切除杓状软骨的喉垂直部分切除术中的残喉修复

切除杓状软骨的喉垂直部分切除术中的残喉修复 切除杓状软骨的喉垂直部分切除术中的残 喉修复 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志2005年1月第40卷第1期ChinJOtorhinolaryngolHeadNeckSurg,January2005.Vol40,No.1 切除杓状软骨的喉垂直部分切除术中的 残喉修复 柳斌潘子民季文樾 【摘要】目的探讨切除杓状软骨的喉垂直部分切除术残喉的修复方法.方法总结1991年 1月—20o0年12月87例(T1,12和,I3分别有7,54和26例)声门型喉癌的疗效.因杓区或杓状软 骨声带突受累,行切除杓状软骨的喉垂直部分切除术,术中利用局部组织修复残喉,重建喉功能.全 部病例均未行填充物加高患侧杓区或利用皮瓣等其他组织重建声门.结果全部病例术后8,19d 内恢复正常饮食.全部病例恢复了发音功能.86例患者拔除气管套管,拔管率为98,9%(86/87). 术后无咽瘘和肺部并发症,3例局部感染者7d内治愈.术后局部复发率为8,0%(7/87),颈部淋巴 结转移率为6.9%(6/87).失访患者均按死亡计算,用直接法计算生存率,术后满3年者87例,3年 内死亡5例,失访3例,3年生存率为90,8%(79/87);术后满5年者63例,5年内死亡10例,失访 2例,5年生存率为81.0%(51/63).结论利用局部组织修复切除杓状软骨的喉垂直部分切除术的 残喉,术后无严重误咽,发音效果良好,此修复方法既节约了手术时间,又避免了过度修复可能带来的 负面影响. 【关键词】喉切除术;杓状软骨;喉肿瘤;癌,鳞状细胞 Reconstructionoflaryngealdefectinverticalpartiallaryngectomythresectionofarytenoid cartilageLIUBin,PANZi—min,J1Wen—yuaDepartmentofOtorhinolaryngology,First 够fd HospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110001,China Correspondingauthor:LIUBin,Email:liubincmu@163.COl'It 【Abstract】 0bjectiveTodiscussthemethodtoreconstructlaryngealdefectafterverticalpartial laryngectomywithresectionofarytenoidcartilage.MethodsLaryngealdefectwasreconstructedwithlocal tissuesafterverticalpartiallaryngectomyt}lresectionofarytenoidcartilageon87patientst}llaryngeal carcinomaofglottictype(T17cases,1254cases,1326cases).AUthelesionsinvadedarytenoida瑚or vocalproces~Nofillingtissueswereusedtoincreasetheheightofaffectedarytenoidareaandnoskinflapor othertissueswereusedtoreconstructthevocalcordinallthepatients.ResultsAllthepatientsrecovered normalswallowin8to19dayspostoperationandrestoredphonation,ThedecannulationrateWas98,9% (86/87).Therewerenopharyngealfistulaandpulmonarycomplicationsafteroperation.Localinfection occurredin3patientsandWascuredin7days.TherateoflOCalrecurrenceandcervicallymphnode metastasiswere8.0%(7/87),6,9%(6/87)respectively.Lostpatientswereassumedtodeathanddirect methodWasusedtocalculatesurvivalrate.In87patientspostoperativeperiodWasabove3years,5diedin 3yearsand3werelost3一 yearsurvivalrateWas90.8%(79/87).In63patientspostoperativeperiodWas above5years.10diedin5yearsand2werelost5一yearsurvivalrateWas81.0%(51/63). CondusionsUtilizinglocaltissuestoreconstructlaryngealdefectafterverticalpartiallaryng ectomyt}l resectionofarytenoidcartilagewillnotleadtoseveredysphagiaPhonationisacceptable.Itno tonlysaves theoperationtimebutalsoavoidsthenegativeeffectsofimmoderatereparation. 【Keywords】 Laryngectomy;Arytenoidcartilage;Laryngealneoplasms;Carcinoma,squamous cel1 喉垂直部分切除术作为治疗单侧声门型喉癌的 手术方法广泛应用于临床,病变侵犯患侧杓区或杓 作者单位:110001沈阳,中国医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科 通信作者:柳斌,Email:liubincmu@163.tom . 临床研究. 状软骨声带突者需要将杓状软骨一并切除.对于切 除患侧杓状软骨后,是否需要填充物将患侧杓区加 高以避免术后严重误咽,或为改善发音质量利用皮 瓣等其他组织重建声门,目前尚存在争议.我科 1991年1月—2000年12月期间,共行87例切除杓 2005年1月第40卷第l期ChinJ 状软骨的喉垂直部分切除术,均未行杓区填充加高, 充分利用局部组织修复获良好效果.现将手术方 法,术后喉功能的恢复情况及预后报告如下. 资料和方法 一 ,临床资料 87例声门型喉癌中,男80例,女7例;年龄 39,79岁,平均58.4岁.病理类型均为鳞状细胞 癌.临床分期按UICC1997年:T1NOM07例, T2N0M053例,13NOM026例,T2N1M01例.本组 病例病变均已累及杓区或杓状软骨声带突,术前及 术后均未行放射治疗及化学治疗. 二,手术方法 1.麻醉与切口:先在局部麻醉下行低位气管切 开术,经气管切口插入麻醉插管全身麻醉.颈前u 形切口,翻皮瓣至颏下;同期行颈廓清术者,切口向 外延至胸锁乳突肌后缘. 2.暴露与切除病变:正中剪断舌骨,电刀切开患 侧舌骨上肌群,连带患侧舌骨外翻颈前带状肌,其目 的为充分暴露喉体.在暴露患侧甲状软骨板及健侧 甲状软骨板前部后,分离并保护好患侧甲状软骨外 膜备用,健侧应剥离2,3mm.根据术前判断的病 变范围,一般正中裂开喉体,如果前连合受累或可疑 受累应偏健侧裂开喉体.明视下沿肿瘤下缘约 5mm切开声门下黏膜,上方一般在室带游离缘切 开;如果病变侵犯室带,应扩大切除室带或部分会厌 根部.后部偏患侧切开杓间区黏膜,绕杓区将上,下 切缘相连.T1病变不切除甲状软骨板,,病变 可切除甲状软骨板前1/2直至全部.用剥离子将杓 状软骨从环杓关节剥离,将其与患侧半喉一并摘除. 注意一定不要损伤梨状窝黏膜.对于环杓关节受累 ()病变,将患侧环状软骨板上缘切除. 3.修补:切除病变后,前拉室带切缘从后向前与 声门下切缘相吻合,此前应将杓区肌肉清除,以免缝 合后组织堆积阻塞声门而影响拔管.吻合时如果张 力过大,可切开杓会厌襞减张.侧方黏膜缘应与甲 状软骨外膜后部缝合,如果有甲状软骨残板,应将其 包绕在内. 如果扩大切除室带或部分会厌根部,可下移会 厌与残喉及梨状窝黏膜切缘吻合;如果前连合和健 侧声带前端被切除,为防止声带短缩,前连合粘连, 术后形成短声门,可将健侧声带前端与健侧甲状软 骨外膜缝合两针以拉长健侧声带. 利用患侧的甲状软骨外膜或颈前带状肌与健侧 甲状软骨外膜缝合封闭残喉腔. 本组患者81例单纯行喉垂直部分切除术;6例 患者同期行患侧选择性颈廓清术,其中1例有颈部 淋巴结转移,另5例侵犯范围较大,已跨区侵犯至声 门上区. 结果 一 ,吞咽功能 以患者术后开始锻炼进食时的误咽状态为标 准,将误咽程度分4级…:无误咽(一),轻度误咽 (+),中度误咽(++),重度误咽(+++).本组 无误咽者55例,鼻饲时间为7,10d,平均8.4d. 轻度误咽者28例,即进流食(+),进糊状食物 (一),鼻饲时间为8,12d,平均9.5d.中度误咽 者4例,即进流食(++),进糊状食物(+),但能坚 持进食,鼻饲时间为16,19d,平均18d.无重度误 咽者,即进流食及糊状食物均可(+++),不能经 口进食,套囊充气后才能进食.全部病例均拔鼻饲 出院. 二,呼吸功能 由于我院严抓床位周转率,相当一些喉部分切 除术后患者不能住院观察呼吸功能,拔掉鼻饲管后 即带气管套管出院,因此不能准确观察拔管时间. 85例患者于3个月内拔除气管套管,1例于术后半 年拔除气管套管,拔管率为98.9%(86/87).1例 患者在术后残喉形成"黏膜瓣"堵塞喉入口,经7个 月观察无法拔管,后在支撑喉镜下采用激光手术将 "黏膜瓣"切除,于再次术后1个月拔管. 三,发音功能 全部患者恢复了发音功能,但有不同程度的声 音嘶哑.80例患者有轻度的声音嘶哑,不影响Et常 生活中与他人进行交流;7例患者声音嘶哑较严重, 说话声音低,但尚能与人交流,其中3例为发音时健 侧声带与患侧残喉黏膜中间裂隙较大(大于3111111), 不能靠拢. 四,并发症 术后无咽瘘发生,仅3例出现局部感染,在7d 内治愈.无肺部并发症. 五,随访情况及生存率 我科喉癌病例实施电脑管理,由专人负责随访. 通过定期复查,电话,信访及派出所,村政府查访等 多种渠道,获得了较高随访率.术后满3年者87例, 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志2005年1月第40卷第1期 ChinJOtorhinolar~ngolHeadNecksu堆,Januar~2005.V0J40,No.1 3年内死亡5例,失访3例;术后满5年者63例, 5年内死亡10例,失访2例.失访患者均按死亡计 算,用直接法计算生存率:3年生存率为90.8% (79/87),5年生存率为81.0%(51/63). 在随访中共发现12例患者死亡,其具体原因如 下:局部复发4例(其中2例因局部复发行残喉切除 术,术后6年再次局部复发死亡),颈部淋巴结转移 2例,肺转移癌1例,原发性肺鳞癌1例,原发性胃 腺癌1例,死因不详3例. 术后局部复发7例,局部复发率为8.0% (7/87),其中rr2NOM04例,T3NOM03例,均行残喉 切除术.术后颈部淋巴结转移6例,颈淋巴结转移 率为6.9%(6/87),其中rr2NOM03例,rr2N1M01 例,T3NOM02例;其中5例行颈廓清术.二次术后 均行直线加速器放射治疗,放射治疗总量60—70 Gy,疗程6—7周.1例颈部淋巴结转移患者由于淋 巴结与颈动脉粘连无法手术,行免疫疗法. 讨论 相当多的声门型喉癌由于病变侵犯杓区或杓 切 状软骨声带突需要将患侧的杓状软骨一并切除,除杓状软骨后患侧杓区比健侧杓区低,有些学者认 为直接修补残喉会引起严重的误咽,因此采取一些 修补方法加高患侧杓区.有人主张应用舌骨肌瓣修 复残喉,用舌骨代替杓状软骨;有应用自体软骨 来加高患侧杓区_4J.我们通过多年临床实践证实, 切除杓状软骨术后不会出现严重误咽,采用加高患 侧杓区以避免误咽是不必要的.本组87例患者中, 均未实施杓区加高,采用局部组织直接修复,术后无 严重误咽病例.大部分病例经过1—5d的锻炼即 可拔出鼻饲,最长的鼻饲时间仅为19d.这充分说 明了直接应用局部组织修复残喉,不实施患侧杓区 加高,并不会影响患者吞咽功能的恢复,舌根,会厌 和健侧活动的杓状软骨是患者吞咽功能恢复的重要 保障.用舌骨肌瓣等其他方法加高患侧杓区,如果 操作不当可能会延长手术时间,而且如果其填塞组 织过大或术后局部臃肿,可能造成声门狭窄,影响患 者拔管. 目前为改善患者的发音而实施新声门重建的方 法很多J.游离植皮的方法,由于需同时置固定 模,并且术后又可能脱落,已经很少应用l9J.舌骨 肌瓣,肌瓣和颈前皮瓣,转门肌皮瓣心…目前仍 在应用.屠规益等主张应用舌骨肌瓣来修复残 喉,用舌骨代替杓状软骨,用肌瓣掩盖半喉腔,其拔 管率为84.6%.贾深汕等也主张用舌骨肌瓣或 肌瓣进行修复残喉,其拔管率为81.3%,未拔管主 要为女性患者.对于应用皮瓣,肌皮瓣或舌骨肌瓣 方法重建声门,我们持保留态度.因为喉部分切除 术后患者能否拔管是涉及到其能否正常工作,生活 的重要问题.如果长期带管,将代表其器官残疾,对 其生理,心理都将产生相当不利的影响.当然,如果 在修补的同时既改善了发音,又不影响拔管则无可 非议,但如果造成声门臃塞,影响拔管则得不偿失. 郭志祥等认为皮瓣移植不适用于瘢痕体质患者, 皮瓣移植于喉腔内,上皮长期不能黏膜化,致喉腔内 形成干痂,影响排痰功能,甚至喉腔内毛发生长,造 成咳嗽,呼吸困难.我们同意此观点,并认为在局部 黏膜足够修复的情况下,皮肤移植不是理想的材料. 本组采用局部组织直接修复残喉获得了良好的 效果,我们的体会是:?患侧残留的杓区肌肉应在黏 膜下剔除,但不要损伤梨状窝黏膜,在与声门下切缘 吻合时,室带切缘的黏膜应尽量前拉,以防止杓区肿 胀形成"黏膜瓣",影响拔管;?如果吻合到前部发 现张力过大,应将杓会厌襞黏膜剪开,以减小张力, 应该一直吻合到声门下切缘前端;?侧方黏膜缘应 与甲状软骨外膜后部缝合,并包绕剩余的甲状软骨 板,减小喉内创面;?用甲状软骨外膜和对侧甲状软 骨外膜缝合关闭残喉腔;但如果发现张力过大,不要 强行缝合,以免缩小喉腔,可将甲状软骨外膜缝于颈 前带状肌上,用带状肌封闭残喉腔,对于女性患者, 由于其喉腔小,更为适用;?如果前连合和健侧声带 前端被切除,应将声带前端切缘与健侧甲状软骨外 膜缝合,用以拉长声带,扩大喉腔;?健侧杓区一定 不要损伤,其正常运动是术后拔管的关键,因此,切 开杓间区一定偏于患侧. 关于拔管的时机选择,我们认为不要强求尽早 拔管.不苛求提早拔管,基于以下考虑:?一般患者 在术后1—3周,患侧残喉黏膜均有肿胀,但可以逐 渐吸收;?在随访时发现,患者残喉局部有时会有未 脱落线头,肉芽或息肉,可引起刺激性咳嗽或堵管困 难,可在拔管前在纤维喉镜导引下钳出,而带管阶段 的操作不会有大的风险. 我们直接利用局部组织修复残喉,既节约了手 术时间,又避免了过度修复可能造成的风险.患者 术后尽管有不同程度的声音嘶哑,但并不会对日常 生活,工作有大的不利影响,术后吞咽功能的恢复和 2005年1月第40卷第1期 ChinJOtorhinolaryngolHeadNeckSurg,January2005,Vol40,No.1 高拔管率充分说明了该方法的可靠性和实用性. 参考文献 1潘子民,费声,郭星,等.老龄喉癌喉部分切除术远期疗效观察. 中华耳鼻咽喉科杂志,1999,34:4648. 2屠规益,唐平章,贺永东,等.应用舌骨肌瓣修复部分喉术后缺 损.中华耳鼻咽喉科杂志,1996,31:39-42. 3贾深汕,孙冰,尚连娣.扩大垂直部分喉切除术治疗rI3声门癌. 中华耳鼻咽喉科杂志,1996,31:365-367. 4BlaugrundSM,KurlandSR.Replacementofthearytenoidfollowing verticalhemilaryngectomy.Laryngoscope,1975,85:935-941. 5BillerHF,LawsonW.Partiallaryngeetomyforvocalcordcancer wi山markedlimitationorfLxationofthevocalcord.Laryngoscope. 1986,96:61-64. 6林鹏,杨宝琦.梨状窝黏膜修复喉部分切除术后的黏膜缺损. 临床耳鼻咽喉科杂志,2002,16:665-666. ? 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(收稿13期:2004-03-22) (本文编辑:何膺远李静) 编辑导读 本期为更改刊名后的第一期,编者的话简述了本学科的专业发展历史,指出更改刊名已是势在必行,并提出今后学 科建设的重点.同时总结本刊2004年的工作,介绍了今年的工作计划.希望读者关心本刊的发展,踊跃投稿,并积极参加本 刊编委会组织的专题学术会议. 本期发表的中耳炎的分类和分型是在全国各地广泛征求意见的基础上,又在2004年西安召开的全国中耳炎学术会议上 进行充分讨论,统一认识后的指导性文件.述评阐述了该文件实施的要点,指出我国在中耳炎研究方面的不足,提出今后研 究的方向.中耳炎重点号有4篇论着:通过病理研究探讨了胆脂瘤中耳炎的发病机制;回顾性研究576例胆脂瘤中耳炎手术 的颅内外并发症,发生率为13.5%,患病率和严重并发症较前已明显下降,但临床上仍不少见,而且并发症的种类分布出现变 化,以面瘫和迷路瘘管居多;120耳粘连性中耳炎随访1年以上的疗效分析;高分辨率CT虚拟成像技术在中耳疾病诊断中的 应用.继续教育园地栏目的文章也配合本期重点内容,介绍了中耳手术相关问题. 今年本刊继续开展继续教育考查的答卷活动,考查题目已经排在文后,希望有更多的读者参加答题活动.参加2004年答 题的读者请特别注意,2004年的14张答题卡回收截止日期是2005年1月31日,以邮戳为准,过期者恕不补办.答题卡上的 姓名,地址和邮政编码请务必填写清楚,以免邮寄错误. 每年第一,七期均刊登本刊投稿须知,希望所有作者注意阅读,以免因为不符合本刊要求而退稿,浪费人力,耽误了时间. 为了满足读者的需要,自本期起每期页码增加至80面,内容更丰富.为了加强和国外的交流,从今年开始,英文目录将涵 盖所有学术,请作者投稿时注意撰写英文文题. 下期要目 颈清扫术的变革与循证医学(述评) 头颈部恶性肿瘤颈淋巴转移的治疗和手术命名(诊治) 根治性颈清扫术治疗晚期颈转移癌的远期效果及复发相关因素分析(颈清扫术) 声门上型喉癌颈淋巴隐匿性转移及其处理(颈清扫术) 声门上型喉癌临床N1病例转移的颈淋巴结(颈清扫术) 肩胛舌骨肌上颈清扫术在临床NO口腔癌治疗中的应用(颈清扫术) 舌鳞状细胞癌临床NO颈清扫模式的探讨(颈清扫术) 鼻咽癌放疗后颈淋巴结复发和残留的外科治疗(颈清扫术) 颈侧清扫术操作方法(继续教育园地)