该技术有一定的局限性。它具有明显的学 习曲线，以及当前的等离子刀头并不适合所有位置。长期的前瞻性研究是必要的， 以提供高质量的证据使得等离子技术在耳鼻喉科各个领域广泛被使用。随着该技术 推广和刀头的改进，相信等离子技术在耳鼻咽喉头颈外科疾病中的适用范围将越来 越大。 48 参考文献 参考文献 1 Li KK, Powell NB, Riley RW,et al. 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