医疗保健机构外出生婴儿《出生医学证明》首次签发登记表

医疗保健机构外出生婴儿《出生医学证明》首次签发 附件12: 医疗保健机构外出生婴儿《出生医学证明》首次签发登记表 编号: 换 发 信 息 婴儿姓名 性别 出生时间 年 月 日 时 分 出生地 省,市, 县,区, 乡,街, 村,居委会, 出生孕周 周 健康状况 良好 一般 差 出生体重 克 出生身长 公分,cm, 姓 名 年龄 国籍 民族 母亲信息 身份证件号码 姓 名 年龄 国籍 民族 父亲信息 身份证件号码 家庭住址 联系电话 材 料 类 别 数量 《出生医学证明》存根粘 新生儿父母或监护人出具的“亲子关 贴处: 系声明” 申请 家庭接生员出具的接生情况证明 人提 家庭接生员技术合格证书复印件 供的 新生儿出生所在地居民,村民,委员 证明 会或单位出具的证明 亲子鉴定证明 以上提供的信息及证明材料是真实的～本人 愿意承担一切法律责任。 申请人 确 认 母亲/父亲/监护人签字: 时间: 年 月 日 附件11: 亲 子 关 系 声 明 ,新生儿姓名,～ ,性别, 是 ,母亲姓名,与 ,父亲姓名,亲生。 母亲姓名: 出生年月: 国 籍: 民 族: 现居住地: 联系电话: 父亲姓名: 出生年月: 国 籍: 民 族: 现居住地: 联系电话: 出生时间: 年 月 日 时 出 生 地: 重庆 市 巴南 区 乡,镇, 村 由 (接生人员姓名)接生,与新生儿关系 因 原因,未在医院出生。 出生时新生儿状况:1、好 2、一般 3、差 以上情况若不属实～愿意承担法律责任。 母亲签章,指印,: 身份证号: 日期: 年 月 日 父亲签章,指印,: 身份证号: 日期: 年 月 日 ,或监护人签章,: 日期: 年 月 日, 证明人签章,非亲属两人以上～按指印,: 证明人与新生儿关系: 日期: 年 月 日 所属街道,社区/村委会,签章: 日期: