喉返神经显露与区域保护对喉返神经

喉返神经显露与区域保护对喉返神经 损伤的对比性研究 李慧泉 张治中 陆学安 王龙安 ,江苏省东海县人民医院普通外科, 【摘要】 目的: 探讨甲状腺手术中显露喉返神经与区域保护对喉返神经损伤的临床意义。方法:将 342 例 甲状腺手术随机分成喉返神经显露组(?组)和区域保护组(?组)，每组各171例。?组在术中切断、 结扎甲状腺峡部后，向上提起腺体，在其下背侧沿气管食管沟向甲状软骨下角方向游离，显露喉返神经。 ?组在处理甲状腺下动脉前后两支时紧贴腺体结扎切断，不分离显露喉返神经。结果:?组喉返神经损伤 1例(0.58%);?组喉返神经损伤7例(4.09%)。结论:甲状腺手术中显露喉返神经对预防该神经损伤 有重要意义。 【关键词】 甲状腺手术;喉返神经损伤;预防 【中图分类号】 【文献标识码】 Exposure of recurrent laryngeal nerve and regional protection of recurrent laryngeal nerve injury of the comparative study (Department of General Surgery, The People’s Hospital of donghaicounty ,donghai 222300, China) 【ABSTRACT】 Objective: To investigate the value of exposure of recurrent laryngeal nerve in operation and regional protection on the clinical significance of recurrent laryngeal nerve injury. Methods: 342 cases of thyroid operation were randomly divided into exposure of recurrent laryngeal nerve group (group ?) and regional protection group (Group II), 171 cases in each group. Cut off, in group ?, intraoperative ligation of isthmus of thyroid gland, bring up, in its back side along the tracheoesophageal groove to the inferior horn of thyroid cartilage direction free, exposure of the recurrent laryngeal nerve. Group II in the treatment of inferior thyroid artery before and after the two branch close to the gland ligation, not revealed the separation of R LN. Results: 1 cases of recurrent nerve injury group I (0.58%); laryngeal recurrent nerve injury in 7 cases (4.09%) in group ? throat. Conclusion: Exposure of recurrent laryngeal nerve in thyroid operation to prevent the nerve injury is important. 【KEY WORDS】 Thyroid operation;The recurrent laryngeal nerve injury; Prevention 甲状腺手术导致喉返神经(recurrent 前次对侧甲状腺手术损伤喉返神经引起。一 laryngeal nerve，R LN)损伤是甲状腺手术侧腺叶大部或次全切除234例，双侧腺叶大 的严重并发症之一，一旦发生，后果严重。部切90例，甲状腺癌联合根治术(患侧甲 为了减少这一并发症的发生，我们于2010状腺近全切除加峡部切除加对侧大部切除 年1月至2013年8月将342 例甲状腺手术术)18例。将患者分为喉返神经显露组(? 患者予以分成喉返神经显露组和区域保护组)和区域保护组(?组)，每组各171例。 组进行研究，取得满意效果。 两组患者性别、年龄、诊断、手术方法等一 般资料具有可比性，统计学处理无差异 1 资料与方法 (P >0.05)。 1.2 手术方法 采用全麻或颈丛麻醉。?组 1.1 一般资料 本组342例，男76例，女 行甲状腺腺叶切除或次全切除术中予以常 266例。年龄18岁,72岁，中位年龄42.6规结扎患侧甲状腺上动、静脉及中静脉，气 岁 。病变位于左侧97例，右侧153例，双管前方切断峡部，在腺体侧叶背面确定甲状 侧者92例。甲状腺良性病变324例，甲状腺下动脉位置，在下动脉深面沿食管沟由浅 腺癌18例。初次手术329例，其中术前声入深分离，找到银灰色条状线样组织，仔细 音嘶哑者1例，为甲状腺癌患者，喉镜检查分离追踪至环甲膜入喉处，确定为喉返神 示患侧声带麻痹。再次手术13例，术前声经，予以保护。对照组常规处理甲状腺悬韧 音嘶哑1例，喉镜检查示单侧声带麻痹，系 1 [13]带及主要供血血管后，紧贴腺体结扎切断甲。术中操作要轻柔，系的复杂性和多变性 状腺下动脉前后支，保留甲状腺背侧正常组切不可盲目止血，误扎、误缝，以免造成喉织，不解剖显露喉返神经。 返神经损伤。甲状腺病变过大可将PLN推1.3 统计学处理 全部数据采用 SPSS 压移位，甚至浸润PLN，警惕过度牵拉或分16 统计软件包进行统计学分析，以百分率离时造成PLN损伤。本研究?组中，1例2表示计数资料，并行χ检验，P <0.05为差PLN损伤，就是因为牵拉张力过大和时间过异有统计学意义。 长所致。喉返神经损伤多发生在自邻近甲状 腺下动脉到甲状软骨下角PLN入喉的神经2 结果 纤维段。对于再次手术和甲状腺癌患者，瘢 痕粘连、肿瘤浸润，尤其是甲状软骨下角入 全部病例随访6个月。术后出现声音嘶 喉处，气管、食管沟处粘连紧密，显露PLN哑、喉镜见声带麻痹者即确定为RLN 损伤;困难，易造成神经损伤。因此，要小心翼翼并观察6个月，视其恢复情况。两组患者均解剖，仔细分离，不求完整显露PLN，但要无双侧 RLN损伤。?组RLN损伤1例，损明确神经路径。值得提出的是，在具体的手伤率0.58%(1/171)。?组7例 RLN 损伤，术过程中，采用何种路径，不能墨守成规，损伤率 4.09%(7/171)。两组8例RLN损伤要考虑患者肿瘤的性质、部位、侵犯周围组均恢复如常。经统计学处理两组比较差异显织的程度及术者掌握各种路径熟悉程度、手著(P <0.01)，见表1。 术技巧的熟练度等，因人而异的采取不同的 方式，既可以保证手术的安全，又能缩短手表 1 两组术后 RLN 损伤情况比较 术时间，达到满意效果。不要苛求完全显露n 组别 术后 RLN损伤(例%) PLN。对于粘连紧密，分离困难，除必须全171 ?组 1(0.58) 切甲状腺的多灶性甲状腺癌外，保留甲状腺171 ?组 7(4.09%) 后被膜，不必完全显露RLN，这一方法可减[13]χ2 4.86 少PLN损伤率。我们认为，甲状腺手术P <0.01 中采取喉返神经显露法是有效防止PLN损 伤的好方法，尤适用于对涉及甲状腺腺叶切3讨论 除及全麻患者。但在单纯的包块切除或甲状 腺的次全切除中，区域保护法也能有效的保喉返神经解剖位置关系复杂，甲状腺手护喉返神经。本研究中，虽然?组PLN损术操作时被缝扎、钳夹甚至切断或过度牵拉伤达4.09%，但均为暂时损伤，无永久损伤及术后水肿、血肿压迫等原因，均可导致病例发生。 RLN损伤，暂时性损伤和永久性损伤发生率 [1] 分别为1.4%,38%和0.3%,18.6% 。自【参考文献】 1938年Lahey首次提出术中常规解剖显露 [1] Jeannon JP,Orabi AA,Bruch GA,et al.Diagnosis of 喉返神经以来，学者们众说纷纭。张海添等[3]recurrent laryngeal nerve palsy after 19个关于术中显露PLN价值的不同thyroidectomy:a systematic review[J].Int J Clin 临床资料，并行Meta分析发现研究间不存Pract,2009,63:624-629. [2] Ardito G,Revelli L,D'Alatri L,et al.Revisited 在显著的同质性;叶进等报道在保守性甲状anatomy of the recurrent laryngeal nerves[J].Am J 腺手术中，是否显露PLN对PLN损伤率无Surg,2004,187:249-253. 统计学差异，但在甲状腺广泛性手术中，术[3] 张海添,陆云飞,廖清华,等.甲状腺手术中显露喉中显露喉返神经可有效降低喉返神经损伤返神经价值的Meta 分析.中华普通外科杂志, 2[4]2006,20:204-206. 率(χ=1.758，P<0.05)。多数文献报道认 [4] 叶进,李鹏,方和平,等.甲状腺手术喉返神经损伤为，术中解剖显露PLN是避免其损伤的有,危险因素及应对策略[J].中国耳鼻咽喉头颈外[511]效方法。本研究发现，术中PLN显露科,2012,19(3):113-116. 组和非显露组对PLN损伤差异显著[5] 陈向能,陈春明,符坤.喉返神经显露在甲状腺手(<0.01)，提示在甲状腺手术中显露PLN术中的意义[J].中国现代医学杂志,2012,22(18): 77-79. 对防止PLN损伤效果显著。 [6] 董泾青,雷尚通.甲状腺手术中显露喉返神经以PLN损伤取决于外科医师的技术和经[12]避免喉返神经损伤的临床意义[J].中国普外基础验。在解剖分离和显露PLN时，术者要与临床杂志,2012,19(3):297-299. 对喉返神经的正常解剖、变异有足够的认[7] 钱军,苏艳军,张建明,等.甲状腺术中喉返神经喉识，术中要熟知甲状腺下动脉与喉返神经关外分支观察及其临床意义探讨[J].中国实用外科 2 申曦,李小毅,刘跃武,等.非返性喉返神经的解 杂志, 2013,33(3):221-223. [11] 剖特点及术中损伤的预防[J].中国普外基础与[8] 董雅萌,袁浩展,蒋虹.精细囊外解剖法在甲状 临床杂志,2013,20(1):71-76. 腺手术中的应用[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂 [12] Richmond BK,Eads K,Flaherty S,et al.Compli- 志,2013,27(9):455-456. cations of thyroidectomy and parathyroidectomy [9] 宋旗,张家衡,黄韬.手术治疗单侧喉返神经麻in the rural community hospital setting[J].Am 痹的甲状腺肿瘤[J].中国现代手术学杂志, Surg,2007,73:332-336. 2013,17 (4):264-266. [13] 宋学镠,叶剑,郑嘉璐,等.甲状腺三种术式对喉 李力鹏,赵华,李小军.甲状腺再次手术中解剖[10]返神经影响的对比观察[J].中华普外科手术学显露喉返神经的临床意义[J].陕西医学杂杂志( 电子版) ,2013,7(2):131-133.志,2012,41(2):174-176. 3 推 荐 信 编辑部: 我院为二级甲等综合性医院、徐州医学院教学医院～普外科为我县重点专科。该科李惠泉主治医师、科主任张治中主任撰《喉返神经显露与区域保护对喉返神经损伤的对比性研究》一文为作者原创作品。经审查资料属实～内容新颖～无剽窃、抄袭和知识产权纷争～无技术保密、无一稿多投等学术不端行为～特推荐贵刊发表。 顺谢: 东海县人民医院 年 月 日 XIBU@chinajournal.net.cn(西部医学投稿邮箱) 4