骶管注射疗法并发症及处理

骶管注射疗法并发症及处理 38ChineseJTradMedTraum8LOrthop,June!!鱼立 骶管注射疗法并发症及处理 蔡兵王望才.李绪贵.禹鲁民. (1.湖北中医学院武汉430061;2.武汉市第二中西医结合医院) 关键词骶管注射疗法激素并发症腰腿痛处理. 中图分类号:R681.5.7文献标识码:A文章编号:1005—0205(2006)03—0038—02 自1978年国际腰椎研讨认识到”硬膜内与硬膜外类固醇 药物注射对腰痛患者的治疗是最有效的方法”|1]以来,经骶管 行腰椎硬膜外注射激素治疗腰腿痛得到广泛临床应用,并取得 满意疗效,同时也屡见其并发症的报道.我科自1989年3月至 2005年3月间采用骶管注射激素疗法治疗腰腿痛患者16580 例,出现并发症1480例发生率为8.9,现报道如下. 1临床资料 1.1一般资料本组1480例,男142例,女1338例,年龄21 , 74岁,平均55岁,均有典型腰腿痛病史. 1.2药物配制曲安奈得注射液40mg,地塞米松注射液10 mg,生理盐水注射液2Oml,2利多卡因注射液2,5ml 1.3操作方法患者俯卧位,腹部垫枕,选取骶裂孔穿刺点, 常规消毒,予2利多卡因局麻并穿刺成功后,嘱患者咳嗽,观 察是否有脑脊液流出,并回抽再观察有无鲜血及脑脊液,继注 入2,5ml利多卡因,先后推入生理盐水10ml+地塞米松1O mg,生理盐水1Oml+曲安奈得40mg.其间讯问患者感受并 调整推药速度.注射完毕后嘱患者患侧卧位30min,观察无不 良反应后方可离开. 1.4结果发生并发症1480例(8.9),其中月经紊乱785例 (53.0),头痛,头昏251例(17.0),短暂性晕厥176例(11. 9%),腰腿痛加剧15O例(10.1),低钾麻痹45例(3.0%),小 便困难4O例(2.7),骶裂孔处皮下组织萎缩并皮肤色素减退 25例(1.7%),癔症发作2例(0.1),急性马尾神经瘫2例(0. 1%),双下肢麻木,感觉及肌力均减退2例(0.1),骶裂孔处 皮肤感染2例(O.1). 2产生并发症的原因及处理 2.1月经紊乱主要现为月经量明显增多,经期延长或淋 漓不尽,约2,3个月,停止治疗后经妇科诊治逐渐恢复正常. 我们认识到,正常月经周期有赖于下丘脑一垂体一卵巢轴系统 的相互调节及制约,任何内,外因素干扰此系统完整性,均可能 导致功能失调性子宫出血l2].而糖皮质激素对生殖系统在下 丘脑一垂体一性腺三个水平上都有抑制分泌作用,且引起靶组 织对性激素的抵抗作用,所以目前多数学者认为月经紊乱是糖 皮质激素干扰了下丘脑一垂体一卵巢功能所致]因此,我 们对育龄妇女特别是更年期女性患者应注意并告知该疗法可 能发生,并避免月经期间行骶管注射治疗. 收稿日期:2005—11—16 作者简介:蔡兵(1965一),男(汉族),湖北省仙桃市人, 副主任医师. ? 经验交流? 2.2头痛,头昏主要表现为推药过程中患者诉头部胀痛,头 昏,减慢推药速度后症状改善.临床中我们认识到该类患者多 为6O岁以上老年患者,合并有不同程度高血压,且推药过快易 导致颅内压突然升高],继产生头痛,头昏.因此,近5年来, 我们对6O岁以上合并高血压患者慎用骶管注射疗法,并减缓 推药速度,明显减少该类并发症发生. 2.3短暂性晕厥主要表现为推药过程中或治疗完毕后患者 突然出现眩晕,神志不清,四肢湿冷,血压降低.且多见于老年 患者,立即将其平卧,吸氧,给予能量合剂静滴,并予5O葡萄 糖4Oml静推,15min左右患者神志恢复正常,血压平稳.因局 麻药物中毒反应不仅与药物剂量和浓度有关,而且也取决于机 体对局麻药物耐受力,少数特异体质患者,即使使用很小量局 麻药就可产生中毒反应l6],所以,本组出现短暂性晕厥我们考 虑主要为局麻药物中毒反应所致.近年来,我们在治疗过程 中,推麻药前回抽,见无脑脊液,血液流出后再推药,并将2利 多卡因用量减至2,3ml,明显减少该类并发症发生. 2.4腰腿痛加剧主要表现为推药过程中患者腰腿痛剧烈, 难以耐受,治疗完毕后行走困难分析其原因多为腰椎问盘突 出较大,而患者拒绝手术治疗,坚持要求行骶管注射疗法,推药 过程中药物弥散过程中部刺激腰骶神经根,导致腰腿痛加剧. 该类患者多数经脱水治疗或手术治疗后腰腿痛缓解. 2.5低钾麻痹主要表现为骶管注射4—24h后,患者诉四肢 酸软无力以双下肢为甚,少数患者同时伴有头痛,头昏及胸闷, 心慌.急查血K+低于3.5mmol/L,心电图呈典型低钾变化. 患者经补钾治疗后痊愈.由于糖皮质激素具有保钠排钾作用, 大剂量应用可引起血钾降低,导致低钾血症,出现四肢酸软无 力?,因此,近5年来,我们对行骶管注射激素疗法患者常规 给予补达秀片口服,已有效预防该类并发症发生. 2.6小便困难主要表现为骶管注射后2,3h内,患者诉排 尿无力,淋漓不尽,无明显急性尿潴留表现,2,3h后症状缓 解.分析其原因为骶管注射时麻药过多所致,我们将2利多 卡因由5ml减至2,3ml后,有效避免了该类并发症发生. 2.7骶裂孔处皮下组织萎缩并皮肤色素减退主要表现为骶 裂孔处注射局部皮肤凹陷,色素减退并呈白斑.该并发症发生 原因与曲安奈得渗入皮下抑制了局部毛细血管,纤维组织的增 生及胶原合成,促进脂肪及蛋白质分解所致].因此,我们在 骶管注射中尽量避免含激素注射液渗漏到皮下,有效防止了该 类并发症发生. 2.8癔症发作主要表现为骶管注射完毕后,患者呼吸急促, 表情痛苦,双目含泪,四肢不规则抖动,呼之不应,经暗示及安 中国中医骨伤科杂志2006年6月箍鲞箜塑 慰治疗,10~20min后缓解.这与糖皮质激素影响多种中枢神 经系统功能,包括情绪,行为和神经活动有关’.因此,对于 精神紧张,焦虑不安特别是有精神病史患者,应慎用骶管注射 治疗,以免诱发癔症. 2.9急性马尾神经瘫主要表现为骶管注射完毕后,患者腰 腿痛加剧,双足不能活动,鞍区麻木,小便不能自解.MRI示巨 大腰椎间盘突出,经急行病变节段腰椎间盘切除术后痊愈.分 析其原因,我们考虑为腰椎间盘突出巨大,阻止药液扩散,加重 对马尾神经压迫,导致急性马尾神经瘫. 2.10双下肢麻木,感觉及肌力均减退主要表现为骶管注射 完毕后,患者双下肢麻木,感觉及肌力均减退.一例MRI提示 合并有胸12腰1陈旧性压缩骨折,行脱水,理疗后病情缓解;另 一 例MR1示脊髓圆锥处肿瘤,行手术治疗后痊愈. 2.1l骶裂孔处皮肤感染主要表现为骶裂孔穿刺针眼处皮 肤红肿,疼痛,经抗炎治疗后痊愈.我们分析其原因为穿刺过 程中难以准确定位,穿刺针眼过多,且药液渗漏到皮下,糖皮质 激素具有免疫抑制作用],出现局部皮肤感染.因此,熟练掌 握无菌操作技术,防止药液外渗,是避免感染关键. 3讨论 及退行性均可引起口].经骶管行腰椎硬膜外注射激素治 疗腰腿痛,因其方法简便,安全,疗效确切,得到国内外广泛应 39 用,但也有许多关于并发症的报道.本组中出现低 钾麻痹,癔症发作等并发症尚未见文献报道.因此,在行骶管 注射激素疗法时,应严格掌握其适应症,禁忌症,严格无菌 操作,注意合理用药,熟悉药物毒付作用,方可尽量减少并发 症,并能及时准确处理各类并发症. 参考文献 [1]高彦平,李义凯.骶管注射疗法的现状及存在问题.颈腰痛杂志, 2005,26(1):77,79 [2]王淑贞.妇产科理论与实践.上海科学技术出版社,1981,411 [3]沈曙晶,曾美容,张帮械,等.骶管内注射疗法并发症的分析和预 防.颈腰痛杂志,2005,26(1);48,49 [4]陈敏章,邵丙扬.中华内科学.北京:人民卫生出版社,1999,3061 , 3063 [5]陈新谦,金有豫.新编药物学.北京:人民卫生出版社,1993,362, 363 [63柳登顺,赵利连,张吉林,等.实用颈腰肢痛诊疗手册.郑州:河南科 学技术出版社,2002,843~844 [7]龚忠厚,李遐,叶莹莹,等.骶管封闭治疗腰腿痛国内进展.颈腰痛 杂志,2005,26(2):145,147 [8]GlennR.Buttermann,MD.TreatmentoflumberDischerniation: epiduraIsteroidinjectioncomparedwithdiscectomyAprospective, randomized.JBoneJointSurgAm.2004,86一A,670,679 ? 经验交流? 人工股骨头置换治疗高龄非稳定性股骨粗隆间骨折 周少怀金捷肖俊毛文杨流万王度 (武汉大学附属同仁医院骨科武汉430060) 关键词人工股骨头置换高龄患者股骨粗隆间骨折 中圈分类号:R687.3.4文献标识码:A文章编号:1005--0205(2006l03—0039--01 对8O岁以下相对年轻的老年人,骨质疏松并不严重,骨折 尚能复位可行内固定者,仍以内固定如DHS短重建钉,r钉固 定系列为主.但对8O岁以上,骨折粉碎明显,不适合其它固定 方法,估计不能耐受长期卧床者应考虑采用人工股骨头置换治 疗.对于不适合内固定而仍采取内固定者,最终的结果可能是 内置物松动或切割,部分患者可能在骨折未愈合之前就死于并 发症.我科近5年来对高龄股骨粗隆间骨折采用各种治疗方法 比较,认为:采用人工股骨头置换,从手术时间,出血量,下床时 间及住院时间均优于其它内固定方法.下面报告一组病例. 1资料和方法 收稿日期:2005—11—16 作者简介t周少怀(1968一),男(汉族),湖北省孝感人, 主治医师. 一 般情况:本组病例24例,男17例,女7例年龄82,91 岁,平均85岁.24例均为非稳定性骨折.骨折类型按Evans 分型:?A型9例,?B型11例,?型4例.24例患者均有并存 病,有2种并存病的3例,3种以上并存病的19例. 手术前准备:最常见的并存疾病是糖尿病,高血压,冠心 病,老慢支,肝肾功能不全,脑血栓后遗症,低蛋白血症及贫血 等.术前处理患者人院后患肢暂用皮牵引维持,尽快向患者及 家属了解并存病及用药情况,请有关内科医生会诊,对症治疗 并存病.抓紧时间完善检查.术前使用抗生素. 手术方法:手术距人院时间2,7天,平均4天.术前三十 分钟静脉滴注抗生素.术中采用气管插管全麻,多功能监护议 监护,侧卧位,沿肌纤维走行方向劈开臀大肌,将外旋肌短群由 股骨粗隆间线紧贴骨皮质剥下,T型切开关节囊但不切除.移 除股骨头颈及不能复位的碎骨片,清除圆韧带窝内残留的软组