恶性胰岛素瘤的诊断和治疗（附9例报道）

恶性胰岛素瘤的诊断和治疗（附9例报道） 恶性胰岛素瘤的诊断和治疗(附9例报道) 88肝胆外科杂志2004年4月第12卷第2 期.JournalofHepatobiliarySurger3,,Vo1.12,No.2,Apr.2004 ? 临床论着? 恶性胰岛素瘤的诊断和治疗(附9例报道) 王磊.赵玉沛,陈革,廖泉 【摘要】目的恶性胰岛素瘤的诊治经验,并对照良性胰岛素瘤其临床特 点.方法回顾性分析我院15年来收 治的9例恶性胰岛素瘤临床资料.结果恶性胰岛素瘤患者多有严重的低血糖表现, 手术和介入化疗是主要的治疗手段.结 论综合治疗能改善恶性胰岛素瘤患者的预后. 【关键词】恶性胰岛素瘤;手术;介入治疗 【中图分类号】R735.9【文献标识码】A【文章编号】1006—4761(2004)02—0088 —03 THEDIAGNOSISANDTREATMENTOFMALlGNANTINSULINOMA(WA? GLei?ZHA0Yu—pei,CHENGe,eta1.De- partmentofgeneralszergery.PekingUnionMedicalCollegehospital,Beijing,100730?China) [Abstract]ObjectiveTosummarizeexperienceindiagnosisandtreatmentofmalignantinsulinomaandhaveacontrast withbenigninsulinoma.MethodsWeretrospectivelyreviewed9casesofmalignantinsulinomasinourhospitalinrecent15 years.ResultsThesymptomofmalignantinsulinomaissevere.Combinationofsurgeryandinterventionalchemotherapyare effectiveforalleviatingthesymptomofmalignantinsulinoma.ConclusionComprehensivetherapyisimperativeinimproving-, theprognosisofmalignantinsulinoma. [Keywords]Malignantinsulinoma;surgery;interventionalchemotherapy 胰岛素瘤作为最常见的胰腺内分泌肿瘤,恶性 病例极为罕见.对我院近15年来收治的9例恶性胰 岛素瘤临床资料进行回顾性分析,对照分析良恶性 胰岛素瘤的不同临床特点,总结恶性胰岛素瘤的诊 治规律. 1临床资料 1.1一般资料 9例患者包括男6例.女3例,平均年龄42.3 岁(26,58岁);均以各种意识及精神行为障碍为初 发症状.低血糖昏迷每日发作2,5次,昏迷时间可 以达到6,8小时,3例出现超过1天的深昏迷.空 腹血糖水平15,40mg/dl,5例患者小于25mg/dl. IRI(胰岛素释放指数)0.15,1.44,平均0.58. 9例病人均行B超检查,同时行强化CT6例. 最早1例患者行腹腔动脉造影+PTPC(门静脉造 影分段取血)检查,近期行DSA4例,ASVC(动脉刺 激静脉取血)1例,SRS(生长抑素受体显像)2例.9 例患者中8例存在肝转移(其中1例合并胆囊转 移);另1例存在肝门部淋巴结和颅脑的转移,肝转 移以全肝多发转移为主(7例),仅1例为孤立性肝 【作者单位】北京协和医院,北京100730 【作者简介】王磊,男.博士.研究方向:胰腺肿瘤外科. 【收稿日期】2003—07—16 【修回日期】2003—09—03 转移.各种影像检查均可发现多发性肝转移灶.B超 探查胰腺原发灶阴性1例,漏诊2例,阳性率66. 7.DSA能够显示全部原发病灶及孤立肝转移灶 (ASVS对孤立肝转移灶也呈阳性).强化CT在1 例患者多原发灶的探查中两处病灶漏诊一处,其余 阳性.2例行SRS检查的患者中肝脏多发转移者阳 性,单发转移者阴性. 1.2结果 原发灶切除率为77.8(7/9).手术方式包括 肿瘤单纯切除3例(胰头肿瘤切除2例,胰颈肿瘤切 除1例),保留十二指肠的胰头切除1例,胰体尾肿 瘤切除+脾切除3例(1例同时切除孤立的肝转移 灶),肝转移灶活检1例,未行手术1例(患者拒绝探 查).原发灶切除的7例患者中共6例术后血糖升高 (4例接近或达到正常),1例无明显变化.辅助治疗 采用介入化疗,共4例患者接受介入化疗,皆为肝脏 弥漫性转移患者.最早1例采用链脲霉素,其余3例 给予5-FU,EPI,MMC的联合化疗,辅以IL一2. 4例患者已随访2,10年,其中3例患者空腹血糖 水平长期保持于40,50mg/dl,低血糖昏迷偶然发 作;另1例血糖水平升高虽不明显,但是低血糖昏迷 发作由每天2,5次减少为每周2,3次.由于低血 糖发作次数及程度在术后明显下降,结合饮食调整 后上述患者可正常工作及生活.最早一例恶性胰岛 素瘤患者已生存10年以上,胰腺肿瘤无复发迹象, 肝胆外科杂志2004年4月第12卷第2期 JournalHepatobiliar3,Surger3,,Vo1.12,No.2,Apt.200489 精神,食欲良好,体重略高于正常. 2讨论 与其他胰腺内分泌肿瘤相比,胰岛素瘤发病率 最高而恶性率最低(10左右),其诊断取决于肿瘤 的浸润和转移,尤其是肝脏和淋巴结的转移[1一. 2.1恶性胰岛素瘤的临床特点 2.1.1原发部位9例恶性胰岛素瘤原发灶位于 胰头部3例,胰颈部2例,胰尾部1例,胰体尾多原 发灶3例,均匀分布于全胰;和良性胰岛素瘤的原发 部位情况类似(37.1胰头,26.1胰体,36.1胰 尾)l2.但多发胰岛素瘤仅占7.6oA[3],故恶性胰岛素 瘤多原发灶比较常见. 2.1.2临床症状9例患者中有5例空腹血糖水 平低于25mg/dl;低血糖发作频繁,昏迷时间可达8 小时以上;3例患者昏迷超过24小时.1例伴有颅脑 转移的患者人院时已昏迷21天,输入葡萄糖后仍然 无法完全清楚.9例恶性胰岛素瘤患者的IRI为0. 15,1.44,平均0.58;良性胰岛素瘤的IRI介于0.1 , 3.36之间,平均1.26,两者并无差异,可能与恶 性胰岛素瘤分泌较多胰岛素原有关[5. 2.1.3大小1例位于胰尾的恶性胰岛素瘤直径 达6cm,3例4cm(含胰尾多原发灶1例),其余6 例均小于2cm.肝转移灶多在1,3cm之间,1例胆 囊转移灶直径达8.5×4.5×3cm,术前曾诊为胆囊 癌.而良性胰岛素瘤大小多在1,2cm之间 (70)[21. 2.2术前定位诊断 胰岛素瘤血管造影和PTPC的阳性率分别为 62.8和88[2],恶性胰岛素瘤与此类似,但是由 于恶性胰岛素瘤多原发灶比较常见,容易出现漏诊 (B超检查漏诊2例,强化CT漏诊1例),可行DSA 并结合ASVS可望明确定位.由于胰岛素瘤生长抑 素受体亚型2和5表达较少,SRS对于胰岛素瘤的 诊断价值小于其他内分泌肿瘤,行SRS的2例中仅 多发肝转移者阳性.但是SRS探查肝外转移灶阳性 率较高,对于恶性胰岛素瘤仍然有一定意义l6].诊断 中应注意排除MEN综合症的存在.9例患者中有1 例并发垂体瘤,故可疑患者可行垂体,甲状腺,肾上 腺等部位的检查. 2.3手术治疗 恶性胰岛素瘤手术治疗强调尽可能的完整切除 原发灶,并可同时切除孤立肝转移灶.在弥漫性肝转 移灶仍然存在的情况下,绝大部分患者(6/7)胰腺原 发灶切除后血糖立即有明显升高,低血糖昏迷发作 次数减少;仅合并颅脑转移的1例患者术后血糖水 平升高不明显,仍处于昏迷状态.最早1例患者胰腺 存在多处原发灶,合并肝脏多发转移,切除后已生存 超过10年.该患者9年后又因垂体发现嫌色细胞瘤 行手术治疗.随访的其余3例患者切除原发灶并结 合辅助化疗后转移病灶长期保持稳定.恶性胰岛素 瘤生长缓慢,不同中心报道手术切除率为24— 65;即使对于手术无法完全切除的病例,减瘤手术 仍然能够提高患者的生存率j,据报道恶性胰岛素 瘤切除后的5年生存率为63l3].另外由于主要的 转移部位在于肝脏,肝移植也可以作为治疗手段. 2.4辅助治疗 恶性胰岛素瘤的辅助治疗包括动脉栓塞,介入 化疗,生长抑素治疗等,在恶性胰岛素瘤的治疗中占 重要位置[7一.我们采用介入化疗作为恶性胰岛素瘤 手术切除后的主要辅助治疗.实践中我们发现手术 后患者的血糖虽然明显升高,但低血糖昏迷多在半 年内重新加重(胰腺内并无复发),应结合介入化疗 巩固治疗效果.链脲霉素由于能够选择性破坏胰腺 内分泌细胞,被公认为恶性胰岛素瘤化疗的首选药 物,最早1例患者采用链脲霉素后,空腹血糖由35 mg/dl升高至55mg/dl,糖耐量曲线接近正常.但由 于实践中链脲霉素不易取得,我们多采用FAM(5一 FU,EPI,MMC)+IL一2的化疗方案,也取得了比较 理配的效果.3例患者接受上述方案化疗后,空腹血 糖水平可长期保持于40,50mg/dl,低血糖昏迷偶 然发作.对行FAM方案化疗的3例患者随访2,4 年,发现胰腺无复发病灶,肝转移灶保持稳定(1例 患者有缩小趋势),患者能够正常生活及工作. 总结恶性胰岛素瘤的临床特点为:?严重的低 血糖昏迷症状;?多原发灶比较常见;?较强的侵袭 转移能力,可出现肝脏和其他部位的转移(包括胆 囊,颅脑转移);?手术结合介入化疗能够减轻低血 糖症状并控制肿瘤的发展,患者可望长期生存. 参考文献: 1GrantCS.Surgicalmanagementofmalignantisletcelltumours [J].World.,Surg,1993,17:498—503. 2ZhaoYP.WangX.YangB,eta1.Pancreaticisulinomas:experi— encein220patients[J~.Chin.,Surg,2000,38(1):10—13. 3ServiceFJ.McmahonMM,0'BrienPC.eta1.Fuctioningisulino— ma—incidence,recurrence,andlong—termsurvivalofpatients:a 60一yearstudy[J].MayoClinProc,1991,66:711—9. 4肖毅,杨波,赵玉沛.胰腺头颈部胰岛素瘤的外科治疗_J].中华普 通外科杂,志,2000,15(12).709—711. 5HellmanP.AnderssonM,RastadJ.Surgicalstrategyforlargeor malignantendocrinepancreatictumours[J].World.,Surg, 9O肝胆外科杂志2004年4月第12卷第2期JournalofHepatobiliar3rSurger3r,Vo1.12,No.2,r.2004 2000,24:1353—60. 6VanEijckCH,LambertsSW.LemaireLC.eta1.TheuseofSRS inthedifferentialdiagnosisofpancreaticductcancersandislet cellturnours~J].AnnSurg,1996,224:119—124. 7BlissRD.CarterPB.LennardTJW.Insulinorna:areviewofcur— rentmanagementEJ].SurgOncol,1997,6:49—59. (本文编辑耿小平) 原发性肝癌复发再切除术后恢复的观察 肖永胜,樊嘉,吴志全,周俭,邱双健,黄晓武,孙健,崔专义 摘要目的观察原发性肝癌术后复发再切除的临床恢复过程.方法9O例原发性肝癌病人分成复发再切除组(A组) 与第一次手术切除组(B组),比较两组术后住院天数,胆红素及转氨酶恢复正常的天数和并发症的发生率的差别.结果两组 病人术后住院天数和并发症发生率无明显差别,A组胆红素与转氨酶恢复正常的天数平均分别为8.3,9.1天,比B组10.3, 1O.8天短,差别具有统计学意义.结论原发性肝癌术后复发再切除肝功能恢复优于第一次手术,是一种比较安全的手术方 法. 【关键词】原发性肝癌;复发;再切除 【中圈分类号】R735.7【文献标识码】A【文章编号】1006—4761(2004)02—0090—03 CLINICALINVESTIGATIONOFTHERECOVERYC0URSEAFTERRESECTIONOF THEPOSTOPERATIVERECUR RENTPRIMARYLIVERCANCER(XiaoYong—sheng.FanJia,WuZhi—quan,ela1.LizrPrCancerInstitute.ZhongshanHos- pital,FudanUniversity,Shanghai,200032) [Abstract]ObjectiveToinvestigatethecourseofclinicalrecoveryafterre—resectioninthepatientssufferedfrom postoperativerecurrenceofprimarylivercancer.Methods90primarylivercancerpatientswereallocatedtOpostoperative recurrencere— resectiongroupandprimaryresectiongroup.Periodinhospita1.postoperativecomplicationsandthetimedur— ingwhichbilirubinandALTdecreasetOthenormallevelfromtheabnormallevelweredetermined.Resultthetimebilirubin andALTdecreasingtOthenormallevelwas8.3days,9.1daysontheaverageinpostoperativerecurrencere—resection group.respectively,significantdifferencewasobservedcomparedwith10.3days,10.8daysinprimaryresectiongroup. Therewasnosignificantdifferenceinperiodinhospitalandpostoperativecomplications.ConclusionThecourseofclinical recoverafterre— resectioninthepostoperativerecurrenceofprimarylivercancerissuperiortOtheprimaryresectionandre—re— sectionisarelativelysafeoperation. [Keywords]Primarylivercancer;Recurrence;Resection 原发性肝癌是严重威胁人类健康的重要疾病之 一 ,手术切除是肝癌获得长期生存的主要手段,但根 治性切除术后5年生存率高达54.1.对于肝癌切 除术后复发的治疗包括复发再切除,局部无水酒精 注射,经肝动脉栓塞化疗等.复发再切除已经成为肝 癌切除术后复发首选的治疗手段,但再切除术后的 临床恢复过程尚未见报道.本文总结了复旦大学肝 癌研究所1999年1月至2000年12月收治的38例 原发性肝癌切除术后复发再切除病人的临床资料, 【作者单位】1.复旦大学附属中山医院肝癌研究所,上海200032 2.河北省石家庄市第一医院普外科,河北050011 【作者简介】肖永胜,男,博士,主治医师,研究方向:肝胆外科. 【收稿日期】2004一O2一O9 【惨回日期】2003一O3—12 并与同期52例临床资料相近的原发性肝癌行首次 肝切除的病人资料作回顾性对比分析,以观察原发 性肝癌复发再切除术后的临床恢复过程. 1材料与方法 1.11999年1月至2000年12月收治的38例原 发性肝癌术后复发再切除的病人及同期52例第一 次行肝切除的病人分成两组,分别为复发再切除组 (A组)和第一次切除组(B组).其中2例复发再切 除病人的首次手术在外院施行,余36例首次手术在 本所进行.两次手术间隔时间5个月至7年,平均为 3.5年.所有病例均未见肝外转移.两组病人术前及 术中情况详见表1. 1.2分别统计两组病人术后平均住院天数,平均血 清胆红素降至正常的天数.平均转氨酶降至正常的 天数以及术后切口,膈下及胸腔积液和消化道出血