腹腔镜疝修补术、无张力疝修补术与传统疝修补术的疗效比较

腹腔镜疝修补术、无张力疝修补术与传统疝修补术的疗效比较 腹腔镜疝修补术、无张力疝修补术与传统疝 修补术的疗效比较 4128 使炎性细胞大量聚集在病变区域.增加中性粒细 胞在化学趋化因子的刺激下,释放氧自由基,与其 他炎性因子协同发挥细胞毒性作用[.曾报道随着 IL.8的大量达.可吸引中性粒细胞,嗜酸粒细胞 及嗜碱粒细胞和T细胞至病变部位,与细胞表面 的特异性受体结合,导致细胞变形反应,脱颗粒, 释放溶酶体和过氧化物,从而促进炎症反应,导致 和加重脑缺血一再灌注损伤.本文观点与上述一 致.从IL.6,IL.8,IFN.对胎儿宫内窘迫诊断的 ROC曲线看出,IL.6,IL.8曲线下面积超过85%, 特异性和敏感性均较高,可以作为一种胎儿宫内 窘迫诊断指标.当脐血IL一6浓度超过10.03pg/mL 或IL8浓度超过l5.32pg/mL,提示胎儿存在宫内 窘迫,应警惕HIE可能,予以早期干预.IFN一对胎 儿宫内窘迫诊断的ROC曲线下面积是0.353,低 于0.5,不能作为预测指标. 因此,脐血IL一6,IL-8水平测定可作为诊断新 生儿宫内窘迫和出生时窒息的客观指标,便于早 期预测HIE的发生,及早采取干预措施,为临床预 实用医学杂志2010年第26卷第22期 防和早期处理宫内窘迫和新生儿窒息提供实验室 依据.然而,HIE的病例数少,对新生儿脐血IL.6, IL一8,IFN.^y水平与新生儿HIE的分级的关 系,还有待于进一步的研究. 4参考文献 [1]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2004: 859—860. [2]沈晓明.儿科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:97—99. [3]米志宽,王爱红,赵菊梅.缺氧缺血性脑病新生儿血清L一6, TNF—d表达及意义[J].山东医药,2009,49(2):64—65. [4]闵玲,周才,帅春.新生儿缺氧缺血性脑病血清IL一8,NSE 变化的临床意义[J].中国热带医学,2008,8(10):1727一 l728. [5]肖力,蔡定邦,庄思齐.窒息新生儿免疫功能变化及其机制 的探讨[J].中国实用儿科杂志,2004,19(10):593. 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(收稿:2010—04—14编辑:陈兵) 腹腔镜疝修补术,无张力疝修补术与传统疝 修补术的疗效比较 郭兢津梁伟雄张彤 摘要目的:评价传统腹股沟疝修补术,无张力疝修补术及腹腔镜疝修补术的临床疗效.方法:收集广 州番禺中心医院1995年1月至1999年2月间接受传统疝修补的239例腹股沟疝患者(传统组),1999年3 月至2004年12月间接受无张力疝修补术的150例患者(无张力组)及2005年1月至2006年12月间接受 腹腔镜疝修补术的82例患者(腹腔镜组).比较3组患者手术时间,术后恢复情况,术后并发症,住院费用 及术后3年复发率结果:3组患者术后第2天疼痛分数,下床活动时间,术后住院时 间及恢复正常活动时 间均以腹腔镜组为最优.传统组最差.传统组,无张力组及腹腔镜组术后并发症发生率分别为21.3%, 10.7%和3.7%,差异有统计学意义(P<0.05).3组术后分别有218例(91.2%),148例(98.7%)和82例 (100%)接受了至少3年的随访,分别有l6例(7.3%),3例(2.7%)和3例(1.2%)于术后3年内复发;差异 有统计学意义(P<0.05).而手术时间腹腔镜组和传统组则明显高于无张力组;住院费用则以腹腔镜组最 高.传统组最低.结论:无张力疝修补术和腹腔镜疝修补术应作为腹股沟疝的首选术式,尤以腹腔镜疝修补 术具有痛苦少,术后恢复时间快,并发症发生率低,复发率低等优点.然而,手术费用和手术时间依然是限 制腹腔镜手术推广的主要原因. 关键词疝,腹股沟;疝修补术;补片;腹腔镜 传统的腹股沟疝修补术治疗腹股沟疝已有 100多年的历史.但术后复发,局部疼痛等问一 doi:10.3969/j.issn.1006-5725.2010.22.034 作者单位:511400广州番禺中心医院普外科 直难以克服.自从1989年Lichtensteint等…提出 "无张力疝修补术"的概念以来,该手术成为治疗 腹股疝的重要手段.近年来,随着腹腔镜手术的 发展,腹腔镜疝修补术成为一种微创外科新技 术.为腹股沟疝的治疗提供了更多的选择f2].我科 自1999年3月开始行无张力疝修补术,2005年1 实用医学杂志2010年第26卷第22期 月开始采用经腹膜前腹腔镜腹股沟疝修补术 (thansabdominalpreperitioncallaparoscopichernia repair,TAPP).现就我科1995年1月至2006年l2 月间手术治疗的腹股沟疝患者的临床资料进行回 顾性分析,并对不同手术方法的治疗效果对比分 析如下. 1资料与方法 1.1一般资料1995年1月至1999年2月间共 239例腹股沟疝患者接受传统方法(传统组)进行 修补;1999年3月至2004年l2月间共150例接 受无张力疝修补术(无张力组):2005年1月至 2006年12月间共82例接受腹腔镜疝修补术(腹腔镜组).3组患者在年龄,性别,疝的类型及部位 的差异均无统计学意义(P>0.05). 1.2手术方法(1)传统组:208例采用Bassini法 疝修补术,31例采用McVay法疝修补术.(2)无张 力组:采用艾瑞网塞和补片进行无张力疝修补术. 硬膜外麻醉,术中不作广泛的腹股沟解剖,疝囊高 位游离至腹膜外脂肪层.小疝囊直接回纳入腹腔. 大疝囊则横断后结扎,但均不做高位结扎.将网塞 置人疝环内,疝囊顶同锥形充填物尖端缝合一针 固定,回纳后将锥形充填物同疝囊内口周围组织 缝合固定.游离精索,在精索后方置入补片,分别 同耻骨结节,腹股沟韧带,联合肌腱缝合固定.(3) 腹腔镜组:采用TAPP术式[.全身麻醉,于脐部置 人10mm套管.平脐两侧腹直肌外缘平脐处各置 人一5mm套管,疝环上3cnl剪开腹膜,腹膜前间 隙分离:内至耻骨联合,外至腰大肌和髂前上棘, 上至联合肌腱,腹壁下动脉.内下方至耻骨梳韧 带,髂耻束,外下方至精索"腹壁化".选用巴德补 片,剪成13cm×9cm大小,在内环上方2cm处向 下翻开腹膜瓣.清理腹膜前结缔组织.直至清楚显 露耻骨梳韧带,腹横肌腱弓和髂耻束.小疝囊予以 剥离,大疝囊予以横断,将补片覆盖于内环,腹股 沟疝三角和股环,用钉合器固定边缘后.腹膜瓣完 全覆盖补片并固定. 1.3随访及观察指标建立统一的数据库和随访 表.术后每半年进行1次电话随访.观察指标包 括:手术时间,术后第2天疼痛分数『视觉模拟评 分(VAS)法],下床活动时间,术后住院时间,术后 恢复正常活动时间,住院费用,住院费用,术后并 发症(皮下及阴囊血肿,尿潴留,切口感染等)及3 年复发率. 1.4统计学方法采用SPSS13.0统计软件进行 表13组患者临床资料的比较例 统计学处理.3组间计量资料的比较采用单因素方 差分析,方差齐时两两比较用LSD检验.方差不齐 时两两比较用Tamhane检验.3组间率的比较采用 2×3列联表检验,两两比较采用xz检验或确切概 率法检验.P<0.05表示差异有统计学意义. 2结果 3组患者手术时间以无张力组最短:术后第 2天疼痛分数无张力组和腹腔镜组明显低于传统 组;下床活动时间,术后住院时间及恢复正常活动 时间均以腹腔镜组为最优,传统组最差:而住院费 用则以腹腔镜组最高,传统组最低.传统组,无张 力组及腹腔镜组术后并发症发生率分别为 21.3%,10.7%和3.7%,差异有统计学意义(P< 0.05).3组术后分别有218例(91.2%),148例 (98.7%)和82例(100%)接受了至少3年的随访, 分别有16例(7.3%),3例(2.7%)和3例(1.2%) 于术后3年内复发;差异有统计学意义(P< 0.05).见表2. 3讨论 传统腹股沟疝修补术复发率高的原因主要 是:(1)联合肌腱同腹股沟韧带的缝合是两种不同 解剖结构组织的缝合,不能达到真正意义上的愈 合;(2)将上述两种不同解剖平面的组织强行缝 合,必将导致错位对合,张力过大;(3)无论采用何 种术式,均为在腹股沟原有缺损的邻近组织上修 补,本身修补组织的抗压力就差,故修复后局部组 织抗腹压的张力也较差;(4)腹股沟疝多发于老年 患者,随年龄的增大,腹股沟区各肌肉腱膜,筋膜 实用医学杂志2010年第26卷第22期 表23组术后并发症,恢复情况及复发情况的比较? 注:与传统组比较,P<O.05;与无张力组比较,#P<0.05;传统组和无张力分别有 2l例和2例未接受至少3年的随访,予以剔除 的胶原合成及转换存在遗传性或后天性的缺陷, 致使局部腹横筋膜脆弱,不能抵抗腹腔内压力[4-5]. 因此,即便手术修补成功也不能有效阻止局部抗 力的减弱,从而引起疝的复发.无张力疝修补术则 弥补了传统手术的上述不足,使腹股沟疝修补术 后的复发率由过去的10%,15%降至3%以下[. 随着微创技术的不断进步和微创外科的快速发 展,在无张力疝修补术的基础上又出现了腹腔镜 疝修补术. 本研究将不同时期采用的上述3种方法治疗 腹股沟疝的治疗效果进行比较,结果显示,与传统 疝修补相比,无张力疝修补和腹腔镜疝修补术后 疼痛轻,恢复快,并发症发生率及复发率低.本组 病例采用的开放无张力疝修补术(Lichtenstein法) 是从前入路对腹股沟区加强,在缩小内环后做腹 股沟管后壁的加强:而腹腔镜疝修补(TAPP术)可 通过解剖清楚地显示腹壁下动脉内侧三角,腹股 沟管内环口和股管.采用13emX9cm大小补片 已能完全覆盖这些容易产生疝的薄弱区域,充分 体现了无张力原则但无论从疝的形成机制还是 从疝修补的生物力学来讲,后人路的腹腔镜修补 比前人路的开放式无张力疝修补更为合理,远期 复发率更低.且具有较好的美容效果.本组资料 显示,与无张力疝修补术相比,腹腔镜疝修补术 后恢复快,并发症发生率及复发率均更低.有学 者对先后接受过开放和腹腔镜无张力疝修补的 患者进行调查,结果有84%的患者更愿意接受腹 腔镜手术[. 值得注意的是,由于补片等材料及腔镜设备 的使用,与传统疝修补术相比,无张力疝修补及腹 腔镜疝修补术治疗费用明显增加.因此,传统疝修 补术因其治疗费用低和对设备技术的低,仍 然是基层医院常采用的疝修补术式.对于手术时 间的比较,过去有报道认为腹腔镜与开放手术行 无张力疝修补术的耗时差异无统计学意义_8_9].而 本组腹腔镜组手术时间明显长于无张力组,考虑 可能与本单位的手术经验有关.无张力疝修补术 的解剖与传统疝修补手术相似,手术医师容易掌 握手术技巧,普及较快.腹腔镜手术则有一定的学 习曲线,而且要有腹腔镜的操作经验.相信随着手 术经验的积累,使用腹腔镜进行疝修补术的手术 时间会明显缩短. 从本组患者疗效比较的结果不难看出,与传 统组及无张力组相比,腹腔镜疝修补术具有以下 优点:(1)伤VI美观,损伤少,无伤1:3感染;(2)术后 疼痛轻,病情恢复快,住院时间短;(3)在不增加切 口及延长切VI的情况下,可以同时处理双侧疝和 进行腹腔其他脏器的探查;(4)腹腔镜手术不需要 分离破坏疝周围组织,故不易引起阴囊血肿,也极 少引起尿潴留:(5)无需分离精索和破坏腹股沟区 的解剖,对于复发疝不需要解剖原瘢痕组织,避免 损伤腹股沟区的神经. 综上所述.我们认为,无张力疝修补术和腹腔 镜疝修补术应为腹股沟疝的首选术式,而对于复 发疝和双侧疝,则更宜选择腹腔镜疝修补术.手术 费用和手术时间依然是限制腹腔镜手术推广的主 要原因.然而,从卫生经济学角度评价,腹腔镜手 术虽然手术直接成本相对较高,但患者住院时间 短,恢复工作早,仍可获得更好的经济和社会效 益其现存的费用较高和学习曲线较长的缺点将 随着手术技术的不断成熟及设备,材料的不断更 新而得到改善. 4参考文献 [1]LichtensteinIL,ShuhnanAG,AmidPK,eta1.Thetension— freehemioplasty[J].AmJSurg,1989,157(2):188—193. 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(收稿:2010—04—19编辑:李强) 应用组织芯片检测MCM一2和P16在肾细胞癌中的 表达研究 杨朝晖卢洪胜范广民章辉顾华敏王四玲 摘要目的:应用组织芯片技术探讨蛋白MCM一2和P16在肾细胞癌中的表达情况及两者的相关性.方 法:采用免疫组织化学方法(sP法)检测82例肾细胞癌和40例正常对照组中MCM一2和P16的表达情况. 结果:MCM.2在肾细胞癌组中表达阳性率为79_3%,高于对照纽32.5%,并且随组织学分级增高表达增强 (P<0.05),与组织学类型及临床分期无关(P>0.05);P16肾细胞癌组中表达阳性率为36.7%,低于对照组 62.5%,并且随组织学分级增高与I陆床分期增加阳性率降低(P<0.05),而与组织 学类型无关(尸>0.05);在 肾细胞癌组中两者呈负相关.结论:MCM一2和P16可能参与了肾细胞癌的发生 发展过程,两者联合表达可 用于判断肾细胞癌的恶性程度 关键词癌,肾细胞;免疫组织化学;微小染色体维持蛋白2(MCM一2);P16蛋白 肾细胞癌的发生,发展是一个多因素共同 参与的多阶段复杂生物学过程.与细胞增殖和 凋亡之间的动态失衡相关.微小染色体维持蛋白 (minichromosomemaintenanceproteins,MCM)基因 是影响微染色体有丝分裂稳定性的主要基因[1-2]其 编码的MCM蛋白家族是一组与DNA复制起始, 延伸密切相关的蛋白质.因此,当MCM蛋白基因 及MCM蛋白发生异常时,可以引起细胞周期异 常,进而引起肿瘤的发生发展.MCM一2是其家族成 员之一.在国外的报道中MCM一2作为增殖指标在 许多肿瘤中显示出明显的预后意义,但是在国内 尚很少见报道.抑癌基因P16[,]直接参与细胞周 期调节,可与细胞周期素D竞争结合细胞周期依 赖性激酶(Cyclindependentkinase4,CDK4),阻止 细胞从G1期进入S期,从而抑制细胞增殖.当 P16由于缺失或不能表达时,细胞呈失控性生长而 doi:10.3969/j.issn.1006-5725.201O.22.035 作者单位:318000浙江省台州市,台州恩泽医疗中心(集 团)台州市中心医院病理科 通信作者:卢洪胜E-mail:luhongsheng00@163.com 形成肿瘤.对于P16在肾细胞癌的研究已有较多 报道,但是MCM一2及P16的联合表达及两者之间 有无相关性,国内尚未见报道. 本研究采用组织芯片技术分析MCM.2和P16 在'肾细胞癌组织中的联合表达.进一步探讨其在 该肿瘤中的可能发病机制及意义,为临床研究提 供一定的理论资料. 1材料与方法 1.1试验材料肾细胞癌组82例,源于台州市中 心医院2005年1月至2007年l2月期间行肾癌 根治术的癌组织石蜡包块.全部标本均经病理科 医师复查证实诊断.按2004年WHO肾细胞癌的 病理分类分为肾透明细胞癌45例,乳头状肾细胞 癌22例,肾嫌色型细胞癌5例和Bellini集合管癌 l0例(第一种类型称为经典型肾细胞癌.后三种类 型统称为非经典型肾细胞癌).按组织学分级分 为:高分化42例,中分化26例和低分化14例 (WHO推荐将Fuhrman分级中的I,?级合并为 一 级即高分化,?级为中分化,?级为低分化).按 临床分期(Robson法)分为:I期16例,?期26 例,?,?期40例.正常对照组40例,取自外伤