氯吡格雷抵抗

氯吡格雷抵抗 随着社会的发展及人民生活水平的提高，冠心病(coronary artery disease，CAD)的发病率及死亡率明显升高，目前已成为威胁我国人民身体健康的重要疾病，急性冠脉综合症(acute coronary syndrome，ACS)是冠心病的重要类型，包括不稳定心绞痛(unstable angina，UA)、ST段抬高型心肌梗死(ST- elevition myocardia infarction)、非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-elevition myocardia infarction)。急性冠脉综合症发生的共同病理生理机制是不稳定的粥样硬化斑块破裂引起的血小板活化、聚集，以致凝血系统激活和血栓形成，进而导致心肌的缺血性损伤。具体机制是，机械或自发因素导致动脉粥样硬化斑块破裂，血管内皮下胶原暴漏于循环血液中，引发血小板粘附，聚集的血小板激活血小板的活化，释放二磷酸腺苷(adenosine diphosphate，ADP)，其诱导更多的血小板聚集，导致激活血小板凝血瀑布反应。 氯吡格雷作为一种新型的抗血小板治疗药物，其本身是一种无活性的前体药，需要经肝脏细胞色素酶(cytochrome CYP)P450系统(CYP2C19，CYP3A4)代谢转化成有活性的代谢底物，与血小板面的ADP P2Y12受体特异性的不可逆的结合，从而抑制ADP诱导的血小板聚集，预防血栓形成，发挥抗血小板治疗作用。在接受 PCI治疗期间动脉血栓形成是急性冠脉综合症及动脉血栓事件发生主要原因，血小板的活化聚集是血栓形成重要病理机制，研究证明单独使用氯吡格雷能有效阻止动脉粥样硬化性血管疾病患者缺血性事件发生，其联合阿司匹林这一抗血小板治疗，可明显减少PCI术后患者亚急性血栓发生率及非ST段抬高型急性冠脉综合症心血管事件，然而，在所有患者中氯吡格雷的抗血小板效应是不一致的。相关研究表明，部分患者虽服用氯吡格雷但仍然存在较高的心血管事件发生率，即所谓的氯吡格雷抵抗，指未能充分抑制血小板聚集导致支架内血栓形成等严重不良事件发生，Muller等发现在105例接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)治疗患者中有5,发生支架内血栓，原因可能为氯吡格雷低或无反应，因此提出了氯吡格雷抵抗的概念;Jaremo等发现接受 PCI治疗的稳定性心绞痛患者对同等剂量氯吡格雷反应性不一;Lepantalo等研究观察 50例PCI治疗患者，结果显示:8,患者无反应约并有40,患者对氯吡格雷反应较差。多个文献资料表明氯吡格雷的反应不一及效果在部分患者不肯定，且差别较大，因此本文以目前相关研究对氯吡格雷抵抗定义、检测方法、发生机理、临床意义、处理对策等进行文献综述探讨。 1. 氯吡格雷生物学效应及血小板聚集 氯吡格雷是一种新型的抗血小板药物，属噻吩并吡啶类，高选择性二磷酸腺苷 ADP P2Y12受体拮抗剂，本身无生物学活性，是一种前体药物，需经肝脏细胞色素酶P450(CYP450)系统氧化代谢成活性代谢底物，仅仅小部分的氯吡格雷被 CYP450酶系统代谢，约85,氯吡格雷被酯酶水解成羧酸衍生物参与循环中。氯吡格雷在CYP3A4及CYP3A5作用下氧化成一个开放的噻吩环和一个含有羧基巯基共同集团 ，此集团与结合在血小板表面的ADP受体的两个半胱氨酸残基结合形成二硫键，不可逆的阻止血小板活化聚集。负荷剂量氯吡格雷应 该完全抑制P2Y12受体，但仅抑制约50,ADP诱导的血小板聚集，ADP诱导血小板聚集呈时间剂量依赖性，在健康志愿者，负荷剂量400mg不多于600mg在2-5小时内达到稳态，75mg/d，需3-7天达到相同血药浓度。另外在接受PCI治疗的患者中观察到氯吡格雷额外效应，氯吡格雷可以升高C反应蛋白并可降低激活血小板依赖的炎症因子的表达，即CD40配合基和CD62 P选择素，CD40配体可刺激血管炎症反应，可增加血小板与白细胞之间反应，并可减少组织因子的表达，在非ST段抬高型急性冠脉综合症患者中氯吡格雷可减少血小板与白细胞间反应偶合作用产物。 ADP在血小板活化聚集过程中起重要作用，在血管内皮受损时，循环中血小板通过内皮下成分(胶原蛋白、层粘连蛋白、胶原、血友病因子等)粘附到破损血管壁上，在粘附后，血小板结构被胶原、纤维蛋白原、肾上腺素等外源性的活化因子改变激活，激活后的血小板释放其内容物(血小板激动剂如ADP、血清素等)及α颗粒(纤维蛋白原、血友病因子及粘附蛋白如促炎性因子、促血栓形成因子)，引起血小板周围细胞内血小板活化信号传导，同时激活的血小板释放血栓素 A2。激活及脱颗粒的血小板表面的糖蛋白受体暴漏，纤维蛋白原粘结并形成网桥，引发血小板聚集。另外释放的颗粒内容物可促进增强凝集及炎性反应进程。ADP通过两种G蛋白偶联受体(P2Y1和P2Y12)和离子通道受体(P2X1)连接于邻近血小板，激活的P2X1受体介导短暂瞬时钙离子内流引起血小板聚集，但作用有限;激活的G蛋白偶联受体P2Y1激活磷脂酶C并诱导血小板内钙离子浓度升高导致血小板构型改变引起微弱的血小板聚集;而P2Y12受体激活在血小板聚集中有决定性作用，激活的P2Y12受体通过环磷腺苷及输血管磷酸刺激蛋白激活GPIIb/IIIa受体，同时激活的血小板在激活的P2Y12受体作用下致使血栓素A2产生、α颗粒释放、P选择素表达增加，引起血小板聚集。 2.氯吡格雷抵抗(CR)定义与发生率 氯吡格雷抵抗目前尚无一个公认明确的定义。一般认为:氯吡格雷标准疗法(起始300 mg负荷量，75 mg,d维持量)不能使患者减少或免除缺血性血管事件的发生，并且检测的血小板聚集功能没有被有效抑制，这种现象称为“氯吡格雷抵抗”。Muller等研究示，服用600mg负荷剂量氯吡格雷4 小时内，对于二磷酸腺苷(ADP)诱导的血小板聚集抑制率,30,称为反应良好、抑制10,-29,为反应不完全、<10, 称为氯吡格雷抵抗。该研究发现:对于20umol/L ADP，26,反应不完全，11,为抵抗患者;而对于5umol/L ADP，9,反应不完全，11,为无反应者。 Lau WC、Gurbel PA、Watkins PB等以标准服用氯吡格雷前后血小板最大聚集率的差值进行描述，以<10,者为氯吡格雷抵抗、10,-30,为低反应或反应不完全、?30,称为反应良好。相关文献报道，氯吡格雷抵抗发生率在4,-30,之间，差别较大，原因可能是由于检测血小板聚集功能的方法不一，对氯吡格雷抵抗的定义及研究的样本数量不同，另一方面与患者个体差异对氯吡格雷反应性也明确相关。 3.氯吡格雷抵抗血小板功能检测方法 氯吡格雷抵抗标准方法是各种诱因刺激体内的血小板，应用抗血小板药物观测其反应效果，但是目前没有这种技术，期待将来能有这种检测方法，以能准确反映血小板活性功能。目前实验室检测血小板功能方法有以下几种: 3.1 血小板粘附实验(platelet adhesion test，PAdT): 其原理是根据血小板具有粘附与破裂粥样斑块受损血管内皮或异物表面特性，当血液经过这些异物或破损的血管内皮时，一定量的血小板可与其粘附结合，逐渐聚集形成白色血栓，根据测定血小板粘附前后血小板的百分率差值，即是血小板的粘附率，通过测定血小板粘附率可以早期发现识别CR，并可提示药物是否过量，进而调整药物达到最佳治疗剂量。其值升高多发生在血栓性疾病(急性心肌梗死、静脉血栓、糖尿病、肾脏疾病等)或血液高凝状态时。 3.2 血小板聚集率检测(platelet aggregation test，PAgT): (1)光比浊法测定血小板聚集率是目前临床最常用的检测方法，其是通过诱导剂(ADP等)诱导血小板聚集，通过测定透光率变化，得到血小板聚集的动态曲线，其最高点即为血小板的最大聚集率(maximum platelet aggregation，MPAR)，测定服药前后血小板聚集率的差值以评价药物作用效果，该方法易受多种因素影响，如测量时间、血量、离心时血小板的破坏激活、高脂血症、饮食等等。 (2)电阻抗法是近来较新的一种检测方法，其是利用电学原理对全血进行检测，利用全血血小板聚集分析记录仪，记录分析血液电极间电阻变化制成聚集曲线，以观测血小板聚集情况，这种方法克服了光浊法的某些缺陷，但仍然存在不足，比较耗费时间、仪器要求严格，临床开展较困难。 (3)流式细胞仪:应用不同的诱导剂诱导血小板聚集，通过荧光抗体标记血小板，进而测定血小板聚集前后血小板数目，血小板数量减少反应血小板聚集率。优点是其需要血量较少、较快捷，不同的诱导剂结果差别较大。常用舒血管物质刺激磷蛋白(VASP)磷酸化作用测定氯吡格雷的抗血小板疗效。 3.3 血小板功能分析仪(PFA-100):目前PFA-100系统是血小板功能检测研究最常用的方法之一。它是利用多种激活剂在高切变率下进行血小板功能的测定，在临床工作中其取得较多进展。血小板功能分析仪可监测抗血小板药物疗效，相关研究表明其还并可预测冠心病患者冠脉狭窄严重程度。该方法重复性较好、操作简便易行，其与光浊法测定血小板聚集相关性较好，比血小板粘附率、出血时间等方法优越。 3.4 VerifyNow血小板功能检测仪:其是一种床旁快捷分析仪，操作简便，需血量少，通过活化的血小板和纤维蛋白原包被的珠状物凝集程度不同，通过透光度的变化以评价反映抗血小板药物疗效。 3.5 血栓弹力图:其是利用磁场的作用将全血标本在血栓弹力图分析仪上检测并反映到弹力曲线上，同样需要ADP等诱导剂诱导。 4.氯吡格雷抵抗的可能机制 氯吡格雷抵抗的机制尚不明确，包括内源性、外源性多个因素，内源性包括P2Y12、CYP3A4、糖蛋白?b/?a等基因多态性及ADP和其他血小板活化途径等相关因素，外源性包括服药剂量、依从性、药物相互作用及检测方法不一等，目前研究较多的是:药物剂量、药物相互作用、基因多态性、其他因素(体重指数、胰岛素抵抗)等等。 药物剂量:氯吡格雷的抗血小板作用有剂量依赖性，负荷剂量及双倍剂量的氯吡格雷均能提高抗血小板疗效，CURRENT-OASIS 7研究共入选约25000余名急性冠脉综合症患者，随机分为双倍剂量氯吡格雷组(负荷量600 mg后150 mg/d持续6 天，此后75 mg/d维持)和标准剂量组(负荷量300 mg后75 mg/d剂量维持)，持续 30天，结果显示:在PCI人群中，双倍剂量组较标准剂量组主要心血管事件(心血管死亡、心肌梗死或卒中)发生率明显减低，存在显着差异(3.9,vs4.5,，P=0.039)。而在PCI人群亚组分析显示，双倍剂量氯吡格雷能使主要心血管事件率的相对风险显着降低15,，使支架血栓形成率相对风险显着降低。分析其原因可能是增加剂量的氯吡格雷进一步降低了血小板活性，血小板聚集减少，进而降低了心血管不良事件的发生。但是值得我们进一步思考是是否增加氯吡格雷的剂量降低了血小板活性就一定可以减少心血管不良事件发生，GRAVITAS研究给出了不同的实验结果，其是采用VerifyNow P2Y12试验测量PCI术后 12,24h患者残余血小板反应性，将低反应(PRU?230U)患者随机分为大剂量(负荷量600 mg，150 mg维持6个月)和标准剂量氯吡格雷组(负荷量300 mg，75 mg维持6个月)。结果显示，30天后双倍剂量氯吡格雷组残余高血小板反应显着低于标准剂量组(40, vs62,，P<0.001)，即增加剂量的患者血小板反应性明显降低，但两组主要有效性终点无显着差异，与CURRENT-OASIS 7研究结果不符，可能与两组实验患者的入选标准及用药时机、患者自身差异不同有关，根本原因仍不清楚，可能与患者肝脏P450酶本身缺陷，导致增加剂量的氯吡格雷活性代谢产物仍不足，未根本改善血小板活性，因而未降低心血管事件发生率。 药物相互作用:氯吡格雷是一种无活性的前体药物，需在肝脏中细胞色素酶 P450系统(CYP3A4、CYP2C19)的物质而发挥抗血小板作用，而肝脏是多种药物代谢并发挥作用的场所，因此通过肝脏代谢尤其是经过细胞色素酶P450系统代谢的均可能影响氯吡格雷转化与疗效。Lau WC等对他汀类药物进行研究发现，亲脂类需经CYP3A4代谢的阿托伐他汀、辛伐他汀等，可能竞争抑制CYP3A4对氯吡格雷的活化，导致抗血小板活性降低，且存在剂量依赖性，而水溶性的非经CYP3A4代谢的他汀对氯吡格雷抗血小板聚集的活性则无影响。Mitsios JV等较大样本研究发现他汀与氯吡格雷之间无明显相互作用，原因可能是在患者体内，肝脏有丰富的 CYP3A4表达，临床剂量的阿托伐他汀和氯吡格雷的血药浓度远没有达到CYP3A4饱和浓度，而且他们均不是CYP450的特异性强的激动剂或抑制剂。目前越来越多的研究表明，氯吡格雷在肝脏的代谢过程中是多种CYP450的同工酶系统参与，而且多个研究分析表明，氯吡格雷和阿托伐他汀联合应用并不增加心脏缺血事件的发生率，也未增加死亡率并降低心血管事件发生率。另外，奥美拉唑与氯吡格雷存在相互作用也被相关研究证实。 基因多态性:研究较多的是P2Y12及ABCB1基因多态性，Fontana等发现 P2Y12受体4种基因型(H1、H2、H1/H2、H2/H2)中，H2单体携带者血小板聚集度明显增高，外周血管疾病中其携带者显出高于其他对照组，提示H2单体携带者易发生血栓性疾病，对氯吡格雷反应差。ABCB1是编码P-糖蛋白外排功能的基因，可以影响血小板拮抗剂氯吡格雷在肠道内吸收。Taubert研究是通过观察ABCB1基因型与氯吡格雷血药浓度关系，以比较氯吡格雷效果，结果显示，氯吡格雷的活性产物血药浓度-时间曲线下面积在携带ABCB1的CT与CC基因型患者组高于ABCB1的TT基因携带者。Angiolillo DJ等[37]也发现CYP3A4基因多态性对氯吡格雷反应性存在影响。 Hochholzer W等研究发现携带CYP2C19*2等位基因患者发生支架内血栓风险是非携带者3倍。Wheeler等发现GP?a亚单位PIA2等位基因和血小板的高反应性有关，且PIA2等位基因易发生突变，变异后血小板表面受体对氯吡格雷结合能力下降，产生氯吡格雷抵抗。 在体重指数相关研究中，Angiolillo DJ等研究发现高体重指数(BMI?25Kg/?)是氯吡格雷低反应的独立危险因素，建议高体重患者给予更大负荷剂量药物以减少支架内血栓事件，但是这是一小样本非随机临床研究，有待进一步循证医学研究证实;在氯吡格雷抵抗危险因素回归分析中显示:氯吡格雷抵抗与体重指数、胰岛素抵抗、冠心病分类有良好相关性，相关系数分别为1.233、 1.783、3.028，P值均小于0.05。高体重指数患者氯吡格雷抵抗具体原因尚不清楚，一方面可能是常规药物剂量相对不足引起，另一方面可能与肥胖患者体内氧化应激、脂质过氧化作用、血管内皮受损增加及代谢功能紊乱导致血小板聚集作用增加有关。 胰岛素抵抗:氯吡格雷在有胰岛素抵抗或有高胰岛素血症患者中抗血小板作用被明显减弱，这与机体对氯吡格雷的低反应性和胰岛素抵抗密切相关。