有机磷农药中毒讲义

第4章急性中毒 第2节 有机磷农药中毒 标题 正文 备注 有机磷农药概况 属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，人畜均有毒，多呈油状或结晶状，有大蒜样臭味。易溶于有机溶剂，遇碱性环境可分解失效。有机磷农药是使用最广的农药，按用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂 三种。大部分有机磷农药主要用作杀虫剂。有机磷杀虫剂具有毒力大、 用药量小和杀虫谱广的特点。杀虫方式有触杀、 胃毒、  熏杀和内吸作用等，对人畜较易引起中毒。占急性中毒49.1%，占中毒死亡83.6% 幻灯2~4 有机磷杀虫剂分类 剧毒类LD50＜10mg/kg甲拌磷(3911)、内吸磷(1059)、对硫磷(1605)等。 高毒类LD50＜10--100mg/kg甲基对硫磷、甲胺磷、氧化乐果、敌敌畏、保棉丰（亚砜）等 中毒类LD50＜100--1000mg/kg敌百虫、乐果、乙硫磷、倍硫磷、二嗪农等 低毒类LD50＜1000--5000mg/kg马拉硫磷(4049)、氯硫磷、辛硫磷等。 幻灯5 中毒原因 生产性中毒：生产过程中防护不当、生产设备密封不严、储存时泄露、不按操作规范进行操作、喷洒时呼吸道吸入、喷洒、衣服和皮肤污染后未及时清洗 非生产性中毒：误服、自杀、误食被有机磷农药污染的水果、蔬菜；滥用有机磷农药灭蚊等（举例：一名患者）。 从图片可以看出85%口服中毒，11%吸入性中毒，其他为皮肤接触中毒；其中误服和自杀占65%，工作操作不当占19%，其他占16%：大部分是可以避免的。 幻灯6 幻灯7 药物排泄与中毒机制 毒物通过呼吸道、消化道、皮肤等途径进入血液循环，大部分经过肝脏、肾脏代谢，排泄较快，24小时后代谢产物对位硝基酚经尿液排出，48小时完全排出。 毒物在体内与胆碱酯酶结合稳定的磷酰化胆碱酯酶，使酶失去分解乙酰胆碱的活性，使胆碱能神经末梢释放的乙酰胆碱大量积聚，从而导致毒蕈贱样症状、烟碱样症状和中枢神经系统症状。 幻灯8、9 临床表现 病史：接触史、误服史、有的隐瞒服农药史，询问陪伴人员。气味 潜伏期：经皮肤吸收多在2～6小时后出现多汗、流涎、烦躁不安等。吸入或口服多在5-10分钟后出现恶心、呕吐、腹痛等症状。 毒蕈碱样症状：平滑肌痉挛和腺体分泌增加，出现最早，主要是副交感神经末梢兴奋所致。表现为：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、流涎、多汗、大小便失禁；视物模糊、瞳孔缩小；心动过缓；呼吸道分泌物增加、支气管痉挛、呼吸困难、肺水肿。 烟碱样症状：由于乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处蓄积所致。常由小肌群开始，如眼睑、颜面、舌肌等，逐渐发展为四肢、全身骨骼肌肌束颤动，出现牙关紧闭，全身强直性抽搐等，而后出现肌力减退、呼吸肌麻痹甚至造成呼吸衰竭。 中枢神经症状：头痛、头晕、乏力、共济失调；烦躁不安、意识模糊、谵妄、抽搐、昏迷；呼吸抑制致呼吸停止。 局部损害：过敏性皮炎、眼部结膜充血水肿、瞳孔缩小 中间综合征：发生于中毒后24--96小时或2--7天。在胆碱能危象和迟发性神经病之间，故称中间综合征。主要以肌无力为突出，涉及颈肌，肢体近端肌，颅神经支配的肌肉，重者累及呼吸肌。如 抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，面瘫、肢体无力，咀嚼无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌麻痹，进行性缺氧致意识障碍、昏迷甚至死亡。与胆碱酯酶受到长期抑制影响神经肌肉接头处突出后功能有关。 迟发性多发性神经病：常在急性中毒恢复后2--3周开始发病。首先累及感觉神经，逐渐发展至运动神经。如趾端发麻、疼痛、或因疼痛脚不能着地，手不能触物、双下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩。逐渐出现延缓性麻痹足/腕下垂。 中毒后反跳：有机磷农药中毒经急救后临床症状好转，可在数日至一周后突然急剧恶化，重新出现急性中毒的症状，甚至发生肺水肿和突然死亡，称为反跳。多见于乐果、马拉硫磷口服中毒，可能与残留在皮肤、毛发、胃肠道的农药重吸收或解毒剂停药、减量过早有关。 幻灯10 幻灯11 幻灯12 幻灯13 幻灯14~15 幻灯16 幻灯17 实验室检查 血胆碱酯酶(CHE)活力测定：为有机磷中毒特异性指标，对判定中毒程度、指导治疗用药、评估疗效、判断预后都有重要价值。中毒时为正常人的70%以下。 尿中有机磷农药分解产物测定：对硫磷、甲基对硫磷中毒尿中排出对硝基酚。敌百虫中毒尿中排出三氯乙醇。 呕吐物、胃内容物有机磷化合物测定 幻灯18 中毒分级 根据中毒症状、体征、全血胆碱酯酶活力。分为轻度、中度、重度中毒。 轻度中毒：轻度毒蕈碱样症状和中枢症状,表现为头晕、头痛、流涎、出汗、恶心、呕吐、腹痛和无力等。chE50%～70% 中度中毒:在毒蕈碱样症状和中枢症状加重的同时,出现较明显的烟碱样症状。chE    30～50% 重度中毒:上述症状进一步加重中,中枢症状更为突出。表现为神志  不清或昏迷,有的可见抽搐;全血ChE活力在正常值的 。    chE 30%以下 幻灯19~20 治疗 1、迅速清除毒物：脱离中毒现场。脱去污染的衣服、鞋帽。清洗皮肤、毛发、甲缝。眼部污染者用清水或2%碳酸氢钠溶液清洗；口服中毒应尽早催吐洗胃。（用清水或1:5000高锰酸钾溶液(乐果、对硫磷、马拉硫磷禁用)或2％碳酸氢钠(敌百虫禁用)溶液反复、彻底洗胃。）洗胃后50%硫酸镁（钠）溶液30～50ml导泻 2、解毒剂应用：抗胆碱药、胆碱酯酶复能剂，早期、足量、联合、重复用药 1、阿托品：与乙酰胆碱有竞争性抑制作用，阻断乙酰胆碱受体，能缓解毒蕈碱样症状，对抗呼吸中枢抑制。阿托品化:  瞳孔扩大、颜面潮红、皮肤无汗、口干、心率90/分以上、肺部湿啰音消失。用法:轻度中毒2～4mg皮下或肌注，1～4小时重复；中度中毒5～10mg肌注或静注，每30分钟给药1次； 重度中毒10～20mg静注，5～10分钟给药1次，达到阿托品化后，根据病情调整给药时间间隔。2、长托宁：首次使用剂量：轻度1.0～2.0mg，肌肉注射；中度2.0～4.0mg，肌肉注射；重度4.0～6.0mg，肌肉注射。根据症状可重复使用。使用长托宁的观察主要以口干、皮肤干燥、气管分泌物消失为主，与“阿托品化”概念有所区别。 阿托品与长托宁的区别：使用长托宁心率不增快，瞳孔不扩大，胆碱酯酶活力恢复较快。使用阿托品，心率快，面色潮红，全身无汗，瞳孔扩大，尿潴留，胆碱酯酶活力恢复较慢。3、胆碱酯酶复能剂：对解除烟碱样症状作用明显，对已老化的胆碱酯酶无复能作用。解磷定(PAM-Ⅰ)、氯磷定(PAM-Cl)双复磷(DMO4)、双解磷(TMB4)。解磷定、氯磷定对1605、1059、甲胺磷、甲拌磷疗效显蓍；双复磷对敌百虫、敌敌畏较好。氯磷定用法:轻度：0.5～0.75g肌注，必要时2小时重复。中度：0.75～1g肌注或静注，半小时可重复。重度：1.5～2.0g静注。之后0.5～1.0g,每1～4小时给药1次，静注或静滴。（烟碱样症状好转后逐步停药）。 4、阿托品化与阿托品中毒的观察（如表）。 5、胆碱酯酶复能剂过量的表现：肌肉震颤、抽搐、昏迷及呼吸持久抑制。有以上表现应立即停药，用大量维生素C及补液解毒、促进排泄，行人工呼吸或气管插管吸氧。 三、对症治疗死亡的主要原因：维持呼吸循环功能。积极治疗脑水肿。补液、利尿，保护肾功能，维持内环境稳定。防治感染。观察病情：注意反跳、中间综合征的发生。 中毒症状缓解后至少观察3--7天。呼吸衰竭为死亡主要原因，故以维持正常呼吸功能为重点。中间型综合征的治疗以机械通气为主。迟发性多发性神经病的治疗以营养神经为主。 幻灯21~22 幻灯23 幻灯24~25 幻灯26 幻灯27 幻灯28~29 30 幻灯31 幻灯32 病例分享 幻灯34~37 小结 分级 临床表现 chE    阿托品 长托宁 解磷定 轻度中毒 轻度毒蕈碱样症状和中枢症状,表现为头晕、头痛、流涎、出汗、恶心、呕吐、腹痛和无力等。 50%～70% 2～4mg皮下或肌注，1～4小时重复； 轻度1.0～2.0mg，肌肉注射    0.5～0.75g肌注，必要时2小时重复。 中度中毒 在毒蕈碱样症状和中枢症状加重的同时,出现较明显的烟碱样症状。 30～50%    5～10mg肌注或静注，每30分钟给药1次； .0～4.0mg，肌肉注射 0.75～1g肌注或静注，半小时可重复 重度中毒 上述症状进一步加重中,中枢症状更为突出。表现为神志  不清或昏迷,有的可见抽搐 30%以下 10～20mg静注，5～10分钟给药1次 4.0～6.0mg，肌肉注射     1.5～2.0g静注。之后0.5～1.0g,每1～4小时给药1次，静注或静滴。 备注 达到阿托品化后，根据病情调整给药时间间隔 根据症状可重复使用。 主要以口干、皮肤干燥、气管分泌物消失为主 烟碱样症状好转后逐步停药）