经皮气管切开术在神经外科重症病人中的临床应用

经皮气管切开术在神经外科重症病人中的临床应用 民权县人民医院神经外科 吴阳 (河南 民权 476800) 【摘要】 目的:探讨经皮旋转扩张气管切开术(PTD)在神经外科重症病人救治中的应用价值及使用体会。方法:选取我科自2012年4月~2012年4月间行经皮气管切开的62例神经外科重症病人的临床资料进行回顾性分析。结果:62例患者均在床边成功完成经皮旋转气管切开术，气管切开时间3~10min，术后无气胸及皮下出血，后期未见食管损伤、气道狭窄等并发症。结论:在神经外科重症病人临床抢救中应用经皮旋转扩张气管切开术(PDT)具有良好的良好的应用价值，具抢救时间短、操作简单易行、创伤小、能提高救治效果、临床并发症少等特点。 【关键词】经皮气管切开术 神经外科 重症 1.1 一般资料 62例患者，其中男39例，女23例;年龄17-82岁，平均 58岁;重型颅脑损伤33例，脑血管意外昏迷 29例，颅脑手术后36例，非颅脑手术26例，其中颅脑损伤合并胸部损伤10例，脑干出血病人7例，颈椎损伤高位截瘫、急性重度中毒和多发肋骨骨折并创伤性湿肺各2例，其余21例患者均在行经口气管插管5天以上并行机械通气，且预期短时间内不能撤机和拔管的情况下施行了手术,8例病人入院后急诊给予经皮气管切开。 1.2 术前准备 向病人家属讲明病情，取得家属知情同意并签字。躁动病人在重症监护下充分镇静:丙泊酚(50,100mg)或咪达唑仑(10mg)静脉注射。充分面罩或气管插管内供氧及清理气管插管、 口鼻腔中的分泌物，保持呼吸道通，插气管导管者先将气管导管退至气管切开导管置入穿刺点以上。 1.3 器械和 本组均使用一次性无菌气管切开套装器械(穿刺套管针、导引钢丝、手术刀、扩张器、扩张钳等)，为SIMS Portes公司生产的器械，气管切开套管直接为7.0mm或7.5mm。 1.4 手术方法 患者体位为仰卧位，肩下垫枕，头后仰，常规消毒铺巾。以左手指分开固定软骨环，切开定点位于第1或2气管软骨环间隙，用2%利多卡因局部浸润麻醉后及气管内表面麻醉。在定位部横行切开全层皮肤1.0~1.5cm。用5mL注射器抽取2mL生理盐水，连接穿刺套管针，在切口中心点以针尖朝足倾斜45?的方向穿刺。穿刺进入气管后落空感明显，回抽可以见气体和(或)痰液，即证实进入气管内。然后退出穿刺针，套管针留置于气管内，顺套管针放入导丝后拔出套管针。顺导丝穿过扩张器，将扩张器沿导丝斜行向下插入气管内，需注意力度和方向，避免损伤食管，扩张气管前壁，然后退出扩张器。导丝穿过闭合的专用扩张钳，将扩张钳沿导丝向下斜行插入气管内，反复撑开扩张钳2~3次扩大气管前壁创口，再退出扩张钳，顺导丝穿过已组装好成套带内芯的气管导管，沿导丝推入气管腔内，迅速拔出导丝及气管导管内芯，带气管插管的患者同时拔气管导管，留置气管切开导管，吸出气管内的痰液，气囊充气，将气管套管用用纱带打死结系在颈部，开口纱布垫于套管底板下。 2 结果 本组神经外科重症病人行经皮气管切开的手术时间为3~10min，平均6分钟;62例中共有8例术后切口创面自套管周围有渗血，4例渗血较少未行任何处理，2小时内出血自行停止，2例加行厚纱布垫于气管套管底板下加压止血，2例因切口长度,1.5cm创面出血明显，行创口缝合;4例术中因病人肥胖、颈短操作时寻找气管困难。本组未出现气管食管瘘、皮下气肿、心搏骤停等严重并发症;10例因神经外科原发重症疾病最后抢救无效死亡，49例神经外科重症病人均在气管切开2月内因神经外科原发病好转而顺利拨除气管切开套管,另3例因长期昏迷而长期带管。 神经外科重症病人常合并意识障碍，容易出现舌根后坠堵塞呼吸道，导致呼吸困难，另外神经外科重症病人因长期卧床，呼吸道分泌物难以咳出，合并呼吸困难，易成为致死并发症，而气管切开作为一项抢救急危重患者的重要手段，可通过减少呼吸道生理死腔，降低呼吸道阻力，从而建立一条可靠的人工气道，已广泛应用于神经外科危重症患者中[1]。因经皮旋转气管切开术(PDT)可在床边进行，操作时间短，可缩短抢救时间、进一步提高救治效果，而传统开放性气管切开由于操作复杂，耗时较长，组织损伤较大，出血较多，术中术后并发症多而有被具微创特点的经皮扩张气管切开术代替的趋势。 神经外科急危重症病人因中枢神经受损致呼吸困难，而部分需争分夺秒建立人工气道，且人工气道中无论是经口还是经鼻气管插管都有管路较长，吸痰或排痰较困难，使呼吸道管理难度增大，感染难以控制的缺点，尤其是经口气管插管者，保留时间有限;因部分昏迷病 人牙关紧闭、颈部短而肥胖很难建立经口气管插管;传统气管切开术颈前组织分离多、耗时长、创面出血多，而神经外科重症患者生理储备功能有限，抗病能力差，且合并其他器官疾病，对呼吸通道要求较高;经皮旋转气管切开术(PDT)抢救、治疗神经外科重症病人中所需时间短，手术过程约需3~10min分钟，操作时间、复杂性、并发症明显低于传统气管切开术[2]。为避免患者术中躁动、手术刺激引起心、脑血管意外，术前应用丙泊酚或咪达唑仑在重症监护下适量镇静和局部充分麻醉是非常重要的。 经皮旋转气管切开术(PDT)在神经外科重症病人抢救及治疗中是一种不可替代的微创技术，它通过微创扩张气管，实现减少对气管的损伤，此操作简单易行，62例中只有4例因肥胖、颈短操作有困难,但还是在重症抢救室可以克服，这4例主要是病人颈部短、肥胖、术前认识不足、气管插管拔出不够，造成穿刺和导丝置入困难，我们的经验是需将气管插管再向外拔出一些，重新穿刺。如将气管插管缓慢拔出，经口气管插管至18cm,19 cm, 经鼻气管插管可至20cm,21 cm。62例病人中有2例在手术操作中一度出现血氧饱和度下降，考虑原因为操作时过度向下用力，压迫气管人为气道塌陷狭窄造成，后来改进操作方法，加大吸氧流量，患者血氧饱和度迅速回升,92%。因此操作旋进扩张器时应注意不可用力向下压迫。另外，皮肤切口可稍大些,10~15 mm最为合适。如果切口过小，旋进时皮肤阻力加大，增加了操作时的困难，操作者会不由自主地向下压迫气管造成血氧饱和度下降。2例因切口,15mm创面出血，二次创口缝合好转，8例创 口渗血给予处理后渗血停止，因经皮旋转气管切开后颈部组织弹性回缩包裹套管紧密，周围创面组织因持续挤压可起到止血作用，且切口周围无明显潮湿(痰液渗漏)，病人护理工作量明显减少。因为此手术属于对颈前组织钝性扩张分离，所以对颈部组织造成的创伤较小[3]，对于合并颈椎损伤或其他原因受体位影响无法采取常规气管切开体位的患者，在抢救及治疗中可作为首选。经查阅文献有报道:经皮扩张气管切开术(PDT)仍能出现气胸，皮下气肿，气管、食管狭窄等并发症，但在我院神经外科所抢救、治疗实施气管切开的这62例重症患者中无一例出现，可在临床中仍需我们不断经验，进一步提高救治水平。与传统气管切开术选择纵行切口相比，经皮气管切开术(PDT)选择横行切口，可顺颈部皮肤皱褶开口，扩张进入气管，术后切口自然回缩、瘢痕小且隐蔽，切口比较为康复病人接受。经皮气管切开在床边即可进行，为紧急抢救病人争取抢救时间，为重症病人减少搬动转运，减少人为意外发生，且不需耳鼻喉专科医师操作，也无需手术室麻醉医师协助，神经外科的医师经简单培训就能完成。 综上所述，经皮旋转扩张气管切开术(PDT)是一种简便易行、安全快捷、并发症少的床旁开放气道技术[4]，一般神经外科医生经过短时培训后均能独立完成。在熟悉掌握经皮旋转扩张气管切开术(PDT)的同时，也要求神经外科医师必须具备实施传统气管切开术的能力，以备经皮扩张气管切开失败为抢救、治疗争取时间及机会，进一步提高病人救治率。为了避免术中修改手术方案，耽误病情，操作者一定要熟练掌握经皮旋转扩张气管切开术(PDT)的操作步骤、 技巧及颈前解剖，对神经外科急危重症病人的抢救能缩短抢救时间、提高救治效果。 参考文献 [1] 陈奇翰，余秋根.经皮微创气管切开术在重型颅脑外伤中的临床应用[J].浙江创伤外科，2009,11(06):675-676. [2] 于强，陆新宇，李巧玉.改良经皮旋转扩张气管切开术在神经外科重症患者救治中的应用[J].中国医师进修杂，2013,36(29):21. [3] 王铭，张金玲，刘刚.经皮旋转扩张气管切开术在神经科危重患者中的应用[J].中国临床医学，2011,18(05):672-673. [4] 杨光，黄绍宽，林立等.经皮气管旋转技术在重型颅脑损伤中的应用[J].中国现代医药杂志，2013,15(10):66-67.