以高功能腺瘤为表现的甲状腺乳头状腺癌1例报道

以高功能腺瘤为表现的甲状腺乳头状腺癌1例报道 以高功能腺瘤为表现的甲状腺乳头状腺癌1 例报道 一 748一实用新医学PracticalNewMedicine2O06年第7卷第8期 参考文献 [1]乐杰.妇产科学.第6版.北京:人民卫生出版社. 2003.365 (收稿日期2006—04—03)(编辑谢琳) ? 临床病理讨论?以高功能腺瘤为表现的甲状腺 乳头状腺癌1例报道 张进于晓鹏张文海 【中图分类号】R36【文献标识码】A【文章编号】1185—1672(20o6)一08—0748—03 摘要目的报道了1例41岁女性以自主功能性甲状腺结节为表现的甲状腺乳头状癌病例.该患者因 "左颈部无痛性肿物3个月"来我院就诊.甲状腺彩超提示左叶上极可见一1.9×1.5×1.0cm实性结节.‰Tco4扫 描显示:左叶中部可见一热结节,余甲状腺位置,大小及摄取功能未见异常.术后病例回报为甲状腺乳头状癌.基 于以上各项检查结果,该结节被诊断为高功能性乳头状腺癌.放射性核素扫描表现为热结节的甲状腺癌患者十分 罕见,因此该病例具有其独特的临床意义,即诊断为热结节的甲状腺肿物并不能完全除外恶性可能. 关键词甲状腺乳头状癌;高功能腺瘤;热结节 PapillaryThyroidCarcinomaasanAutonomouslyFunctioningThyroidNodule Zhang.hn,YuXiaopeng,ZhangWenlmi TheSecondZHospitalofChinaMedicalUnwersity,Shenyang,110004,China AbstractObjectiveA41--year— -oldwomanwithpapillarythyroidcarcinomainsideofallautonomouslyfunction— ingthyroidnoduleisdescribedinthisreport.Thepatientwasreferredtoourclinicbecauseofapainlessn'laSSfor3monthson theleftsideoftheneck.Ultrasonographyofthethyroiddemonstratedanoduleinthemiddlepartoftheleftlobe.Tcimag— ingshowedahota冠 correspondingtothenodulewithnormaluptakeintheremainingthyroidtissue.Histopathologicalexamina— tionofthenodulerevealedpapillaryadenocarcinoma.Basedonthesefindings,thenodulewasdiagnosedasafunctioningpapil— laryadenocarcinoma.Althoughthyroidcarcinomamanifestingasahotnoduleontheradionuclideisotopescanisallextremely rareoccurrence,thecurrentcaseisclinicallyimportantbecauseitsuggeststhatthediagnosisofahotnodulecannotalwaysmle outthyroidcarcinomainthenodule,andthatevenahotnodulerequirescarefulmanagementsothatthemalignancyisnotover— looked KeyWordsThyroidpapillarycarcinoma;Hyperactiveadenoma;Hotnodule 甲状腺癌引起的甲状腺功能亢进(包括仅表现为(AYI'N),即放射性核素显像提示 为热结节的肿物,几乎 实验室检查异常的甲亢)的病例并不多见,一般认为,均是良性的n】.只是在极少数 的情况下,孤立的热结 这种情况多是由于广泛的转移灶产生大量的甲状腺素节也可以表现为恶性. 所致u.而无转移表现的高功能性甲状腺癌则是十本文报道了1例罕见的以AVrN 为表现的甲状腺 分罕见的怛I4.通常诊断为自主功能性甲状腺结节乳头状腺癌的病例. 作者单位:110004中国医科大学附属第二医院 1临床资料 患者,女,41岁,因"左颈部无痛性肿物3个月"人 实用新医学PracticalNewMedicine2006年第7卷第8期一749一 院.患者于3个月前发现其左颈前一肿物,约樱桃大 小,无痛.该患者不伴有多汗,多食,善饥,心悸气短, 烦躁易怒等症状.无吞咽困难,无声音嘶哑.病来体 重无明显变化.该患者否认甲状腺疾病家族史及颈部 放射线接触史.查体:体温,血压正常,脉搏约100次, min.左颈前可触及一个约2.0×1.0cm无痛肿物,质 韧,边界清,随吞咽上下活动.未闻及血管杂音.双侧 颈部及锁骨上淋巴结无肿大.彩超:左叶上极可见一 1.9×1.5×1.0cm实性结节,边界模糊,内呈低回声,略 向外突出.甲功系列:兀为l1.33pmol/L(2.63—5.7O Ixnol/L),兀为29.12pmol/L(9.01—19.05pmol/L),TSH 为O.001uIU,II1l(O.35—4.94uIU/m1),TPOAb和TgAb值 均正常.甲状腺‰Tc04显像:左叶中部放射性核素浓 聚,余部放射性分布尚均匀.诊断为左叶中部热结节, 甲状腺位置,大小及其摄取功能未见异常. 患者在全麻下手术,术中见甲状腺左叶上极一直 径约1.5cm肿物,界清,质硬.切除肿物后病理回报恶 性,遂切除左叶,峡部及右叶50%腺体.左颈动脉鞘及 气管旁均无肿大淋巴结.术后病理回报为甲状腺乳头 状癌,左甲状腺余下腺体,峡部及右叶腺体未见转移. 大体所见:左甲状腺肿物直径1.5cm,切面灰红,质脆, 呈细颗粒状.显微镜下可见结节内主要为癌细胞,但 仍呈筛网状排列,纤维组织分隔及透明样变.结外组 织浸润未见.镜下可见癌细胞核具有乳头状癌细胞核 的特征:毛玻璃样细胞核,有核沟及假包涵物,无核仁. 肿物周围甲状腺组织未见淋巴细胞浸润.术后患者恢 复良好,无不适反应,痊愈出院. 2讨论 本文所报道的患者主要表现为左颈前肿物,‰ Tc扫描显示是热结节,甲功系列提示甲状腺功能亢 进,但患者本身并没有甲亢症状,故此术前考虑高功能 腺瘤可能较大. 在本病例中,最值得注意的是患者的颈前肿物术 前表现为AI~'N,但术后病理回报却为乳头状癌.据国 外文献报道,在热结中甲状腺癌的发病率是很低的, Harach等人报道为8.2%【5】,GabrMe等人报道为 4.7%[6】 .国内也有学者在进行甲状腺结节核素显像与 病理对照分析的研究中进行过类似的报道【1引.与本 文病例不同的是,多数类似的病例报道在热结节中均 可见到一个"冷"区域[7】.这说明甲状腺癌本身并不产 生甲状腺激素.因此,高功能性甲状腺癌是可以说是 相当罕见的.近20年来国内仅任帮明报道的5例甲状 腺扫描为热结节,病理诊断为甲状腺癌的病例u引.而 且,已报道的高功能甲状腺癌多是由于极广泛的功能 性转移引起的,这类甲状腺癌,其病理类型多数为滤泡 状癌】.由Paul和Sisson等人所报道的48个病例中, 83.5%的患者有远处转移,滤泡状癌占了89.6%【4】. 有学者认为,在已报道的表现为AFrN的甲状腺癌 的病例中,癌灶只是附带的存在于热结节内的【3】.本 病例的核素扫描显示在热结节中并没有"冷"区域的存 在.综合上述分析,可以看出,本病例是一个少见的高 功能性甲状腺乳头状癌. 目前为止,国内尚没有对该种病例的专门报道,仅 在一些甲状腺结节诊断与病理结果的大样本对照分析 中有对类似本文病例的统计学数字n引.由国外文献 报道的AI~'N性未转移甲状腺癌的病例共有25 例】.结果显示,女性要远多于男性(男,女=3,22), 且与年龄关系不大.有趣的是,这些肿瘤多为乳头状 癌.任帮明报道的5例甲状腺扫描为热结节,病理诊 断为甲状腺癌的病例也均为乳头状癌【1.这些均与多 为滤泡状癌的转移性高功能甲状腺癌不同. 为什么这些癌细胞在没有广泛转移的情况下也可 以产生大量的甲状腺素呢?这可能与发生在AFI'N中 的基因突变有关,这其中包括了G蛋白a链基因和伴 有相关细胞内高水平cAMP的TSH受体基因突变J. Russo等人【9报道了第一例自主高功能性甲状腺癌中 的TSH受体基因突变.与之不同的是,B0urasseau等 人【19否认了在高功能性甲状腺癌中存在TSH受体基因 和C,sa基因的突变.看来,关于这个问题,还需要进一 步的研究. 在临床上,应该重视的是对导致甲状腺热结节恶 变风险因素的预测.典型的良性AFrN多见于3O一4o 岁左右的患者,且有多年颈部肿物伴缓慢增大的病史. 肿物多光滑,界清,圆形或椭圆形,活动度佳】.在患 有典型的AFrN的患者中,大约有20%的人有甲状腺毒 症,而这类患者多数年龄在40岁以上且肿物直径多大 于2.5伽【刘.值得指出的是,临床上AFrN所致的甲亢 .虽然对AFrN恶变的预测是 其症状多轻于Graves'病 十分困难的【2】,但仍有一些临床表现被认为是影响其 是否能够恶变的风险因素,如:年龄小于2o岁或大于 40岁,男性,有髓样癌或乳头状癌家族史及家族腺样息 肉病(Gardner's综合症),头颈部放射线接触史,肿瘤生 长速度快,界限不清,与周围组织粘连,肿瘤侵袭症状 及转移(如区域淋巴结增大)晗一J. 另外,有报道称,年轻女性,T3增多且Tc与I扫 描结果相矛盾也可以是热结节恶变的单一风险因 素[6】.但在临床实际工作中,很少有患者会有上述表 现,多数结节是无症状的【2J,正如本文所报道的病倒 一 样.在转移性甲状腺癌病例中,腺体外出现热结节 对恶变是有诊断性意义的.但是,特别是对于那些未 转移的高功能性甲状腺癌患者,很难在术前预测热结 节恶变可能. 一 750一实用新医学PracticalNewMedicine2OO6年第7卷第8期 因此,FNAB(针刺细胞学检查)应当在结节的诊断 中广泛使用,而不论结节是"冷"还是"热". 未转移的高功能甲状腺癌的临床过程可能与其组 织学特性,患者年龄,肿瘤分期[10】等因素有关.但关于 这方面的文献报道还是相当少的.研究显示,已转移 的滤泡状甲状腺癌的预后与是否合并甲亢并无关 系"】.最近,Als等人[1I】报道了l9例高功能性甲状腺 癌患者的生存分析.文中指出,高功能性甲状腺癌的5 年生存率为56%(n=19),高分化型甲状腺癌为94.5% (n=545),虽然这两种病理类型的预后差异可以因年 龄,性别及组织病理类型等因素而被削弱,但危害比仍 然达到了4.8(p=0.O01). 总之,本文所报道的甲状腺乳头状癌本身可以产 生大量的甲状腺素,但却并没有肿瘤的转移.从临床 角度而言,本病例提示,即使是热结节,也不能除外恶 变的可能. 参考文献 【1JGabrieleR,LetiziaC,B0eseM,DeTornaG,Celi M,IzzoL,CavallaroA(2003)Thyroidcancerinpa. tientswithhyperthyroidism.HormRes6079—83 [2]M-~TJ,ferriEL(20o2)Managementofasolitarythyroid nodule.NEngJMed328:553—559 [3]RiegerR,PimplW,MoneyS,RettenbacherL.Gal- VilliG(2OO2)Hyperthyroidismandconcurrentthyroid malignancies.Surgeryl06:6一lO [4]PaulSJ,SissonJC(2OOO)Thyrotoxicosiscausedby thyroidcaIlcer.EndocrinolMeta1)ClinNorthAm19: 593—612 [5]HarachFIR,SanchezSS,WilliamsED(2002)Pa. thologyoftheautonomouslyfunctioning(hot)thyroid nodule.AnnDiagnPathol6:10一l9 一一 ? 【6JGabrieleR,LetiziaC,B0eseM,DeTornaG,Celi M,IzzoL,CavallaroA(2003)ThyroidCllllO_,erinpa- tientswithhyperthyroidism.HormRes60.79—83 [7]SehlumbergerrdJ,FilettiS,HayID(20o3)Nontoxic goiterandthyroidneoplasia.In:Lltl~IiPR.Kronen. bergH1VI,MelmedS,PolomkyKS(eds),Williamsof TextbookofEndocrinologylOthedition.Saunders, Philadelphia,457—490 [8]PasehkeR,TonaceheraM,VanSandeJ,ParmaJ VassartG(20o4)Identificationandfunctionalchaml3. terizationoftwonewsomaticmutationscausingconsti- tutiveactivationofthethyrotropinreceptorinhyper. functioning~u. tQnomous. adenom. ~.0fJ. ~ thethyroid C[inEndocrinolMeta1)79:1785—1789 [9]RussoD,TuminoS,AlturiF,VigneriP,GrassoG, PontecorviA,FilettiS,BdfioreA(2002)Detection ofanactivatingmutationofthethyrotropinreceptorin ac鼬eofanautonomouslyhypeffunetioningthyroidin- sularcarcinoma.JClinEndocrinolMeta1)82:735— 738 [10]Ma,zzaferriEL(2001)Carcinomaoffollicularepithe. 1ium:radioiodineandothertrealmentandoutcomes. 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