氯吡格雷抵抗相关因素分析

氯吡格雷抵抗相关因素分析 实用药物与I临床2012年第15卷第2期 PracticalPharmacyAndClinicalRemedies,2012,Vo1.15,No.2 氯吡格雷抵抗相关因素分析 庞国珍,高汉华,黄石安,王焱 [摘要]目的观察冠心病不稳定型心绞痛患者中氯吡格雷抵抗的相关因素.选择78名冠 心病 不稳定型心绞痛患者,在服用氯吡格雷前及服药后3,5d,分别由凝血酶,二磷酸腺苷(ADP)诱 导测定血小板聚 集率.测定空腹血浆葡萄糖(Fastingplasmaglucose,FPG),血清胰岛素浓度 (Fastingseruminsulin,FSI),计算胰 岛素敏感性指数(IS1).采集患者冠心病危险因素相关资料,对氯吡格雷抵抗发生率,胰岛素 敏感性指数及各项 冠心病危险因素进行分析.结果凝血酶诱导服药3,5d后的氯吡格雷抵抗率分别为 25.6%,29.5%,由ADP 检测的抵抗率分别为6%,5%.其中,应用凝血酶作为诱导剂时,55例(71%)患者服用氯吡格雷 5d后的血小板 聚集率比服药后3d升高.抵抗组与有效组的ISI及各项冠心病危险因素的差异无统计学意 义(P>0.05).结 论?胰岛素抵抗与氯吡格雷抵抗发生率无相关性.?各项冠心病危险因素与氯吡格雷抵抗 发生率无相关性. ?氯吡格雷不可逆地抑制ADP,ADP被抑制后可能会引起其他血小板激活通路上调. [关键词]胰岛素抵抗;氯吡格雷抵抗;冠心病危险因素 CorrelationfactoranalysisonclopidogrelresistancePANGGuo.zhen.GAOHan—hua. HUANGShi—an,WANGYah(111eSecondDistrict,DepartmentofVasculocardiology,AffiliatedHos pitalofGuangdong MedicalCollege.Zhanjiang524001,China) [Abstract]0bjectiveToinvestigatetherelatedfactorsofclopidogrelresistanceamongpatientswithunst able anginapectoris.Methods78patientswithunstableanginapectorisweregivenclopidogrelorally.Thethr ombin—in— duced,ADP—inducedplateletaggregationresponseofthepatientsbeforeandat3d,5daftermedication wasdeter- mined.Fastingplasmaglucose(FPG)andfastingseruminsulin(FSI)weretestedbyhexokinaseandradi o—immunityre— spectively.Theinsulinsensitivityindex(ISI)wascounted.Thecoronaryriskfactorswereobserved.Ther ateofclopi— dogrelresistance,ISIandcoronaryriskfactorswereanalyzed.ResultsAfterthrombin—inducedfor3d,5d,therateof clopidogrelresistancewas25.6%and29.5%.andtherateafterADP—inducedwas6%and5%respectiv ely.Theplate— letaggregationratesof55patients(thrombin—induced)at5daftertakingclopidogrelwerehigherthanth oseafter3dof medication.TherewasnosignificantdifferenceinISIandthecoronaryriskfactorbetweenresistancegro upandeffec— tivegroup(P>0.05).Conclusion(~)Insulinresistanceandclopidogrelresistanceratehasnocorrelati on.?Thecor— onaryriskfactorandclopidogrelresistancehasnocorrelation.? ClopidogrelCanirreversiblyinhibittheADPwhich mayup-regulateotherplateletactivationaccess. Keywords:Insulinresistance;Clopidogrelresistance;Coronaryriskfactors 病理生理学研究和临床实践证明,血小板激 活在不稳定型心绞痛(UA)的发生中起着重要作 用.临床实验证实,抗血小板治疗可降低心血管 事件的发生率.阿司匹林联合氯吡格雷是冠脉内 支架置入术后的治疗.然而,即使采用标准 治疗,亚急性血栓形成仍是冠脉内支架置人术后 的一个危及生命的主要并发症,其部分原因为氯 吡格雷抵抗.存在氯吡格雷抵抗的患者具有较高 的心血管死亡,再梗死或严重缺血等事件发生率. Matetzky等…研究显示,40%的氯吡格雷抵抗患 者发生缺血性心血管事件,而非氯吡格雷抵抗患 者仅为6.7%.冠心病治疗中的氯吡格雷抵抗现 象已被临床医生所关注,研究该现象可使患者获 得更好的抗血小板治疗效果,从而更好地防治心 脑血管疾病.本研究探讨了发生氯吡格雷抵抗的 收稿日期:2011一O8—29 作者单位:广东医学院附属医院心血管内科二区,广东湛江 524001 通讯作者 相关因素,特别是胰岛素抵抗与氯吡格雷抵抗之 间的关系,为临床上能更好地预测氯吡格雷抵抗, 避免发生氯吡格雷抵抗打下基础. 1对象与方法, 1.1研究对象据《内科学》(第6版)的诊断标 准,选择2008年8月.2011年3月我院心内科不稳 定型心绞痛住院患者.排除标准:?怀孕或哺乳 期妇女;?年龄<18岁或>85岁;?严重心力衰 竭(NYHA1V级);?合并严重的疾病,如恶性肿 瘤,严重肝肾功能衰竭,谷丙转氨酶超过正常2倍 以上,血肌酐>1.5mg/dL或肌酐清除率 <50mL/min;?患有血液系统疾病患者;?入选 1个月前服用过氯吡格雷类药物.所有人选患者 均签署知情同意书.人选患者共78例,男56例, 平均年龄(65?10)岁;女22例,平均年龄(70?7) 岁.其中,成功行择期PCI术患者38例 (48.7%). 1.2试剂与仪器主要试剂:凝血酶1U/mL,二 磷酸腺苷(ADP)20ixmoVL;主要仪器:BL.3000 实用药物与临床2012年第15卷第2期 Practic~PharmacyAndClinic~Remedies,2012,Vo1.15,No.2 半自动三分类血细胞计数仪,CA-6000全自动凝 血仪,贝克曼LX一20全自动生化分析仪,Chrono- log590型2D血小板聚集分析仪. 1.3方法 1.3.1方法入院时吸烟史,喝酒史,早发 心血管疾病家族史,测量其身高,体重,血压,计算 体重指数(BMI),测定血小板计数,血浆纤维蛋白 原(FIB),基础血小板的反应性,空腹血糖(FBG), 早餐后2h血糖(2hl3G),空腹胰岛素(FINS),胆 固醇(CHO),甘油三脂(TG),低密度脂蛋白 (LDL),高密度脂蛋白(HDL),脂蛋白a,血肌酐, 肝功能等指标,已常规服用阿司匹林100mg/d,确 诊后给予氯吡格雷(商品名:波立维,杭州赛诺菲 圣德拉堡民生制药有限公司产)维持量75mg/d. 于服氯吡格雷前及服药后3,5d分别应用1U/mL 的凝血酶和20txmol/L血浆浓度的ADP测血小 板聚集率,其他的治疗药物基本一致,有条件的患 者行择期PCI术. 1.3.2测定?隔夜禁食12h后静脉抽 血,己糖激酶法测定空腹血浆葡萄糖(FPG),放免 法测定血清胰岛素浓度(Fastingsertlminsulin, FSI).?血小板聚集率测定:应用血小板聚集分 析仪,分别加入1U/mL的凝血酶和20i~mol/L血 浆浓度的ADP,血小板发生聚集,电阻变大,血小 板聚集分析仪分析5min内达到的最大聚集为血 小板聚集率. 1.3.3氯吡格雷抵抗的定义分别应用1U/mL 的凝血酶和20i~mol/L血浆浓度的ADP为激动 剂,测定治疗前后的氯吡格雷血小板聚集率.氯 吡格雷血小板聚集率的差值不超过10%定义为氯 吡格雷抵抗. 1.3.4胰岛素抵抗的定义胰岛素抵抗是指机 体对一定量胰岛素的生物学反应低于预计正常水 平,从而使胰岛素释放反应性增加的一种现象. 本实验采用胰岛素敏感指数(ISI)描述胰岛素抵抗 的水平:应用李光伟提出_2的ISI的定义[血清空 腹血糖(FBG)与空腹胰岛素(FINS)乘积的倒 数],因其为非正态分布,故分布中取其自然对数, 因其为负值,故实际取其绝对值. 1.4统计学方法用SAS8.0统计软件进行统 计分析,计量资料用?S表示,组间比较采用t检 验;计数资料用频数表示,组间比较采用检验. P<0.05为差异有统计学意义. 2结果 2.1氯吡格雷抵抗情况以1U/mL的凝血酶作 为诱导剂,氯吡格雷抵抗发生情况见表1.应用 20ixmol/LADP为诱导剂,氯吡格雷抵抗发生情 况见表2.其中,以1U/mL凝血酶为诱导剂时, 发现有55例(71%)患者服用氯吡格雷5d后的血 小板聚集率比服药后3d反而升高.应用 20~nol/LADP为诱导剂检测定义为抵抗的患者, 应用1U/mL凝血酶为诱导剂时同样存在抵抗. 表1氯吡格雷抵抗发生情况 (1U/mL凝血酶为诱导剂)(例,%) 注:与抵抗组比较=0.29,P>0.05 .表2氯吡格雷抵抗发生情况 (20tAmoi/LADP为诱导剂)(例,%) 注:$与抵抗组比较,X2=0.21,P>O.05 2.2氯吡格雷抵抗相关因素对抵抗组,有效组 与ISI及其他冠心病危险因素进行相关分析.见 表3,表4.由表3,表4可见,两组患者上述指标 的发生率差异无统计学意义(P>0.05). 表3两组的ISI及其他冠心病危险因素比较 (1U/mL凝血酶为诱导剂) 项目抵抗组(23例)有效组(55例)t或 年龄(岁)64.25?10.566.75?11.25 男(例)17(73.9%)39(70.9%) 吸烟(例)8(34.8%)21(38.2%) 嗜酒史(例)5(21.7%)16(20.5%) 早窑病1(4.3%)3(5.4%)家族史(例)….… 高血压(例)16(69.6%)35(63.6%) BMI(kg/rn)24.2?3.723.5?2.2 PCI术(例)1O(43.5%)28(50.9%) 型,J,板的18?4.821.14?3.7聚集率(ohm)…’ 血小板计数(X10/L)174.56?39.69206.96?63.64 FIB(L)3.5?0.722.8?0.68 FBGfretool/L)5.35士1.155.85?】.62 早餐后2hBG(retool/L)8.9?1.539.2?1.81 FINSfm~/L)5.27?3.36.22?4.1 CHO(mmol/L)5.78?1.125.58?1.53 HDL—C(mmol/L)1.26?0.231.21?0.32 LDL—cfretool/L)3.25?0.853.82?1.28 TG(mmoVL)2.28?1.252.07?1.5 脂蛋白a(mg/L)236?65258~79 ISI2.9?0.533.3士0.62 0.9124 0.2731 0.2908 0.2354 0.2384 0.3211 0.8563 0.3751 1.032l 1.0825 1.0125 0.8672 0.8653 0.972l 0.7688 0.2891 0.5380 0.6254 0.9824 0.7687 实用药物与临床2012年第15卷第2期 PracticalPharmacyAndC1icalRemedies,2012,Vo1.15,No.2 表4两组的ISI及其他冠心病危险因素比较 (20lamol/LADP为诱导剂) 抵抗组(4例)有效.~11(74例)t或 年龄(岁)67.5?9.565.75?9.25 男(例)4(80%)52(71.2%) 吸烟(例)2(4O%)27(37%) 嗜酒史(例)1(2O%)2O(27.4%) 早病04(5. 5%)家族史(例)… 高血压(例)3(60%)48(65.8%) BMI(kg/m)23.824-2.924.5?2.1 PCI术(例)2(4o%)36(49.3%) 型,J,板的19?3.820.54?4.2聚集率(ohm)….一’ 血小板计数(×10/L)198.23~40.57189.45~53.64 FIB(g/L) FBG(mmol/L) 早餐后2hBG(mmol/L) FINS(n~U/L) CHOfrm~oVL) ttDL—Cfretool/L) LDL-cfn~noVL) TO(mmoVL) 脂蛋白a(mg/L) ISI 3.2士0.56 5.55?1.35 8.5?1.65 6.27土3.5 5.82?1.13 1.32士O.33 3.32?O.95 2.18?1.05 242士78 3.1士0.42 3.5土O.62 5.25?1.79 8.9?1.41 5.72?3.1 5.68?l43 I.28?42 3.78?1.08 2.37士1.28 238?82 3.28?0.53 0.9235 0.2674 0.2108 O.2811 0.3580 0.2567 0.8920 0.2987 0.9322 1.0351 0.8562 0.8125 0.8678 0.9721 0.6674 0.7219 0.5618 0.3166 0.542l 0.613S3 3讨论 3.1氯吡格雷抵抗发生率关于氯吡格雷抵抗 率的报道不一(4%,30%不等).Frerc报道, 22%的患者表现为氯吡格雷无反应,32%的患者 表现为低反应,47%的患者表现为正常反应;而正 常志愿者中16%为无反应,12%为低反应,72%为 正常反应.Gurbel_4发现,支架植入2h后,63% 的患者发生抵抗,而24h后,抵抗发生率下降到 31%,5d后仍为31%;但是在支架植入30d后,抵 抗患者只占15%.Wenaweser等报道, 5t~moL/LADP的抵抗发生率为11%,30%;而 20i~moL/LADP为28%一39%.Matetzky等 报道的抵抗率达25%.由于诱导聚集剂(ADP)浓 度差异,测定时间点及所测的血小板功能指标不 同,必然会得到不同的抵抗发生率.变异很大的 原因可能是尚缺乏统一的定义,诊断标准和公认 的检测标准. 本研究采用paul的定义,应用2种不同的诱 导剂,观察氯吡格雷抵抗的发生率.我院不稳定 型心绞痛患者病源较多,且大部分患者没有使用 氯吡格雷负荷剂量,只使用维持剂量(75mg/d). 因此,本研究的目的是观察在维持剂量(75mg/a) 下,氯吡格雷抵抗的发生率.结果显示,应用1U/ niL凝血酶作为诱导剂时,测得的氯吡格雷抵抗发 生率较高,且有55例(71%)患者服用氯吡格雷5 d后,其血小板聚集率比服药后3d反而更高.应 用20txmol/LADP为诱导剂时,氯吡格雷抵抗发 生率较低.应用20~mol/LADP为诱导剂而出现 氯吡格雷抵抗的患者,应用1U/mL凝血酶作为诱 导剂时,同样存在抵抗.此结果支持冠心病患者 中存在一定比例的氯吡格雷抵抗患者.氯吡格雷 不可逆地抑制ADP与其血小板受体结合及继发 的ADP介导的糖蛋白GP11b/111a复合物的活化, 还能通过阻断由释放的ADP引起的血小板活化 的扩增,抑制其他激活剂诱导的血小板聚集.而 凝血酶可诱导血小板释放的颗粒内容物,如ADP, 5.羟色胺(5-HT)等,诱导血小板聚集.氯吡格雷 不能阻断由凝血酶诱导释放的其他因子引起的血 小板聚集,如果患者由凝血酶诱导后表现的是其 他因子释放为主,而非ADP,也可表现为氯吡格雷 抵抗.因此,用1U/mL凝血酶作为诱导剂时,测 得的氯吡格雷抵抗发生率较高.所以,测定氯吡 格雷抵抗最特异性的诱导剂应是ADP. 研究发现,以1U/mL凝血酶作为诱导剂时, 有55例(71%)患者服用氯吡格雷5d后的血小板 聚集率比服药后3d反而升高.环境中促进血小 板聚集的因素有很多J:?血浆,其中含有纤维蛋 白原,凝血因子,凝血酶原,垂体后叶加压素等;? 血管内皮损伤后暴露的胶原;?血小板激活后,血 小板释放的颗粒内容物,如ADP,5一HT等;?血小 板激活后生成的血栓素A(TXA2);?凝血酶原被 转化为凝血酶,而凝血酶也可诱导血小板释放的 颗粒内容物,如ADP,5-HT等,诱导血小板聚集; ?血流的切应力始动血小板聚集;?红细胞可促 进血小板聚集;?激活的白细胞可促进血小板聚 集.而氯吡格雷是不可逆地抑制ADP,ADP受抑 制后可能会引起其他不依赖于ADP促进血小板 聚集的因素或因子作用增强,血小板对其的敏感 性增加或血小板表面的受体数量增加均可促进血 小板聚集,这也可能是服用氯吡格雷5d后的血小 板聚集率比服药后3d反而升高的原因.Matetz— ky等研究显示,40%的氯吡格雷抵抗患者发生 缺血性心血管事件,而其他患者中仅6.7%.后者 发生缺血性心血管事件的原因可能与其他不依赖 于ADP导致的血小板聚集有关.但具体的机制 有待于进一步研究.所以,在不稳定型心绞痛的 治疗中,除了应用氯吡格雷抗血小板治疗外,还应 该加用阿司匹林,低分子肝素,进一步使其他促进 血凝的因素得到抑制. 实用药物与临床2012年第15卷第2期PracticalPharmacyAndClinicalRemedies,2012,V..2 3.2氯吡格雷抵抗的影响因素氯吡格雷抵抗 的确切机制尚不清楚,目前的研究表明可能与下 列因素有关:血小板的反应性增加和患者本身凝 血系统高活性都可能导致对氯吡格雷的反应性 差,患者本身的疾病情况也会影响药物的效应. 另外,患者的BMI与氯吡格雷抵抗也有一定关系, BMIt>25kg/m者的抗血小板作用弱,可能与胰 岛素抵抗有关_8J.此外,P2Y12受体数量及ADP 受体释放增加,其他血小板激活通路上调可能也 在氯吡格雷抵抗中发挥作用.Ades等测定了5O 例PCI患者的c肽水平,发现对氯吡格雷药效反 应低者的C肽水平明显高于反应高者,提出了氯 吡格雷抵抗与胰岛素抵抗(IR)相关J.本研究数 据表明,两组的FBG,FINS及IR指数的差异无统 计学意义.所以,可以认为胰岛素抵抗与氯吡格 雷抵抗无关. 血浆FIB水平升高是冠心病的独立危险因 素,其机制可能由于血浆FIB增高,血液处于高凝 状态,易致血管内血栓形成.而本研究中,两组的 FIB水平差异无统计学意义,表明FIB主要影响体 内凝血过程,对血小板功能无影响,并非氯吡格雷 抵抗的影响因素. CHO,LDL—C,HDL—C,TG均是与冠心病密切 相关的危险因素.国内外文献和药理说明书中均 未提及血脂对氯吡格雷药效的影响,本研究对上 述血脂指标与氯吡格雷抵抗的关系进行了观察, 但未发现存在相关性,因此,可以认为血脂因素对 氯毗格雷药效无影响. 4小结 本研究采用1U/mL的凝血酶和20i~mol/L 血浆浓度的ADP测定血小板聚集率,测得的氯吡 格雷抵抗比例不同,凝血酶测得的较高,主要是由 于氯吡格雷选择性地抑制ADP,对ADP诱导测得 的血小板聚集率较有特异性.但无论用那种诱导 剂,均存在氯吡格雷抵抗.用1U/mL凝血酶作为 诱导剂时,有55例(71%)患者服用氯吡格雷5d 后的血小板聚集率比服药后3d反而升高.考虑 原因为氯吡格雷不可逆地抑制ADP,ADP受抑制 后可能会引起其他血小板激活通路上调所致.ISI 及冠心病各项危险因素均不存在相关关系.综上 所述,不同个体对氯吡格雷的反应性差异较大,氯 吡格雷抵抗的现象确实存在,但其机制仍然没有 得到明确.应用氯吡格雷治疗时,应同时监测血 小板聚集率的变化,如果发现有氯吡格雷抵抗患 者,应及时处理.目前,对于氯吡格雷抵抗尚无公 认有效的方法处理.建议:?给予更大的氯吡格 雷负荷量,如600mg较300mg负荷量可提供更 快,更强的血小板聚集抑制效应;?在高危期(如 PCI后)使用短期大剂量维持量,虽可改善氯吡格 雷的血小板抑制效应,但不能消除个体间变异,除 剂量外,其他因素也可影响氯吡格雷的抗血小板 效应,对标准剂量氯吡格雷抵抗的患者增加剂量 是否有益仍无定论;?应用噻嗯吡啶类替代药物, 如CS一747(LY640315),非噻嗯吡啶P2Y12抑制 剂(如AR—C69931MX)或其他血小板靶拮抗剂. 目前,对氯吡格雷抵抗的认识还比较粗浅,但随着 研究的深入,对氯吡格雷抵抗的机制,判定方法, 防治对策会有进一步的认识,从而使服用氯吡格 雷的患者全面获益. 参考文献: [1]MatetzkyS,ShenkmanB,GuettaV,eta1.Clopidogrelresist— aneeisassociatedwithincreasedriskofrecurrentatherothrom— boriceventsinpatientswithacutemyocardialinfarction[J]. 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