c2下丘脑和垂体疾病整理

c2下丘脑和垂体疾病整理 下丘脑和垂体疾病 病理 垂体正常组织学结构: 1) 垂体位于蝶鞍垂体窝内，大小约5mm×9mm ×15mm，重约0.5,0.9g。 2) 垂体由神经垂体与腺垂体组成。 , 神经垂体--神经部和漏斗两部分。 , 腺垂体--远侧部、中间部和结节 三部分。 , 远侧部最大，又称垂体前叶，神经部和中间部合为后叶。 垂体的正常分泌功能: 垂体内有不同形态和功能的内分泌细胞，并分泌不同激素。 1)垂体前叶--嗜酸性细胞、嗜碱性细胞、嫌色细胞。 ?嗜酸性细胞 , 促生长素细胞――分泌生长激素(GH); , 催乳素细胞――分泌催乳素(PRL)。 ?嗜碱性细胞 , 促甲状腺素细胞――分泌促甲状腺素(TSH); , 促性腺激素细胞――分泌促卵泡素(FSH)、促黄体素(LH); , 促肾上腺皮质激素细胞――分泌促肾上腺皮质激素(ACTH)、促脂解激素(LPH)。 ?嫌色细胞 , 有的有少量分泌功能，可分泌上述某种激素，有的无分泌功能。 2)垂体后叶 分泌抗利尿激素(ADH，即加压素)和催产素(OT)。 垂体腺瘤 垂体腺瘤是垂体前叶上皮细胞的良性肿瘤，是蝶鞍区最常见的肿瘤。多发生在30,60岁，女性较多见 肉眼观: , 垂体腺瘤生长缓慢，直径数毫米到10厘米。直径<1cm为小腺瘤(微腺瘤)，>1cm为 大腺瘤。绝大多数为微腺瘤，无功能垂体瘤、促性腺激素瘤和GH瘤是大腺瘤 , 功能性腺瘤一般较小，无功能性的一般较大; , 肿瘤一般境界清楚，约30%的腺瘤无包膜，肿瘤质软、色灰白、粉红或黄褐;可有灶 性出血、坏死、囊性变、纤维化和钙化。 , 当肿瘤侵入周围脑组织时,称之为侵袭性垂体腺瘤。 光镜: , 肿瘤失去正常组织结构特点; , 肿瘤细胞似正常的垂体前叶细胞，核圆形或者卵圆形，有小的核仁; , 多数腺瘤细胞单一，少数由几种瘤细胞构成。 , 瘤细胞排列成片状、条索状、巢状、腺样、腺泡状或者乳头状，有的瘤细胞可有异型 性或核分裂。 , 瘤细胞巢之间为血管丰富的纤维间质。 分类:以前按HE特点分为嗜酸性细胞腺瘤、嗜碱性细胞腺瘤、嫌色细胞腺瘤(占2/3)、混 合细胞腺瘤。 现在根据内分泌激素检测、免疫组织化学、电镜等，将形态和功能特点结合分类为 肿瘤名称 分泌激素 临床现 1、催乳素腺瘤 PRL(+)、Ki67阳性率<1%. 女:闭经,泌乳综合征，不育 (最多，占30,) 男:性腺功能减退综合征，阳痿 2、生长激素细胞腺瘤(25,) GH(+)、Ki67阳性率<1%. 肢端肥大症、巨人症 3、促肾上腺皮质激素细胞腺Cushing 病 ACTH(+) 瘤 色素沉着 4、促性腺激素细胞腺瘤 LH(+)、FSH(+) 性腺功能改变 5、促甲状腺细胞腺瘤 甲状腺功能亢进症 TSH(+) 6、多种激素细胞腺瘤 多种表现 7、无功能性细胞腺瘤 all(-)，过多的α亚单位沉默或垂体功能减退 作为肿瘤标志物 垂体腺瘤主要临床表现: 1、分泌某种过多激素，表现为相应的功能亢进; 2、肿瘤浸润、破坏、压迫垂体导致垂体激素分泌障碍，表现为功能低下; 3、占位病变的扩张作用:肿瘤压迫视神经，表现为视野缺失、视力下降或失明等。 , 头痛,,压迫鞍膈 , 视力减退、视野缺损,,压迫视交叉 , 尿崩症、睡眠异常、食欲异常、体温调节障碍、自主神经功能异常、性腺发育异常、性 格改变,,向上方发展而影响下丘脑 , 垂体卒中,,垂体瘤出血，表现为严重头痛、视力急剧减退、眼外肌麻痹等 周围组织压迫症状 方向 受压部位 临床表现 前上方 视神经交叉 视力视野(颞侧偏盲)损害 上方 下丘脑 下丘脑综合征:尿崩症，体温、睡眠、食欲异常，性 功能障碍 侧方 海绵窦-3、4、6对颅眼睑下垂，复视，突眼，斜视眼球运动障碍 神经 5对颅神经 三叉神经麻痹 下方 鞍底 垂体 脑脊液鼻漏，垂体功能减退，性功能减退最常见，甲 状腺功能、肾上腺功能减退、侏儒症 垂体腺癌(pituitary carcinoma) 1(少见，目前没有统一的诊断。 2(一般单纯从瘤细胞形态很难区别腺瘤和癌。 3(有人认为明显侵犯脑组织或通过脑脊液脑内播散转移，或通过血道颅外转移者，不论其形态如何都是恶性表现; 4(如果核异型性明显，核分裂像显著增多，且向周围组织侵犯或蝶鞍扩大，甚至骨质缺损，可考虑诊断恶性。 5(细胞核增殖指数Ki-67高 病例:女，37岁，CT显示蝶鞍区占位病变并累及邻近脑室。 免疫组化染色肿瘤细胞呈: PRL(-);ACTH(+);TSH(-)GH(-);LH(-);FSH(-);Ki67阳性率约为30%. 病理诊断:垂体腺癌(促肾上腺皮质激素细胞腺癌) 垂体前叶功能亢进与低下 一、垂体性巨人症与肢端肥大症 本病多由垂体生长激素细胞腺瘤分泌过多的生长激素所致。 如果在青春期以前发生，骨骺未闭合时，各组织、器官、骨骼和人体按比例的过度? 生长,身材异常高大( 但生殖器官发育不全 )，称为垂体性巨人症; ? 如果在青春期后发生，骨骺已闭合，表现为头颅骨增厚，下颌骨、眶上嵴及颧骨弓增大突出，鼻、唇、舌增厚肥大,皮肤增厚粗糙，面容特异，四肢手足宽而粗厚，手(足)指(趾)粗钝，称之为肢端肥大症。 二、高催乳素血症 催乳素过高:一部分是由于垂体催乳激素细胞腺瘤分泌过多的催乳素(PRL)引起，一部分由下丘脑病变或药物所致。 表现为溢乳一闭经综合征: 女性闭经、不育和溢乳，男性性功能下降,少数也可溢乳。 三、垂体性侏儒症 , 垂体性侏儒症是指因垂体前叶分泌生长激素(GH)部分或完全缺乏(常伴促性腺激素缺 乏)所致儿童期生长发育障碍性疾病。 , 表现为骨骼、躯体生长发育迟缓，体型停滞于儿童期，身材矮小,皮肤和颜面可有皱纹， 常伴性器官发育障碍。 , 但智力发育正常。 四、Simmond综合征 又称成年人腺垂体功能减退症 由于炎症、肿瘤、血液循环障碍、损伤等原因使垂体前叶各种激素分泌障碍的一种综合征，导致相应的靶器官如甲状腺、肾上腺、性腺等的萎缩，病程呈慢性经过，以出现恶病质、过早衰老及各种激素分泌低下和产生相应临床症状为特征。 五、Sheehan综合征 垂体缺血性萎缩、坏死，前叶各种激素分泌减少的一种综合征，多由于分娩时大出血或休克引起，典型病例于分娩后乳腺萎缩、乳汁分泌停止，相继出现生殖器官萎缩、闭经，甲状腺、肾上腺萎缩，功能低下，进而全身萎缩和老化。 下丘脑及垂体后叶疾病 下丘脑,垂体后叶轴的功能性或器质性病变，均可引起其内分泌功能异常而出现各种综合征，如尿崩症和性早熟症等。 尿崩症 尿崩症(diabetes insipidus)是由于抗利尿激素(ADH)缺乏或减少而出现多尿、低比重尿、烦渴和多饮等的临床综合征。 病因和分类: ?因垂体后叶释放ADH不足引起,称为垂体性尿崩症; ?因肾小管对血内正常ADH水平缺乏反应，则称为肾性尿崩症; ?因下丘脑,垂体后叶轴的肿瘤、外伤、感染等引起，则称为继发性尿崩症; ?原因不明者，则称为特发性或原发性尿崩症等。 以上以继发性尿崩症较为多见。 性早熟症 , 因中枢神经系统疾病(如脑肿瘤、脑积水等)或遗传异常而使下丘脑—垂体过早分泌释 放促性腺激素所致。 , 表现为女孩6岁,8岁、男孩8岁,10岁前出现性发育。 内分泌内容 垂体瘤 1(分类(见病理笔记) (临床表现(见病理笔记) 2 3(诊断 4(治疗 诊断: , 病史 , 体检:神经系统、眼底、视力、视野 , 头颅CT MRI , 激素水平的测定 治疗: 治疗目标 , 减轻或消除肿瘤占位病变的影响 , 纠正肿瘤分泌过多的激素 , 尽可能保留垂体功能 , 防止肿瘤对临近组织的损毁 , 激素的替代治疗 1、手术治疗: ? 大腺瘤和功能性肿瘤 ? 经蝶显微外科手术切除 ? 开颅经额切除 ? 术后并发症: 暂时性尿崩症、脑脊液鼻漏，但大腺瘤的手术治愈率降低、术后并发症增加 2、放疗 3、药物治疗 ? 催乳素瘤:溴隐亭(首选)需长期服用 ? GH激素瘤:TSH瘤 奥曲肽 ? Cushing病:酮康唑、美替拉酮 催乳素瘤 临床表现: , 最常见的垂体肿瘤 , 与下丘脑功能异常有关 , 女性多见微腺瘤 , 男性多表现为大腺瘤且侵袭性较强，性欲减退或阳痿，同时可压迫正常垂体组织而出现 其他腺体功能减退 , 大腺瘤有压迫症状 诊断: 1(PRL,200μg/L，若,300μg/L则可肯定 2(PRL若升高，但, 200μg/L则应排除以下情况 ? 有无药物的作用(三环类抗抑郁、雌激素等) ? 生理妊娠、哺乳、应激 ? 原发性甲状腺功能减退 ? 慢性肾功能衰竭 ? 下丘脑病变 3(CT MRI 治疗: 1. 溴隐亭，2.5mg/日开始，分2次，进食时服用 2. 培高利特 3. 无临床表现的微腺瘤无需治疗，但应长期定期随访 4. 大腺瘤若有压迫症状，宜手术治疗 巨人症和肢端肥大症ACROMEGALY AND GIGANTISM 生长激素(GH)分泌过多，在骨骺闭合之前引起巨人症(gigantism)，而在骨骺闭合之后导致肢端肥大症(acromegaly)。 临床表现: 1)巨人症 生长较同龄儿童高大，持续长高直到性腺发育完全，骨骺闭合。若缺乏促性腺激素，性腺不发育，骨骺不闭合，生长激素可持续加速长高，软组织可表现为面部粗糙、手脚增厚增大，心肺、内脏增大。 2)肢端肥大症 多见于31~50岁。起病一般缓慢，临床表现决定于垂体瘤本身大小、发展速度、生长激素分泌情况以及对正常垂体组织压迫的影响。 1.头痛、视野缺损、眼外肌麻痹 2.皮肤粗厚，皮脂腺、汗腺分泌过亢 3.头面部表现:唇肥厚，鼻增宽，舌大，下颌增大前突，眉弓和颧骨过长。鼻窦增大，声带变粗厚，发音低沉。 4.手脚粗大、肥厚、手指变粗，所备鞋帽手套嫌小，成年后仍需增大尺码。脊柱后突并有桶状胸。 5.内脏可增大:心脏、肾脏增大明显，甲状腺也可增大。心肌肥大，心脏扩大，心力衰竭 6.生长激素分泌过多而表现胰岛素抵抗，糖耐量减低乃至糖尿病， 诊断 典型面貌、肢端肥大、内分泌代谢紊乱证据和影像学检查异常。血浆GH升高，24小时GH水平总值较正常人高10~15倍，GH分泌脉冲数增加2~3倍，基础GH水平增加达16~20倍。下丘脑垂体区CT、MRI对诊断有较大帮助。 治疗 1、手术治疗 首选。经蝶途径、可避开视交叉和视神经，将肿瘤完全切除;蝶鞍内微腺瘤(<10mm)最适宜手术切除。 2、放射疗法 作为术后仍有残余肿瘤的辅助治疗，放疗包括常规高压照射，总量45~50Gy。α粒子照射需要有回旋加速器，提供90Gy。质子束放疗可提供120Gy。 伽玛刀适用于垂体小病变，可防止视交叉、视神经和海绵窦结构的损伤。 3、药物治疗:降低血浆GH，改善临床症状，缩小腺瘤，以便经蝶鞍手术 , 溴隐亭:20~40mg/d，分3次口服 , 奥曲肽: 半衰期约90分钟，可抑制生长激素脉冲式分泌，100μg，一日3次 腺垂体功能减退症 是由不同病因引起腺垂体全部或大部受损，导致一种或多种激素分泌不足所致的临床综合 征。西蒙综合征与席汉综合征据属于此病。 (一)病因和发病机制 , 先天遗传性 , 垂体瘤 , 下丘脑病变 , 垂体缺血性坏死 , 蝶鞍区手术、放疗和创伤 , 感染和炎症 , 糖皮质激素长期治疗 , 垂体卒中 , 其他:自身免疫性垂体炎、空泡蝶鞍、海绵窦处颈内动脉瘤 (二)临床表现 , 约50%以上腺垂体组织破坏后才有症状 , 促性腺激素、GH、PRL最早出现缺乏;TSH缺乏次之;然后可伴有ACTH缺乏 , 腺垂体功能减退主要表现为各靶腺功能减退 ? 性腺功能减退 ? 甲状腺功能减退:与原发性甲状腺功能减退症类似，但无甲状腺肿 ? 肾上腺功能减退:与原发性肾上腺功能减退症相似，但本患者皮肤色素减退 垂体功能减退性危象 应激:手术、外伤、感染、腹泻、呕吐、急性心脑血管疾病、安眠药、降糖药 临床表现:高热型、低温型、低血糖型、低血压、循环虚脱型、水中毒型、混合型 处理: 静推葡萄糖 ? ? 氢化可的松 ? 有循环衰竭的按休克的原则 ? 有感染的 则积极抗感染治疗 ? 低温:保暖及小剂量甲状腺素 ? 禁用或慎用麻醉剂、镇静剂、催眠药或降糖药 (三)实验室检查 , 性腺功能测定 , 肾上腺皮质功能测定 , 甲状腺功能测定 , 腺垂体分泌激素 , 兴奋试验 , CT MRI (四)诊断和鉴别诊断 诊断:病史、症状、体检、实验室检查、影像学检查 鉴别诊断: , 多内分泌腺功能减退症 , 神经性厌食:内分泌检查除性腺功能减退外，其余垂体功能正常 , 失母爱综合征 (五)治疗 , 针对病因治疗 , 加强产妇围生期的监护，防止希恩综合征 , 靶腺激素替代治疗 , 治疗过程中应先补给糖皮质激素，后补充甲状腺素，以防肾上腺危象的发生 尿崩症Diabetes insipidus 是指精氨酸加压素(AVP)严重缺乏或部分缺乏或肾脏对AVP不敏感，致肾小管重吸收水的功能障碍，从而引起多尿、烦渴、多饮与低比重尿和低渗尿为特征的一组临床综合征。 尿崩症可发生于任何年龄，但以青少年为多见。男女比例为2:1. (一)病因和发病机制 永久性-正中隆突以上;暂时性-正中隆突以下 1、中枢性尿崩症 1)继发性尿崩症:下丘脑神经垂体肿瘤、头部创伤、脑部感染性疾病、血管病变 2)特发性尿崩症 3)遗传性尿崩症 2、肾性尿崩症 (二)临床表现 ? 多尿、烦渴、多饮 , 尿量可多达5,10L，尿比重,1.005 , 血渗透压轻度升高，可兴奋口渴中枢 , 如有足够的水分供应，患者的健康一般不受影响 高钠血症，表现极度软弱、发热、精神症状 ? , 诱因:病变累及下丘脑口渴中枢、手术、麻醉、颅脑外伤 (三)诊断和鉴别诊断 诊断: a. 尿量增多 b. 低渗尿:尿渗透压,200mOsm/L，尿比重多在1.005,1.003以下 c. 禁水试验不能使尿渗透压和尿比重增加 d. ADH治疗有明显效果 e. AVP测定 f. CT MRI 禁水试验: :禁水前测体重、血压、尿量、尿比重或渗透压，禁水时间为8,12小时，测尿量、比重，每小时测体重、血压 停止试验:尿渗透压达到平顶状态;患者排尿较多，体重下降3,,5,，血压下降 结果 ? 正常人禁水后尿量明显减少，尿比重超过1.020 ? 尿崩症禁水后，尿量仍多，尿比重不超过1.010，尿渗透压不超过血渗透压 ? 部分性尿崩: , SG: 可以 > 1.015，但是 < 1.020 , 尿渗压 < 800mOsm/kg?H2O , 尿渗压 > 血渗压 禁水-加压素试验: 方法:当尿渗透压达到高峰平顶，连续2次尿渗透压,30mOsm/L，而继续禁水尿渗透压不再上升，抽血测血渗透压，皮下注射加压速5U，注射后1、2小时测尿渗透压 结果 ? 正常人禁水后注射加压素，尿渗透压一般不升高 ? 尿崩症患者较注射前至少增加9,以上 ? 肾性尿崩禁水后尿量不能浓缩，注射加压素后仍无反应 鉴别诊断: , 肾性尿崩症 , 精神性烦渴 , 慢性肾脏疾病 (四)治疗 1、激素替代疗法:去氨加压素、鞣酸加压素、垂体后叶素 2、其他抗利尿激素:DHCT、卡马西平、氯磺丙脲 3、病因治疗:继发性尿崩症尽量治其期原发病 (五)预后 ? 轻度脑损伤可完全恢复 ? 颅内肿瘤或全身性疾病所致者，预后不良 ? 特发性尿崩症者属于永久性