肾脏移植(十)

肾脏移植(十) 腎臟移植(十) 朱有華 教授 本文經上海長征醫院朱有華教授授權,摘錄自其著作,並將分期於本刊連載,以饗讀者。,本文接上期, ,十一,換腎後的飲食治療 ,,術後腎功能不全者飲食治療 ,1,營養治療目的,腎移植後由於各種排斥反應或腎供血不足,或環孢素對腎臟的毒性反應等種種原因,都可引起腎功能不全或腎功能恢復緩慢。當腎功能不全時,主要通過合理的營養治療,結合多種免疫抑制劑的臨床應用及劑量調整等藥物治療,達到既能減輕腎臟負擔,又能給予病人較好的營養支持,保證病人在使用大劑量免疫抑制劑時,安全渡過感染關。 ,2,營養治療原則,腎移植後發生腎功能不全,營養治療的主要矛盾是蛋白質的供給。既要考慮大劑量免疫抑制劑抗排斥反應,引起蛋白質分解加強,合成抑制,病人處於嚴重的負氮平衡狀態,出現低蛋白血症、腹水等,又要考慮減輕腎臟負擔。因此,蛋白質的供給必須結合病情,根據臨床症狀和化驗結果,及時恰當地給予調整。具體如下, 泝肌酐正常,當血肌酐140-160微摩爾,升時,每天攝入蛋白質的量應謹慎掌握,根據病情可給予優質高蛋白低鹽飲食。以下所指的高蛋白飲食均為優質高蛋白飲食。 沴肌酐偏高,當血肌酐為160-180微摩爾,升臨界高值時,一般不給高蛋白飲食。或在普通忌豆製品、低鹽飲食的基礎上,採用靜脈補充白蛋白或血漿,以提高血漿白蛋白水平,減輕組織水腫也可以經口及靜脈兩者同時補充。 沊肌酐增高,當血肌酐為180-300微摩爾,升時,不宜使用高蛋白飲食,以避免增加腎臟負擔,導致腎功能進一步惡化,或影響腎功能恢復。一般給高熱能優質蛋白質低鹽飲食,蛋白質按每天每千克體重1.0-1.2克,熱能為每天每千克體重0.146-0.188兆焦耳,根據體重和食慾及病情供給。 沝腎功能不全,當血肌酸酐為300微摩爾,升以上時,則應採取高熱能優質蛋白質麥淀粉低鹽飲食,以減少非必需氨基酸的攝入,保證利用率高、吸收好的必需氨基酸在急性排斥反應階段,應儘量降低精氨酸的攝入,以降低急性排斥反應,每100克大米含精氨酸554毫克,富強粉為412毫克,而麥淀粉為22.86毫克。在正確使用免疫制劑的前提下,根據“以臟補臟”的原則,用豬腎加麥淀粉飲食,可大大減少食物中精氨酸的攝入,以減輕急性排斥反應。長征醫院腎移植中心曾有 18例發生急性排斥反應的病人,採用豬腎加麥淀粉飲食,分別經60、24、23及18天的飲食治療,療效顯著,達到了恢復腎功能正常的目的。在應用豬腎期間,需定期測定血脂、尿酸,監測其演變情況,一旦腎功能好轉及時停用豬腎,以免發生其他副作用,若出現高膽固醇、高尿酸血症,應酌情停用豬腎。 沀維持性血透或間歇性腹透,如果採取維持性血透,每星期2-3次,蛋白質的供給量為每天每千克體重1.0-1.2克,若進行間歇性腹透,則為每天每千克體重1.2-1.5克,其中優質蛋白占60%-70%。最好能說服病人接受麥淀粉治療,每天1-2次,有利於腎功能恢復,其他營養治療原則見透析療法。 ,.併發症及排斥反應者飲食治療 ,1,藥物性肝炎的飲食治療,腎移植後由於免疫抑制劑的常規應用及衝擊治療等,部分病人出現不同程度的肝功能損害,現為丙氨酸轉氨酉每升高、黃疸、厭油、腹脹和食慾減退,有的可無典型的臨床症狀,經保肝治療及調整免疫抑制劑的用量等,肝功能可恢復正常。藥物性肝炎期間的飲食治療原則,主張採取優質高蛋白、高維生素、適量糖類和熱能的低鹽飲食。優質蛋白利用率高、吸收好、產氨少,能促進肝細胞的修復。高維生素、適量糖類對中毒的肝細胞有保護作用,有利於肝炎的恢復。飲食宜選擇清淡、易於消化、產氣少的食物,不宜吃高脂肪及 高膽固醇的食物,忌酒。定期測定肝功能,必要時測定凝血酉每原時間,一旦轉氨酉每值與血膽紅素值不相一致時,說明已發生嚴重肝壞死,則預後差,必須限制蛋白質的攝入。 ,2,藥物性糖尿病的飲食治療,基本與糖尿病性腎病的飲食治療原則相同,尚需注意蛋白質的供給。在腎移植術後的3-6個月內發生藥物性糖尿病者,應給予生物學價值高的優質蛋白,如牛奶、雞蛋、瘦肉類、禽類及魚類等,忌用豆類及其製品,包括含蛋白高的麵製品。如果腎功能在正常範圍內,蛋白質在早期為每天每千克體重1.5-1.7克、恢復期為每天每千克體重1.3-1.5克、長期為每天每千克體重1.0-1.2克,且可食用少量豆類及其製品50克/天。若腎功能不全者,則主食以麥淀粉為主,蛋白質按每天每千克體重0.6-1.08克供給,忌用豆類及其製品,盡量少用含磷豐富的食物。 ,3,口腔感染的飲食治療,口腔感染是腎移植後應用潑尼松、環孢素及硫唑嘌呤等免疫抑制劑,尤其在潑尼松龍,MP,、抗胸腺細胞球蛋白,ATG,、抗淋巴細胞球蛋白,ALG,等大劑量多次衝擊治療後,使病人免疫能力極度低下所致的常見併發症。口腔感染的病原體可以有一般細菌、病毒、真菌或原蟲等,以前三種為多見。由於生大蒜是最好的廣譜抗菌食物,經藥理試驗證明,大蒜對多種球菌、 桿菌、真菌及病毒等均有抑制、殺滅作用,若嚼食3-5分鐘,可殺滅口腔中的所有病原體。因此,採用久藏的生大蒜1-2瓣,讓病人嚼碎成泥置於口腔患處1-2分鐘,局部療效顯著。對腎移植術後第4-50天之間發生口腔感染的病人,使用生大蒜後,口腔潰瘍的治療效果明顯,通常5天左右可以治癒。對局部症狀嚴重者,應結合全身治療。如口腔感染嚴重,不能進食者,可用大蒜勻漿飲食治療。提供高熱能、優質高蛋白、高維生素,限制單糖,增加複合糖的勻漿飲食。此外,生大蒜每天2-3瓣,還可預防和治療因免疫功能低下引起的胃腸道感染,也可放在菜中煮熟吃。 ,4,急性排斥反應致腎功能不全飲食治療,採用麥淀粉作主食,每天100-200克,豬腎100克或1只,療效顯著。。 腎移植後慢性腎功能不全的飲食治療與慢性腎功能衰竭的飲食治療原理相同。 病例××,女性,22歲,未婚,身高160厘米,體重53千克,上臂圍25.6厘米,三頭肌皮褶厚度8.5毫米,上臂肌圍22.93厘米。腎移植術後14餘年,手術期間住院6個月,採用秤重飲食,蛋白質根據血肌酐調整,腎功能不全時給予優質低蛋白麥淀粉飲食,供給蛋白質46克/天左石,大約為每天每千克體重0.85克。早期和恢復期腎功能正常時,給高蛋白飲食,熱能為10.878兆焦耳/天左右,蛋白質 90-95克/天,按體重計算則熱能為每天每千克體重0.197兆焦耳,蛋白質為每天每千克體重1.62-1.73克,其中動物蛋白佔60%以上。糖佔總熱能的55%,蛋白質14%,脂肪30%。出院後腎功能正常,飲食隨意,不限鹽,豆類及其製品也不禁忌。一般情況良好,正常上班,全年未發現腎功能差,血肌酐為300-390微摩爾/升。給予低蛋白麥淀粉飲食治療,因病人耐受較差,不能按飲食治療進行,出院時血紅蛋白為53克/升,腎功能無明顯改善。出院不吃甜食,平時飯量和菜量不大,主訴乏力、頭暈、月經少、眼瞼輕度水腫、無腹水,偶感下肢腫脹,無明顯滿月臉,常有骨、關節疼痛,氣候變化時明顯。曾發熱1次,尿量2000毫升/天左右。平時不工作,僅輕微活動,每天打三套太極拳,平均1小時左右。用藥劑量為潑尼松15毫克、硫唑嘌呤100毫克,均為1次/天,百令膠囊5粒、尿毒清2粒、心痛定10毫克,均為3次/天,促紅細胞生成素2000單位,每星期1次,血壓穩定在120/83毫米汞柱。實驗室檢查,血肌酐240-300微摩爾/升,血紅蛋白68-72克/升,血漿白蛋白42克/升。腎移植成功18個月以後,每天攝入的食物及飲食中的食物構成,主食250克,蔬菜,青菜、芹菜等,250克,牛奶220毫升,雞蛋40克,肉末30克,其他葷菜,肉、蛋、雞等,50克,水果,約250克,2個。另外,可常吃紅薯,當點心吃,飯量相應減少。南瓜上市時間每星期2-3次, 不吃飯以南瓜作主食,偶爾吃芋艿。 根據病人的飲食情況進行攝入營養成分計算,攝入熱能約為6.903兆焦耳/天,蛋白質54克,動物蛋白佔50%以上,氮,總熱能為1,0.782兆焦耳,P/S比值為1.79,膽固醇415毫克,食物纖維6.74克。按體重計算熱能為每千克體重0.126兆焦耳,蛋白質每千克體重0.98克,表3-7,。 本病例出院後的飲食較為合理,既維持病人的營養需要,又不加重腎臟的負擔,使血肌酐能長期維持在一定水平,延緩了病程進展,防止病情 進一步惡化,且能維持標準體重,但此病人有眼瞼輕度水腫及高血壓,應採用低鹽飲食,如果能用低蛋白的麥淀粉飲食,則效果會更好。,完, 表3-7 腎移植後抗排治療病人參考食譜 進餐時間 食 物 名 稱 及 數 量 6:30 麵條為辣醬麵或蕃茄肉末麵,有時吃小餛飩100克 9:00 牛奶220毫升,煮雞蛋1個,不加糖 11:30 大米75克,蔬菜100克,葷菜,肉、蛋、魚、雞等,50克 17:00 大米75克,蔬菜150克,基本不吃葷菜,偶爾吃25克左右雞肉等食品 ,,水果每天2個,25克左右,,西瓜每次吃1小碗