无症状性脑梗死对首发急性缺血性卒中患者认知功能的影响

无症状性脑梗死对首发急性缺血性卒中患者认知功能的影响 无症状性脑梗死对首发急性缺血性卒中患者认知功能 的影响 暨南大学硕士学位 无症状性脑梗死对急性缺血性卒中患者认知功能的影响 中文摘要 目的: 观察无症状性脑梗死 Silent cerebral infarction, SCI 对首发急性缺血性卒中患者卒中 早期和卒中后 3个月认知功能的影响及对卒中后 3个月认知功能损害转归的影响。 方法: 本课题为前瞻性、观察性、单中心队列研究,所有病例来源于暨南大学附属第一医院 神经内科住院患者。主要纳入标准为起病 14 天内的首发急性缺血性卒中患者。所有纳入 患者完成头颅核磁共振成像 MRI 检查,MRI 结果由 2 名神经内科医生进行盲法判读。 依据 MRI 将患者分为急性缺血性卒中伴随 SCI 和不伴随 SCI 两组。SCI 的 MRI 诊断标准 是 T 加权成像低信号,T 加权成像高信号,直径?3mm。白质疏松的严重程度 判定采用 1 2 Fazekas 量。认知功能评定选用北京版蒙特利尔认知评估 MoCA 量表和简明智力状态 检查 MMSE 量表,分别在急性缺血性卒中后 2周和 3个月进行。 结果: 本研究从 2008 年 5 月至 2009 年 6 月,共纳入 87 例首发急性缺血性卒中患者,所有 患者均完成头颅 MRI 检查和首次 MoCA、MMSE 量表评定,73.6%的患者完成随访及第 2 次 MoCA 和 MMSE 量表评定,平均随访时间为 113.46?23.89 天,MoCA 和 MMSE 量表 评定结果高度相关 r 0.91。60.9%的患者伴随 SCI,伴随 SCI 的患者年龄更大,糖尿病 比例更高,白质疏松病变程度更严重。40.8%的患者 SCI 位于基底节,79.2%的病灶<1 cm, 64.2%的患者有多个病灶。 急性缺血性卒中早期 2周 认知功能损害比例高达 85.7%,卒中后 3个月仍有 71.6% 的患者存在认知功能损害,其中卒中早期痴呆占 22.0%,3个月时占 11.9%。卒中早期和卒 中后 3个月, SCI组与无 SCI组非痴呆性血管性认知功能损害 VCIND 及血 管性痴呆 VD 的比例无显著差异,但是 SCI 组显示出更高的 VD 发生趋势,VD 的比例是无 SCI 组的 2 倍。两组患者卒中早期和卒中后 3个月 MMSE、MoCA 评分无显著差异。 急性缺血性卒中早期和卒中后 3 个月,患者认知领域的损害是多样化的,而非某一特 定领域的损害,其中视空间执行功能、记忆力和抽象思维能力损害严重,记忆力的损害与 视空间执行功能的损害具有同等严重性,注意力、命名能力和定向力的损害不显著。卒中 早期和卒中后 3个月,SCI 组与无 SCI 组患者各认知领域的损害无显著差异。 I 暨南大学硕士学位论文 无症状性脑梗死对急性缺血性卒中患者认知功能的影响 急性缺血性卒中后 3 个月,SCI 组与无 SCI 组认知功能损害的比例和 VD 的比例均下 降,但是 SCI 组患者 MMSE 和 MoCA 评分无显著提高,无 SCI 组患者 MMSE 和 MoCA 评分明显提高。两组患者记忆力评分均有显著提高,语言功能、定向力和命名能力评分均 无明显提高。无 SCI 组患者视空间执行功能、注意力、抽象思维能力评分显著提高,SCI 组患者未显示出明显提高。 SCI病灶数量是急性缺血性卒中后 3个月痴呆发生的危险因素, OR值为 1.22, P 0.03。 结论: 首发急性缺血性卒中患者认知功能损害的比例高,认知领域的损害是多样化的,其中 视空间执行功能、记忆力和抽象思维能力损害严重,伴随 SCI 与无 SCI 患者认知功能损害 比例和认知领域的损害相似。急性缺血性卒中早期的痴呆并非是不可逆的,卒中后 3个月 两组患者痴呆率均有下降,SCI 病灶数量是痴呆的危险因素,并且 SCI 影响患者总体认知 功能和视空间执行功能、注意力、抽象思维能力的改善。 关键词: 急性缺血性卒中;无症状性脑梗死;认知功能;认知功能转归;蒙特利尔认知评估 II 暨南大学硕士学位论文 无症状性脑梗死对急性缺血性卒中患者认知功能的影响 Abstract Objects: To observe the silent cerebral infarction SCI influence on cognition outcome of first ever acute ischemic stroke patients in the early stage 2 weeks and long term 3 monthsMethods: This was a prospective, observational, single center, cohort study. All patients were selected from the Department of Neurology, the First Affiliated Hospital of Ji Nan University. The main inclusion criterion was first-ever acute ischemic stroke within 14 days. A magnetic resonance imaging MRI brain scan was performed for each patient, MRI was reviewed blindly by two neurology physicians. The included patients were divided into 2 groups according to MRI, acute ischemic stroke with SCI and without SCI. Define of SCI on MRI was hyperintensity on T -weighted images, hypointensity on T -weighted images, and 3mm in size or larger. Severity 2 1 of leukoaraiosis was evaluated by Fazekas scale. Patients were evaluated with Chinese version of Montreal Cognitive Assessment MoCA and Mini-mental State Examination MMSE at 2 weeks and 3 months later after the stokeResults: From May 2008 to June 2009, 87 patients with acute ischemic stroke were involved in this study, all these patients had finished MRI scan and first MoCA, MMSE test. 73.6% patients completed 3 months follow-up mean per person, 113.46?23.89 days, The correlation between result of MoCA and MMSE was high.r 0. 91. 60.9% patients had SCI, those who were older, had higher incidence of diabetes and displayed more serious leukoaraiosis at base line. The most SCI lesions were located in basal ganglia 40.8%, 79.2% of lesions less than 1 cm, majority of patients 64.2% had multiple lesions Rate of cognitive impairment at early stage 2 weeks was 85.7% and 3 months was 71.6%The rate of vascular cognitive impairment with no dementia VCIND and vascular dementia VD was not different between patients with SCI and without SCI at early stroke period and after 3 months, but patients with SCI showed higher incidence trends of VD, there was two times more than those without SCI. There was no statistically significant difference in scores of MMSE and III 暨南大学硕士学位论文 无症状性脑梗死对急性缺血性卒中患者认知 功能的影响 MoCADomains of cognitive decline were variable, and not especially distinct after acute ischemic stoke. The predominant decline was in domains of visuopatial/executive function, memory and abstraction. The impairment of memory and visuopatial/executive function was rather equallyThe impairment of attention, naming and orientation was not remarkable. No differences were observed in domains of cognitive decline between 2 groups3 months after acute ischemic stroke, the rate of cognitive impairment and VD declined in both patients with SCI and without SCI. However patients with SCI, the scores of MMSE and MoCA did not improve. Patients without SCI memory scores significant increased as well as patients with SCI. The scores of visuopatial/executive function, attention, and abstraction also significant increased in patients without SCI, but not in patients with SCI. The scores of naming orientation and language were not significant increased between 2 groupsThe number of SCI lesion was a risk factor for dementia three months after ischemic stroke, OR 1.22, P 0.03Conclusions: There is a high possibility that the patients suffer cognitive impairment after first-ever acute ischemic stroke. Domains of cognitive decline are variable, in which visuopatial/executive function, memory and abstraction are most effected. Patients with SCI and without SCI is resemble in the rates of cognitive impairment and the domains that impaired. The cognitive impairment after acute ischemic stroke in the early stage is reversible, which will decline 3 month after stroke. The number of SCI lesion is a risk factors of further dementia. SCI have negative influence on the improvement of global cognitive function as well as the visuopatial/executive function, attention and abstraction ability after strokeKey words: Acute ischemic stroke; Silent cerebral infarction; Cognitive function; Progression; Montreal Cognitive Assessment IV 暨南大学硕士学位论文 无症状性脑梗死对急性缺血性卒中患者认知功 能的影响 目 录 中文摘要..I Abstract III 1 前言1 1.1 SCI 的流行病学研究. 1 1.2 SCI 的危险因素 2 1.3 SCI 的影像学特点和诊断标准 2 1.4 SCI 的预后4 1.5 SCI 与认知功能损害. 5 1.6 SCI 对缺血性卒中患者认知功能的影响6 1.7 认知功能评估 7 1.8 研究意义及目的8 2 研究对象和方法. 10 2.1 研究对象 10 2.2 研究方法.11 3 结果 14 3.1 一般资料 14 3.2 MoCA 与 MMSE 的相关性比较. 15 3.3 SCI 组与无 SCI 组基线资料对比 15 3.4 SCI 病灶的影像学特点. 16 3.5 SCI 对急性缺血性卒中患者认知功能损害的影响17 3.6 SCI 对急性缺血性卒中患者认知领域损害的影响19 3.7 SCI 对急性缺血性卒中后 3 个月认知功能损害转归的影响. 22 3.8 SCI 病灶数量、大小与急性缺血性卒中后 3 个月认知功能损害的关系 24 4 讨论 26 4.1 认知功能损害的评定工具26 4.2 SCI 病灶特点26 4.3 SCI 对急性缺血性卒中患者认知功能损害的影响27 4.4 SCI 对急性缺血性卒中患者认知领域损害的影响28 4.5 SCI 对急性缺血性卒中患者认知功能损害转归的影响 31 4.6 急性缺血性卒中后认知功能损害的相关影像学因素 33 4.7 本研究的不足. 34 5 结论 36 参考文献..37 在校期间已发表论文 43 致谢. 44 附图 1. 45 附图 2. 46V 暨南大学硕士学位论文 无症状性脑梗死对急性缺血性卒中 患者认知功能的影响 1 前言 无症状性脑梗死又称静止性脑梗死 silent cerebral infarction, SCI,是 指临床上无明确 的卒中病史,无明确的神经系统定位体征,而是通过影像学检查或尸检发现的脑梗死。SCI 包括两种情况:一是无卒中病史患者存在的脑梗死病灶;二是卒中患者中存在的不能解释 其症状和体征的梗死灶。美国脑血管疾病分类?和我国 1995 年修订的脑血管疾病分类已 经将 SCI 列为脑梗死的一个类型。 1.1 SCI的流行病学研究 美国对 1998 年 SCI 发病率的统计显示,该年发生卒中的人数超过 1100 万,其中 SCI 约 904万,无症状性脑出血约 194万,症状性卒中约 77万。在 75 - 79岁人群中,每 10万 [1] 人中就有 1.6 万人发生 SCI,SCI 发生率明显高于其他卒中类型 。SCI 的发病率各家报道 不一,基于核磁共振成像 magnetic resonance imaging, MRI 的社区人群横断面研究 SCI [2-7] [8-10] 发生率为 10.7% - 58% ,无 SCI 的社区人群 3 - 5年后 SCI 发生率为 11.7 - 28% 。基 于经头颅计算机X线层扫描 computer tomography, CT 的社区人群研究 SCI发生率为10% [9, 11] [12] - 11.7% ,基于尸体解剖的研究为 12.9% 。 [7, 13-20] [21] 首发缺血性卒中患者,国外报道 SCI 发生率为 11% - 56.7% ,国内雄鹰等 报道 CT 确诊的 1167 例缺血性卒中患者中 SCI 发生率是 27.9%。有研究发现脑梗死 TOAST 亚 [16, 17, 19] 型中小血管病亚型 SCI 发生率昀高,并且认为 SCI 与脑小血管病的联系更为密切 , [19] Putaala J 等 发现脑梗死 TOAST 亚型的小血管病型患者 SCI 发生率昀高, 为 31%。 Adachi [18] T 等 研究显示 SCI 在腔隙性脑梗死患者中发生率为 81.5%,明显高于动脉粥样硬化型脑 [20] 梗死和心源性脑梗死患者。但是,Davis PH 等 研究并不支持这一观点,研究显示 SCI 在脑梗死 TOAST各亚型组的发生率无明显差异。 2007年一项系统回顾分析显示,冠状动脉血管病变患者 SCI 发生率为 32%,心房纤颤 患者为 32%,有冠心病危险因素者为 39%,症状性冠状动脉狭窄患者为 23%,高血压病患 者为 43%,糖尿病患者为 38%,慢性肾脏疾病患者为 51%,痴呆患者为 46%,抑郁症患者 [18] 为 46%,偏头痛患者为 8%,镰状细胞贫血患者为 30% 。 1 暨南大学硕士学位论文 无症状性脑梗死对急性缺血性卒中患者认知功能的影响 1.2 SCI的危险因素 SCI 本质与急性缺血性卒中一样,均为脑的缺血性坏死,因而 SCI 与急性缺血性卒中 的危险因素密切相关。目前涉及 SCI 的危险因素有年龄、性别、心血管疾病、高血压、糖 尿病、颈动脉狭窄、内中膜厚度、心房纤颤、吸烟、饮酒、胆固醇、高半胱氨酸血症、纤 维蛋白原、肌酐、半胱氨酸蛋白酶抑制剂 C、C反应蛋白、偏头痛、肾脏微血管病变、SCI 病史、严重脑白质病变,在众多的脑血管病危险因素中,与 SCI 关系昀密切的是年龄和高 [18] 血压,也是被广泛接受的 SCI 的危险因素 。 基于社区人群和急性卒中人群的研究均提示,年龄与 SCI 密切相关,一系列 基于社区 人群的研究显示随着年龄的增长,SCI 发生率明显升高,年龄是 SCI 重要但无法干预的独 [2] 立危险因素。佛明汉后研究 30 - 49岁人群 SCI 发生率<8%,70 - 89 岁人群>15% ;鹿特 [3] [6] 丹研究 60 - 64岁人群为 8%,85 - 90 岁人群为 35% ;sang-chol等 研究 40 - 49岁人群为 [12] 1.7%,而 70 - 79 岁人群高达 43.8%。日本 Hisayama 等 尸检研究,40 - 49岁人群SCI为 4.4%,超过 80岁人群SCI发生率为 19.3%。同样,在卒中人群中SCI检出率也随年龄而增 [13] 长 。 近年的临床研究发现,高血压与 SCI 及其严重程度相关。大量基于社区人群的研究均 认为高血压是 SCI 独立而显著的的危险因素,SCI 人群较无 SCI 人群高血压病的发生率高 [2-5, 7, 22-24] [25] [26] 。同样,高血压病人群 SCI 的发生率也显著高于血压正常人群 。Sugiyama 等 研究显示把血压控制在正常水平可降低高血压病患者 SCI 的发生率。血压还与 SCI 严重性 [27] 有关,Dufoull 等 4年随访调查发现,基础血压越高,高血压病史越长,SCI 程度越严重。 长期高血压主要会引起小动脉硬化,在早期动脉管壁的中层平滑肌细胞增生,然后出现胶 原纤维增生及玻璃样变,并有玻璃样物质沉积,随着管壁的逐渐变厚,管腔逐渐变窄、闭 塞形成小的梗死灶。 糖尿病、高半胱氨酸血症、心房纤颤、缺血性心脏病、代谢综合征、无症状颈动脉狭 [18] 窄、胆固醇、吸烟等其他因素可能也是 SCI 的危险因素 ,由于研究结果相互间缺乏一致 性,故尚未被普遍认可。 1.3 SCI的影像学特点和诊断标准 1.3.1 SCI 的影像学特点 2 暨南大学硕士学位论文 无症状性脑梗死对急性缺血性卒中患者认知功能的影响 SCI 病灶好发于基底节区域,以单发小病灶为主。既往研究显示,SCI 昀常见 部位是 [2, 3, 6, 7, 11, 12] [6, 10, 12] 基底节,好发率 40% - 80% ,超过 80%的 SCI 病灶<1 cm ,日本尸解研究 [12] 显示无卒中病史组没有发现>5cm的巨大 SCI 病灶,有卒中病史组有 4%的病灶>5 cm 。 [2, 5, 6, 8, 10, 28] [20] 50.3% - 75.6%的 SCI为单发病灶 。 Davis PH等 发现 20%的 SCI病灶位于枕叶, 枕叶的高发生率是研究者未预料到的,考虑可能与轻微的视觉症状未被患者察觉有关。 [29] Dunch 等 研究也显示与缺血性卒中病灶比较,SCI 病灶更多的位于大脑后动脉供血区, 这一问题仍然还存在争议,有待更多的研究予以证实。 1.3.2 SCI 的诊断标准 SCI 影像学诊断标准为无卒中病史患者或卒中患者出现的与其症状及神经体征无关的 异常影像改变,CT上为低密度影,MRI 上为 T 加权成像 T weighted imaging, T WI 高 2 2 2 信号,T 加权成像 T weighted imaging, T WI 低信号改变。目前没有 SCI 统 一的诊断标 1 1 1 准,主要是对 SCI 大小的界定还没有一致的标准。早期多数基于 CT 的研究没有对 SCI 病 [6, 11, 30] 灶大小进行界定 ,可能与 CT 显示 SCI 病灶本身所存在的局限性有关。大部分基于 [2, 3, 7-10, 16, 23] MRI的研究将 SCI界定为直径?3mm的病灶 ,也有研究将其界定为直径?5mm [16] 的病灶 。 1.3.3 SCI 与血管周围间隙和白质疏松的鉴别 在根据 MRI 或 CT 进行 SCI 病灶的检出过程中,需要与血管周围间隙和脑白质疏松 leukoaraiosis, LA鉴别。血管周围间隙是指脑深穿支血管由蛛网膜下腔进入脑实质时,邻 近的软脑膜内陷在小血管周围不包括毛细血管形成的介于两层脑膜之间的间隙,通常直 径 1 - 2mm,充满组织间液。在 MRI 的 T WI、T WI 和液体衰减反转恢复 fluid-attenuated 1 2 inversion recovery, FLAIR 序列上与脑脊液信号是相同的,无对比剂增强效应。常规 T WI 1 及 T WI 序列上二者信号相似,鉴别困难,FLAIR 序列能有效地将新发的 SCI 病灶与血管 2 周围间隙区分开。血管周围间隙中主要为自由水或空腔,在 FLAIR 序列上不显影;而小的 梗死灶中主要为结合水,FLAIR序列上为高信号。但是陈旧的 SCI 液化坏死后,FLAIR序 列上也呈低信号,鉴别主要根据它们的形态、大小和分布特点,特别是大小的区别,是鉴 [22] 别的关键 。血管周围间隙大小相似,边界清晰,呈圆形、椭圆形或线性,常对称性分布 于基底节下 1/3、前联合附近、半卵圆中心及脑干与小脑;SCI 病灶直径多?3mm,大小不 [22] 一、形态不规则,灶周脑组织信号不规则 。FLAIR序列上中心呈低信号而周围出现高信3 暨南大学硕士学位论文 无症状性脑梗死对急性缺血性卒中患者认知功能的影响 号改变是 SCI 有力的支持依据,可能为坏死组织周围胶质增生所致。 LA 是一个影像学诊断术语,指脑室周围或皮质下白质的斑点状或斑片状改变,也有 学者将其称为脑白质损害 white matter lesions, WML。根据解剖部位不同,分为脑室周围 高信号 periventrieular hypertensity, PVH 和深部白质高信号 deep white matter hypertensity, DWMH。CT上表现为低密度影,MRI 上表现为 T WI 和 FLAIR 序列高信号, 2 T WI 等信号或稍低信号。二者鉴别主要结合 T WI 的信号改变,SCI 在 T WI 序列表现为 1 1 1 [3, 19] 明显的低信号改变 。 1.4 SCI的预后 SCI 的预后较差,SCI 会增加卒中发生风险与复发风险,增加 SCI 再发风险,增加痴 呆发生风险及死亡率,并且可能影响缺血性卒中患者日常生活独立能力。国外基于社区人 [9, 31] 群的前瞻性研究表明,SCI 人群 4年卒中发生风险是无 SCI 人群的 2 - 5倍 。国内张健 [32] 等 研究结果显示 SCI 患者 10 年内缺血性卒中的发生率为 52%,是同年龄段非 SCI 者的 [9] 1.7倍。Vermeer SE 等 研究还显示多发 SCI 病灶卒中发生风险高于单发病灶者,但没有达 [33] 到统计学意义。Deearli C等 长达 25年的观察发现,SCI 病变越严重,卒中风险越大。此 [8] 外,SCI 还是再次发生 SCI 的强烈预警因素 。对于卒中人群,SCI 还增加了卒中复发的风 [34, 35] 险 。 [36] SCI患者痴呆发生风险高,普通人群存在 SCI者 3.6年发生痴呆风险是无 SCI的 2倍 。 [30] 85岁 SCI 人群 3年痴呆发生率为 63%,是无 SCI 的 3倍 。SCI 还增加了卒中人群痴呆发 [37] 生风险 ,但也有研究认为 SCI 未增加卒中后痴呆的发生率,与认知功能损 害的进展无关 [38] 。 [9] 鹿特丹研究显示 SCI 患者 4 年死亡率 7% ,无 SCI 的 85 岁老年人群 3 年死亡率为 [30] [34] 26.1%,而有 SCI 者高达 54.5%,与症状性梗死患者相似 。Miyao 等 研究表明伴 SCI 的腔隙性脑梗死患者,日常生活依赖性及死亡率均明显高于无 SCI 者。但是 J?rgensen HS [13] 等 发现 SCI 不影响急性卒中患者住院期间残疾率、死亡率、康复速度及卒中后 1年日常 生活独立能力。 尽管 SCI 对卒中人群预后的影响存在不一致的观点,但是与无 SCI 的普通人群比较, SCI 患者预后较差。因此,对 SCI 的预防是重要的,早期发现 SCI,并寻找可以预防的危 险因素,有着重要的意义。 4 暨南大学硕士学位论文 无症状性脑梗死对急性缺血性卒中患者认知功能的影响 1.5 SCI与认知功能损害 [36] SCI 患者认知功能评分低于无 SCI 者,痴呆发生率是无 SCI 患者的 2倍 ,85岁 SCI [30] 人群 3年痴呆发生率为 63%,是无 SCI 的 3倍 ,首发急性脑缺血性卒中伴随 SCI 的患者 痴呆发生率是 35%。SCI 患者认知功能损害的发生机制不清楚,可能与 SCI 伴随的 LA 或 其他普通 MRI 难以发现的颅内病变,如微出血等有关,这些因素本身会加重认知功能的损 害,并且会增加神经原纤维缠结,既往尸解研究发现伴随梗死的阿尔茨海默病患者存在更 [18] 多的神经原纤维缠结 。尽管 SCI 不引起明确的神经系统症状,但可能引起或加剧认知功 能损害。美国心血管健康研究认为 SCI 并不是静止的也不是无害的,SCI 在老年人群中是 [39] 常见的,并且与认知功能损害相关 。 1.5.1 SCI 认知功能损害的特点 SCI 引起的认知功能损害属于血管性认知功能损害 vascular cognitive impairments, [4, 39, 40] VCI,表现出 VCI 认知功能损害的特点 。VCI 包括非痴呆的血管性认知功能损害 vascular cognitive impairment with no dementia, VCIND 和血管性痴呆 vascular dementia, [41] VD 。VCI 神经心理学表现多变,个体间差异大,具有斑片样损害的特征,常见注意力、 [42] 执行功能、语言功能、视觉空间能力、记忆和学习不同程度的损害 ,VCIND 患者的认 [43] 知功能损害特点与 VD 相似,但程度较 VD轻 。 [10, 40] [10, 36] [4, 36] SCI 认知功能损害涉及总体认知功能 、执行功能 、精神心理速度 、记忆 [36] 力 等方面的损害。超过 50%的 SCI 影响了额叶回路 额叶皮质、基底节、丘脑,这些部 [44] [4] 位的损害表现为执行功能的下降并与 VCI 相关 。Schmidt WP等 研究则表明,SCI主要 与精神心理速度下降有关,SCI 患者执行功能、记忆力、总体认知功能也较无 SCI 者差, [40] 但未达到统计学意义。Maeshima S等 发现 SCI 及脑室周围高信号改变与执行功能有关, 但是单独存在的 SCI 与无 SCI 者在总体认知功能方面没有差异。非丘脑的 SCI 病灶与心理 活动速度有关,而丘脑的 SCI 病灶与执行功能和记忆下降相关,多病灶者与认知功能下降 [36] [45] 的关系更为密切 。Matsubayashietal 等 也发现多发 SCI 病灶与认知功能损害关系密切。 1.5.2 SCI 认知功能损害的转归 美国心血管健康研究 5年随访显示,昀初与无 SCI 者认知功能评分无差异的 SCI 人群5 暨南大学硕士学位论文 无症状性脑梗死对急性缺血性卒中患者认知功能的影响 [10] [36] 在总体认知功能和执行功能出现下降,明显低于无 SCI 者 。Vermeer SE等 认为 SCI 对认知功能损害进展无关,认知功能的下降仅仅局限的出现于新发的 SCI 人群中,3.6年 随访期间所有 SCI 患者记忆力和执行功能得到改善,研究者考虑可能与患 者的学习效应有 关。国内外关于 SCI 认知功能损害特点和认知功能转归的研究都还比较少,需要更多的研 究进一步的阐明 SCI 与认知功能损害转归的关系。 1.6 SCI对缺血性卒中患者认知功能的影响 1.6.1 缺血性卒中后认知功能损害 缺血性卒中后 2 年痴呆发生率是 8.49%,而非卒中人群是 1.37%,缺血性卒中患者痴 [46] 呆发生风险是无卒中者的 3.8 倍 。卒中后有认知功能损害患者痴呆发生风险、住院率、 [47] 死亡率均高于无认知功能损害者 。 缺血性卒中后认知功能损害涉及领域较广,既往的报道涉及计算力、视空间执行功能、 精神心理运算速度、记忆力、注意力、抽象思维能力语言功能等方面的损害。多数研究认 [48-54] 为缺血性卒中后视空间执行功能、精神心理运算速度昀常受累 。与无脑梗死者比较, [55] 缺血性卒中患者视空间执行功能损害明显 ,与缺血性卒中后认知功能正常 患者比较,认 [54] [52, 54] 知功能受损患者视空间执行功能损害更明显 。注意力和抽象思维力常常受累 ,记忆 [48, 52, 54] [54] 力损害也十分明显 。 Sachdev PS 等 研究表明 TIA及缺血性卒中患者视空间执行功 [52] 能能和词汇记忆损害昀明显。 Stephens 等 认为记忆力损害更能提示 VCI 和 VD。 1.6.2 SCI 对缺血性卒中患者认知功能的影响 [37] Rasquin SM 等 认为 SCI 对首发缺血性卒中后 1 个月和 1 年痴呆的发生有关,与 [13] VCIND的发生无关。 J?rgensen HS 等 研究显示急性缺血性卒中和脑出血伴随 SCI 组与不 [38] 伴随 SCI 组,发病时的 MMSE 评分、失语及定向障碍方面无差异。Bornstein NM 等 首 次对缺血性卒中后 SCI 与痴呆的关系进行了阐述,研究发现首次缺血性卒中后伴随 SCI 的 患者 35%存在痴呆,不伴随 SCI 的患者 30%存在痴呆,两组患者无显著差异,缺血性卒中 后 5 年,SCI 未增加痴呆的发生率,与卒中后认知功能损害进展无关,SCI 大小也与认知 功能损害进展无关,并且单发 SCI 的患者与有多个病灶的患者痴呆发生率也无差异。但是 由于既往的研究较少,长期存在的 SCI 病灶及 SCI 病灶数量、大小、部位与缺血性卒中人6 暨南大学硕士学位论文 无症状性脑梗死对急性缺血性卒中患者认知功能的影响 群认知功能的关系目前仍然不明确。 1.7 认知功能评估 对认知功能评定的量表种类繁多,简明智力状态检查 Mini-mental State Examination, MMSE 量表是目前国际上使用昀普遍的认知功能障碍筛 查工具之一,包含对定向力,语 言即刻记忆和短时记忆,计算力,物体命名,语言复述,语言理解,语言表达和图形执行 力的检查,总分 30 分。因样本和地区的差异,各地采用的 MMSE 量表分界值不同。上海 精神卫生中心制定的是文盲组?17 分,小学组?20 分,初中及以上组?24 分;北京协和 医科大学采用的是文盲组?19 分,小学组?22 分,初中及以上组?26 分。 上海精神卫生 中心标准的假阴性率和敏感度低于北京协和医科大学标准,更适用于痴呆的诊断。 蒙特利尔认知评估 Montreal Cognitive Assessment, MoCA 量表由 Nasreddine 等在 [56] MMSE量表基础上改良制定的用于快速筛查轻度认知功能损害的评定工具 。 MoCA量表 评分包括视空间执行功能、命名、注意力、语言功能、抽象思维、延迟回忆及定向力 7个 方面 30分的内容。各子项目分值分别占总分的比例的 17%、10%、20%、10%、6%、17% 和 20%。与 MMSE 量表相比,MoCA 量表更加强调了对执行功能和注意力方面的认知功 能的评估,并且增加了记忆测试的难度,增加了记忆词汇难度和数量,延长了回忆的时间。 MoCA 量表截断值为 26 分,得分越高说明认知功能越好,根据应用的结果对文化程度偏 倚进行了校正,受教育年限?12年者,昀后得分加 1分。 MMSE量表虽然简单易行,但是量表对记忆力、命名、执行功能等的评定检查过于简 单,语言项目占绝大部分,非语言项目少,敏感性较差,对 VCI 的诊断存在明 显的局限, [56] 很难发现早期的 VCI。Nasreddine等 研究证实 MoCA 量表具有良好信度,轻度认知功能 损害的检出敏感性为 90%,而 MMSE 量表仅为 18%,两者都具有良好的特异性 87% vs [57] 100%。韩国 Lee 等 也证实 MoCA量表具有良好敏感性、特异性、内部一致性和重测信 [58] 度,其分值与 MMSE量表、临床痴呆评定量表分值高度相关。在我国已有学者在北京 、 [59, 60] [61] 广州 、重庆 等地对中文版本的 MoCA 量表进行了评估,并得出了相似的结论。 MoCA [57] 量表以 26分为正常和轻度认知功能障碍的截断值,韩国 Lee 等 研究显示以 23分为界, [60] MoCA量表可得到检测 MCI 的昀佳敏感性和特异性 89% vs 84%。张立秀等 研究认为 MoCA量表分界值为 25分时敏感性和特异性昀好,分别为 100%和 96%。可以 看出不同地 区不同人群,MoCA量表的截断值存在差异,我国人群文化程度普遍较低,26分的截断值7 暨南大学硕士学位论文 无症状性脑梗死对急性缺血性卒中患者认知功能的影响 在我国是否适宜还有待于进一步的研究证实。 MoCA量表具有操作简便,敏感性、特异性高、内部一致性和重测信度良好等优点, [41] 美国国立神经病与卒中研究院与加拿大卒中网络会议 及我国血管性认知功能损害的专 [42] 家共识 均推荐用于 VCI 的筛查,与 MMSE 量表相比,更适合用于 SCI 或卒中后认知功 能的评定。 1.8 研究意义及目的 1.8.1 研究意义 认知功能损害的研究是神经病学领域研究热点之一,既往有很多关于血管性认知功能 损害和缺血性卒中后认知功能损害的研究,但是关于 SCI 的研究大部分集中在流行病学、 影像学特点和危险因素方面,关于 SCI 认知功能损害的研究较少,临床前瞻性研究少,SCI 对首发急性缺血性卒中患者认知功能损害影响的研究更为有限。大量基于社区人群研究都 显示出,急性缺血性卒中只是脑血管疾病中的冰山一角,SCI 是脑梗死的昀常见类型, SCI 常常提示存在广泛性血管性疾病,增加卒中发生和复发风险。SCI 并非是“静止”的或无 害的,SCI 与认知功能损害密切相关,并且还可能与步态、反射、听力、眼球运动异常、 [39, 62] 视野缺损等神经功能缺损有关 。但由于 SCI 缺乏明显的神经定位症状和体征,很容易 造成患者的忽略以及临床上的漏诊和误诊。 SCI 和缺血性卒中都会加重认知功能的损害,增加 VD 发生风险,SCI 是否会进一步 加重缺血性卒中后认知功能的损害仍然不清楚。近年来,随着 VCI 概念的提出,脑梗死后 认知功能损害,特别是非痴呆性认知功能损害,已经引起越来越多临床医生的关注,但是 目前仍然存在强调肢体功能损害而忽视认知功能损害的倾向。本研究通过分析伴随 SCI 与 无 SCI 的急性缺血性卒中患者认知功能损害发生率、特点及认知功能转归的趋势,加强临 床对 SCI 及急性缺血性卒中后认知功能损害的认识,以期为急性缺血性卒中和 SCI 认知功 能损害的防治提供依据。 1.8.2 研究目的 [1] 比较伴随 SCI 与不伴随 SCI 的患者在首发急性缺血性卒中早期和卒中后 3个月 VCIND、VD所占比例的差异和总体认知功能的损害的差异; 8 暨南大学硕士学位论文 无症状性脑梗死对急性缺血性卒中患者认知功能的影响 [2] 分析缺血性卒中后认知领域损害特点,比较伴随 SCI 与无 SCI 患者认知领域损害 的差异; [3] 观察伴随 SCI 与无 SCI 患者急性缺血性卒中后 3个月 VCIND、VD的比例变化, 比较两组患者总体认知功能损害和各认知领域损害的变化; [4] 分析 SCI 病灶数量、大小与急性缺血性卒中后 3个月认知功能损害的相关性。 9 暨南大学硕士学位论文 无症状性脑梗死对急性缺血性卒中患者认知功能的影响 2 研究对象和方法 2.1 研究对象 本课题为前瞻性、观察性、单中心队列研究,全部研究对象来源于暨南大学 附属第一 医院神经内科住院患者。 2.1.1 入选标准 [1] 年龄 18 - 80岁; [2] 起病 14天内的首发急性缺血性卒中患者; [63] [3] 符合 2004年全国脑血管病防治指南脑梗死诊断标准 , 并全部经头颅 MRI证实; [4] 病人知情同意。 2.1.2 排除标准 [1] 短暂性脑缺血发作 Transient ischemic attack, TIA 患者,临床考虑为 TIA的患者, 如果弥散加权成像 diffusion weighed imaging, DWI 序列检测到异常高信号,即 使症状和体征在 24小时内完全恢复,也诊断为急性缺血性卒中,纳入本研究, 不再诊断为 TIA; [2] 既往有卒中病史、发病前合并脑器质性疾病、痴呆或精神心理疾病的患者; [3] 病情严重或因残障而无法完成认知功能量表评定者,包括:意识障碍,伴有急性 心、肝、肾功能衰竭及恶性肿瘤的患者;严重利手瘫痪,严重视听障碍,中、 重 度失语或构音障碍患者,即美国国立卫生研究院卒中量表 national institutes of health cerebral infarction scale, NIHSS 语言项评分?2分; [4] 拒绝认知功能评定的患者。 2.1.3 临床分组 依据头颅 MRI 是否存在 SCI 病灶,将患者分为急性缺血性卒中伴随 SCI 病灶组 SCI 组 和急性缺血性卒中不伴随 SCI 病灶组 无 SCI 组,SCI 组未包括 DWI 序列检测到的、 与本次卒中症状或体征无关的新发的 SCI 病例。 10 暨南大学硕士学位论文 无症状性脑梗死对急性缺血性卒中患者认知功能的影响 2.2 研究方法 2.2.1 SCI 影像学诊断标准 [1] MRI 的 T WI 序列低信号,T WI 序列高信号,FLAIR序列上低信号或高信号, 1 2 DWI 低信号,急性期病灶 DWI 为高信号; [2, 3, 7-10, 16, 23] [2] 病灶直径?3mm ,直径测量在 T WI 序列上进行。 2 与血管周围间隙鉴别困难时主要依据病灶的直径大小,直径?3mm 认为是 SCI 病灶 [22] 。与脑白质疏松鉴别困难时主要依据 T WI 序列信号特点,具有明显低信号的认为是 SCI 1 [19] 病灶 。 2.2.2 LA 影像学诊断及严重程度分级标准LA 影像学诊断标准:分布于脑室周围或深部白质斑片状或斑点状异常信号,MRI 的 T WI 序列高信号,T WI 序列等信号,FLAIR序列高信号。 2 1 [64] LA 严重程度分级标准采用 Fazekas 量表 分别对 PVH 和 DWMH 进行评分。PVH: 脑室周围无高信号改变计 0分,侧脑室额角和/或枕角帽状或细线样高信号计 1分,侧脑室 周围平滑的月晕样高信号计 2分,延伸至深部白质的不规则高信号计 3分;DWMH:深部 白质无高信号改变计 0分,斑点状无融合倾向的高信号计 1分,有融合倾向的计 2分,融 合的斑片状的高信号计 3 分。DWMH 双侧分别计分,昀低分为 0 分,昀高分 为 9 分,分 数越高,LA越严重。 2.2.3 VCIND、VD诊断标准 [65] VD 诊断标准采用美国精神病协会的诊断和统计手册第四版 DSM-? 标准 :?记 忆损害,并至少有 1项其他方面认知功能的缺损;?社交和工作能力下降;?有与卒中相 关的局灶性神经体征和症状或提示脑血管病的证据;?