号上海市食品卫生许可证申请书^

号上海市食品卫生许可证书^ (沪 )食( )证字[ ]第 号 上 海 市 食 品 卫 生 许 可 证 申 请 书 (适用于食品销售、食品现制现售、食品储运、食品交易市场、其他食品经营方式) 名 称 地 址 电 话 邮 编 上海市食品药品监督管理局制 填写申请书须知 1、本申请书应用钢笔(或水笔)填写，字迹清楚内容准确; 2、本申请书申报内容应完整、清楚、不得涂改; 3、申请日期应填写递交本申请书及全部资料的日期; 4、申请表中“?”的内容内应根据申请内容或实际情况在相应的?内打“?”; 5、储运:指单纯进行储存、运输的食品生产经营方式; 6、食品交易市场:指由市场经营管理者经营管理、场内经营者集中进行食品现货交易的固定 场所(包括食用农产品批发市场、食用农产品零售市场以及食品专业市场); 7、其他从事食品经营的行为:指除《上海市食品经营卫生许可证发放管理办法》例举的其他各种食品经营行为，如非实物的食品经营方式(包括食品销售管理、餐饮管理、食堂管理等)和餐饮业半成品配送等; 8、所附资料应符合如下要求: (1)所附资料应用和申请表大小相同的A4纸打印或复印，不得使用传真件，外文资料应有中文译文，并将所附资料整理装订，并且申请人应签章; (2)法定代表人(或负责人、业主)相关证明:是指工商营业执照或者工商行政部门的《企业名称预先核准通知书》、《法定代表人资质证明》或者街道劳动保障事务所出具的同意非正规就业证明以及身份证明; (3)委托代理人资格证明:法定代表人(或负责人、业主)委托书(委托申请办理的应提供); (4)生产经营活动的场所和设备布局、卫生设施等示意图:示意图上必须标明用途、面积、尺寸、人流物流，设备设施位置等情况，并标明显示比例; (5)经营场所场地合法使用的有关证明:主要包括?自有房屋的产权证明;?租用房屋、场地的租赁合同;?使用权房屋的房管部门许可使用证明及有关房、地产证明;?农村居民自有房屋的由区(县)政府指定机构出具的能够证明申请人拥有该房屋使用权的证明文件。房屋场地性质应为营业用; (6)产品配方:包括产品配方的组成及用量，应注明计量单位或配比; (7)产品流程:需提供文字说明及工艺流程，内容包括产品包装材料的处理、各组分的制备、成品加工过程及主要技术条件(注明加入原料的步骤，有消毒工艺的应注明消毒方法、时间、湿度); (8)产品包装形式:列清内外包装材料、包装形式和包装规格，并提供内包装材料的生产企业的有效卫生许可证或卫生审查批件; - 1 - (9)标签、说明书样张应与实际产品标签、说明书内容相符合; (10)生产设备:列清生产设备名称、设备型号及其设备数量; 产品质量:应参照国家有关标准制定企业标准，企业标准必须经质量技术监督部门备案。 9、在同一场所内还需申请餐饮、食堂、盒饭或桶饭的，应根据申请的内容分别填写相应的表格。 食品生产经营单位基本情况 单 位 名 称 地 址 法定代表人 负责人 业主 ? 是 ? 否 是否为有效期届满申请延续(不适用于临时证) 上级主管部门 ?无，?有(具体名称 ) 从业人员数 ( )人 联系电话 食品卫生管理人员 负责人姓名 ，人数 人，专职 人，兼职 人 检验人员 负责人姓名 ，人数 人，专职 人，兼职 人 性质:?大卖场，?超市，?便利店，?食品店，?食用农产品市场内柜台或摊位， ?其他食品交易市场内柜台或摊位，?其他( ) 销售 ?预包装食品，?散装食品 经营方式 ?含熟食卤味，?不含熟食卤味，?含冷冻(藏)食品，?不含冷冻冷(藏)食品 与范围 储运 ?含冷冻(藏)食品，?不含冷冻冷藏食品 现制 性质;? 食用农产品市场内，? 其它食品交易市场内，?大卖场(超市)内 现售 ? 食品店内，?其他( ) - 2 - ?冷冻饮品:?冰淇淋;?棒冰雪糕;?冰霜刨冰;?软冰淇淋;?其他( ) ?饮 料:?包装饮用水:?天然矿泉水、?自然来源饮用水、?饮用纯净水、?饮用 矿物质水、?其他饮用水; ?果蔬汁:?果蔬汁、?果蔬汁饮料、?浓缩果蔬汁; ?蛋白饮料:?含乳饮料、?植物蛋白饮料; ?水基调味饮料:?碳酸饮料、?非碳酸饮料、?特殊用途饮料; ?固体饮料:?果香型固体饮料、?蛋白型固体饮料、?速溶咖啡、?其他 ( ) ?茶;?咖啡;?植物饮料;?其他( ) ?熟食卤味:?中式熟食卤味;?西式熟食卤味;?烤禽;?其他( ) ?酒 类:?蒸馏酒;?配制酒;?葡萄酒;?黄酒;?啤酒;?果酒;?预调酒;? 其他( ) ?糕 点:?中式干点 ?焙烤食品:?面包、?蛋糕、?中西糕点、?饼干、?膨化食品、?月饼， ?其他( ) ?裱花蛋糕;?馅料;?其他( ) ?乳及乳制品:?灭菌乳:?纯乳、?调制乳; ?巴氏杀菌乳;?发酵乳(酸乳);?乳粉;?奶油粉;?炼乳;?稀奶油; ?奶酪;?其他( ) - 3 - ?肉与肉制品:?鲜肉;?腌腊肉制品;?肉松;?肉干(脯);?其他( ) ?蛋及蛋制品:?再制蛋:?皮蛋、?咸蛋、?糟蛋、?其他( ) ?干蛋类:?干蛋粉、?干蛋白、?干蛋黄、?其他( ) ?冰蛋类:?冰蛋粉、?冰蛋白、?冰蛋黄、?其他( ) ?鲜蛋;?其他( ) ?水产品及其制品:?新鲜水产品;?冷冻水产品及其制品; ?预制水产品:?腌制水产品、?鱼子制品、?风干水产品、?烘干水产品、 ?压干水产品、?其他( ) ?熟制水产品:?盐干制品、?烤鱼片、?鱼松、?其他( ) ?其他( ) ?豆淀类制品:?发酵性豆制品:?腐乳、?豆豉、?霉豆腐、?其他( ) ?非发酵性豆制品:?豆腐、?豆腐干、?腐竹、?卤制、?油炸、?炸卤、 ?熏制、?干燥豆制品、?其他( ) ?淀粉类制品;?其他( ) ?调 味 品:?酱油:?酿造酱油、?配制酱油 现制 ?食醋:?酿造食醋、?配制食醋 ?酱;?味精;?食盐;?复合调味品;?香辛料;?水产调味品;?其他现售 ( ) ?糖及巧克力:?食糖:?白砂糖、?棉白糖、?赤砂糖、?冰糖、?其他( ) ?糖果;?葡萄糖;?果冻;?巧克力 ?粮食及其制品:?大米;?面粉;?杂粮;?米面制品;?饴糖;?麦芽糖;?淀粉制 品;?杂粮制品(八宝粥);?冷冻米面制品;?其他( ) ?食 用 油:?水油状脂肪乳液:?氢化油、?人造奶油 ?植物油;?动物油;?其他( ) ?南 北 货:?炒货;?干果;?干菜;?蜂产品;?其他( ) ?果 蔬:?果蔬制品:?坚果类、?脱水果蔬、?其他( ) ?新鲜果蔬;?蜜饯类;?其他( ) ?酱 腌 菜:?酱菜;?非发酵性酱腌菜;?发酵性酱腌菜;?渍菜;?其他( ) ?罐 头:?果蔬罐头;?肉类罐头;?鱼类罐头;?其他( ) ?茶 叶:?绿茶;?红茶;?乌龙茶;?紧压茶;?花茶;?袋泡茶;?其他( ) ?半成品净菜 ?其他( ) 食品交?食用农产品批发市场 ?食用农产品零售市场 ?食品专业市场 ?其他( ) 易市场 其他食?食品销售管理(非实物方式) ?餐饮管理(非实物方式) 品经营 ?食堂管理(非实物方式) ?餐饮业半成品配送 ?其他( ) 方式 - 4 - 食品卫生责任书 上海市食品药品监督管理局 : 本申请人申请食品卫生许可证，对于食品药品监管部门告知的内容已清楚、全面了解，将认真履行告知的义务，接受食品药品监管部门的监督管理，并郑重作出 如下承诺: 1、在食品生产经营活动中，自觉遵守食品卫生法律、法规、规章、其他性文件以及技术标准、规范的规定及食品卫生管理的要求。 2、建立健全法定代表人责任制，实施食品卫生管理员制度，实行从业人员培训上岗制度。 3、取得食品卫生许可证后根据核准的内容从事相关食品生产经营活动，不擅自改变食品生产经营方式和扩大食品生产经营范围，不擅自改动食品生产经营场所布局，不擅自改变食品生产经营场所的用途。 4、食品生产经营场所符合《中华人民共和国食品卫生法》等法律、法规、规章和管理规定的食品卫生许可证许可条件。食品生产经营场地、设施、设备不用于生产经营非食品。 本申请人保证:如违反了食品卫生法律、法规、规章、标准、规范、规范性文件的规定及食品卫生管理的要求，本申请人将承担由此产生的法律责任。 承诺人(签章) - 5 - 承诺日期: 年 月 日 加工经营场地面积及主要卫生设施 22类 别 名 称 间数 面积(m) 名 称 间数 面积(m) 食品销售场所 检 验 室 常 温 仓 库 销售 冷 库 熟 食 专 间 更 衣 室 仓 库 更 衣 室 储运 检 验 室 冷 库 原料常温仓库 更 衣 室 成品常温仓库 原 料 冷 库 现制 现售 成 品 冷 库 加 工 间 专 间 经 营 场 所 检 验 室 食品交 常 温 仓 库 易市场 冷 库 办 公 场 所 其他食 检 验 室 品经营 方式 ?冷藏设施，?流动水，?二次更衣室，?消毒，?紫外灯，?温度计，?其主 ( )专间 他(具体名称 ) 要 卫 ?冷藏设施，?流动水，?二次更衣室，?消毒，?紫外灯，?温度计，?其( )专间 生 他(具体名称 ) 设 ?冷藏设施，?流动水，?二次更衣室，?消毒，?紫外灯，?温度计，?其( )专间 施 他(具体名称 ) - 6 - ?蒸汽，?煮沸，?药物，?消毒柜，?一次性餐具，?洗碗机，?其他(具工用具消毒方式 体名称 ) 其他 所 附 资 料: 1、法定代表人(或负责人、业主)相关证明、委托代理人资格证明; 2、食品经营活动的场所和设备布局、生产工艺流程、卫生设施等示意图; 3、新建、改建、扩建工程的预防性卫生审核资料; 4、经营场所场地合法使用的有关证明; 5、食品现制现售者需提供: ?产品配方; ?产品包装形式; ?产品工艺流程; ?标签、说明书样张; ?生产加工设备设施资料; ?产品卫生质量标准; ?委托生产加工产品的委托合同复印件。 6、法律、法规、规章规定或市食品药品监督管理局要求提供的其他资料。 - 7 - 本申请单位保证:本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所提交的文件、证件及有关证明是真实有效的，复印件与原件是一致可信的。如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请人 (签章) 年 月 日 (以下由食品药品监管部门填写) 审 批 表 单位名称 地 址 电 话 法定代表人 负责人 业主 食品销售 食品储运 食品现制现售 食品交易市场 其他食品经营方式 场 地 面 积 2(m) 核准生产经 营方式及范围 - 8 - 卫生许可证证号:(沪 )食( )证字[ ]第 号 许可证领证人签收: 年 月 日 备 注 - 9 -