南京市江宁医院与社区卫生服务中心双向转诊实施方案(试行)

南京市江宁医院与社区卫生服务中心双向转诊实施(试行) 南京市江宁医院与社区卫生服务中心双向转诊实施方案 (试行) 为贯彻落实南京市卫生局双向转诊管理规范～充分发挥江宁医院作为区域内技术指导中心的作用～社区卫生服务机构在公共卫生及基本医疗体系中的基础性作用～促进江宁医院与社区卫生服务机构之间形成业务联动、优势互补、疾病诊治连续化管理的机制～最终实现小病在社区～大病进医院～康复回社区的就医格局。特制订《南京市江宁医院与社区卫生服务中心双向转诊实施方案,试行,》。 一、 工作原则 ,一,分级医疗的原则。按照“资源共享、优势互补、互利共赢”的合作模式～建立我院与社区的双向转诊绿色通道～逐步形成“小病在社区～大病到医院～康复回社区”的有序医疗卫生服务格局。 ,二,患者自愿原则,坚持以人为本～充分尊重患者和家属选择权～做好病人参谋。 ,三,无缝式治疗管理的原则。建立起有效、严密、实用、畅通的上、下级转诊治疗渠道～为病人提供整体性、持续性医疗服务。 ,四,设备通用、技术共享的原则～合理降低病人的费用。 二、工作要求 ,一,上转医院原则实行协议。 1 ,二,社区卫生服务机构上转的病人实行首诊医生负责制～对转诊患者实行连续性管理～追踪问效。 ,三,社区卫生服务机构履行以下几项职责: 1、社区卫生服务机构设专人负责协调双向转诊工作～建立制度～明确职责～加强管理和监督检查。负责社区医生掌握双向转诊的条件、一般转诊和危急重症患者转诊流程～加强与江宁医院的沟通与联系～保证双向转诊工作的顺利开展。 2、社区医生对病情符合转诊指征的患者～应逐项填写双向转诊单上转单～并向患方交待注意事项～同时通知上转医院有关部门,妥善安排患者转诊～或协助患者转诊。对患方不同意转诊的～应请患方签字并记录在健康档案或诊疗文件中。 3、社区卫生服务机构对接诊的急危重症患者～要采取必要的急救措施再进行转送～并及时通知江宁医院做好接诊工作～同时提供上转病人的病历和相关检查资料。 4、社区卫生服务机构遇有职业病、精神障碍性疾病患者应及时上转至相应的专科医疗机构或有相应专业的综合医院,发现有传染病、严格按照《中华人民共和国传染病防治法》规定～将各类传染病人转至传染病定点收治医院并按规定上报疫情。 5、社区卫生服务机构对上转特殊患者要做好必要的跟踪服务工作～及时了解和掌握转诊病人的诊断治疗情况。对转回的患者随时和上级医院保持联系～按照上级医院的意见进行管理～保持医疗服务的连续性。 2 6、对从二级以上医院下转的患者应及时建立健康档案～纳入健康管理。 ,四,江宁医院履行以下几项职责: 1、江宁医院设立指定客服中心统一协调和规范管理双向转诊工作。制定具体实施措施～畅通渠道～减少环节～明确流程～为转诊患者提供方便。 2、客服中心安排专人负责接待社区卫生服务中心,站,上转和联系下转患者工作。客服中心接到信息妥善安排本医院专科医生接诊社区卫生服务机构上转的患者～必要时在相应科室按一定比例动态预留优先考虑安排社区卫生服务机构上转的患者住院。 3、江宁医院可通过会诊、预约等形式为社区卫生服务中心的转诊患者开通绿色通道～患者凭上转单免收挂号费、诊疗费～未带医保卡者免费发就诊卡～保证持有双向转诊单的患者得到及时的诊治～上转单交挂号收费处保管～月底统一汇总到客服中心。 4、江宁医院下转康复期的病人时～应详细填写“双向转诊下转单”～提出转回意见和建议。患者出院前由患者家属将存联交客服中心～客服中心提前通知相应社区卫生服务中心～并提供下转病人的有关资料和康复治疗注意事项～指导社区卫生服务中心的后续治疗和康复工作。 三、转诊参考指征 ,一,上转参考指征 3 1、不能确诊的疑难复杂病例, 2、重大伤亡事件中～处置能力受限的病例, 3、有手术指征的危重病人, 4、因技术、设备条件限制不能诊断、治疗的病例, 5、由江宁医院与受援社区卫生服务中心,站,共同商定的其他转诊病人。 ,二,下转参考指征 1、急性期治疗后病情稳定～具有出院指征的病例, 2、需要继续康复治疗的病例, 3、诊断明确～处理后病情稳定～需要长期管理或治疗的慢性病病例, 4、老年护理病例,各种疾病晚期仅需保守、支持、姑息治疗的病例。 5、一般常见病、多发病病例～基层可以治疗的病例, 6、由支援医院与受援社区卫生服务中心,站,共同商定的其他转诊病人。 四、保障措施 ,一,建立健全组织管理机构。成立有江宁区卫生局、江宁医院及社区卫生服务机构组成的双向转诊工作小组～安排1-2名人员负责具体事务,各社区卫生服务中心指定相应部门和联系人负责双向转诊工作,定期召开双向转诊工作联系会～协调处理双方在实施双向转诊过程中存在的具体问。 4 ,二,严格遵守双向转诊工作纪律。各社区卫生服务机构遇有符合上转条件的患者～在征得患者同意的基础上～有义务将患者转诊至江宁医院～不得向上转机构索取转诊费用。江宁医院对社区转来的病人～治疗结束后不下转或不提供住院治疗情况、没有下一步治疗、康复的～区卫生局将依据有关规定进行通报批评～并对责任医院、责任科室、责任人进行相应处理,各社区卫生服务中心未按照正常程序转诊的～区卫生局同样对责任单位和个人进行通报批评～并于年终考核挂钩。 ,三,江宁医院要通过加强学科建设和人才梯队建设等途径不断提高医疗服务能力和水平。 ,四,区卫生局将进行监督与考核～通过加强对双向转诊服务的监管～不断规范服务行为～真正实现“大病不出区～康复回社区”的医疗服务格局。 附件1 南京市江宁区社区卫生服务中心双向转诊协议书 附件2 南京医科大学附属江宁医院双向转诊单 附件3 南京医科大学附属江宁医院双向转诊流程 附件4 南京医科大学附属江宁医院双向转诊汇总登记表 5 南京市江宁区社区卫生服务中心 申请加入南京市江宁医院技术支持体系暨双向转诊协议 甲方:_________________社区卫生服务中心 乙方:南京市江宁医院 南京市江宁医院目前为南京市唯一一家公立医院试点改革医院，为了合理应用区域内医疗资源，促进江宁医院与我区医疗卫生机构更好地分工协作，逐步形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊、上下联动的医疗服务模式，更好地为区域内城乡居民提供安全、有效、便捷、经济、有序的医疗卫生服务，在江宁区卫生局领导下，江宁医院将充分发挥区域内医疗技术服务指导中心的作用，通过多种途径帮助基层医疗服务中心提高诊疗技术水平，并逐步建立和完善双向转诊，共同为区域内患者提供方便、优质的医疗服务。 江宁医院与江宁区社区卫生服务中心签订本协议，根据南京市医疗机构双向转诊管理规范，甲乙双方自觉履行以下权利和义务。 一、 甲方自愿加入南京市江宁医院技术支持医院体系。 二、 甲方每年有计划地选派医护技术人员到甲方学习进修，乙方给予免费并 优先安排。 三、 在患者或家属知情同意的情况下，对符合《南京市医疗机构双向转诊管 理规范》中符合上转指征的患者，尤其是疑难、急、危重患者及时和乙 方联系，甲方填写双向转诊单上转单，优先转至乙方诊治，并确保转诊 途中安全，同时做好登记工作。 四、 甲方对上转患者要做好跟踪服务工作，及时了解和掌握转诊病人的诊断 治疗情况。下转的患者如果病情发生变化，甲方要及时与乙方联系，乙 方必要时及时安排经治医生参与诊疗，必要时派驻医生指导诊疗，乙方 不收取会诊费。 五、 甲方遇有职业病、精神障碍性疾病患者应及时上转至相应的专科医疗机 构或有相应专业的综合医院;发现有传染病、严格按照《中华人民共和 国传染病防治法》规定，将各类传染病人转至传染病定点收治医院并按 规定上报疫情。 六、 甲方如未按本协议擅自进行转诊，需向区卫生局作出书面解释。 6 七、 乙方对甲方转送的患者免收挂号费，及时安排诊疗，对疑难、急、危重 患者在急诊开放绿色通道。 八、 乙方组织的学术讲座，及时通知甲方人员参加并不收取任何费用。 九、 乙方通过义诊、巡诊、查房、会诊、手术指导等多种模式对甲方进行技 术支持。 十、 根据条件甲乙双方可以开展科研合作，联合申报课题。 十一、 在患者或家属知情同意的前提下，乙方填写双向转诊单下，转单将居住 在甲方服务范围的康复期及其他符合下转条件的患者转至甲方进行后续 和康复治疗，乙方对下转患者提出后续治疗和管理方案，甲方及时建立 健康档案，对转回的患者应按照乙方的意见进行管理，保持医疗服务的 连续性。 十二、 双方要及时向对方提供患者的有关诊疗资料。对于危重患者需要就地抢 救，经甲方提出要求，乙方将组织人员，提供抢救所需的技术及药品等 支持。 十三、 乙方根据情况可以给甲方提供必要的特殊药品支持。 十四、 乙方由客服中心负责具体患者接诊、转诊事宜。非正常工作时间由总值 班负责联系和安排。 十五、 其他未尽事宜，甲乙双方协商解决。 十六、 本协议一式三份，甲乙双方各执一份，报区卫生局一份。 甲方联系人: 联系电话 乙方联系部门:客服中心 联系电话: 51191100 总值班(非正常工作时间) 联系电话: 52281471 甲方代表签字 乙方代表签字: 年 月 日 年 月 日 7 附件2 南京医科大学附属江宁医院 双向转诊单(上转存根) 姓名 性别 年龄 病区 健康档案号 转诊原因 转往医疗机构 患方联系电话 转出时间 年 月 日 时 分 患方知情同意签字 病区主任 转诊医生 南京医科大学附属江宁医院 双向转诊(上转)单 姓名: 性别: 年龄: 公费、职工医保、居民医保、新农合、自费 转诊医疗机构:南京市江宁医院 转往医疗机构: 病情摘要及处置情况: 转诊目的: 转送方式:救护中心接送、转诊单位护送、患者自理 患方知情同意签字: 转出时间: 年 月 日 时 分 双转办盖章: 接受医疗机构: 转 时间: 年 月 日 时 分 入 转诊医生 接诊医生 , 8 , 南京医科大学附属江宁医院 双向转诊单(下转存根) 姓名 性别 年龄 转出病区 住院号 转诊原因 转往医疗机构 患方联系电话 转出时间 年 月 日 患方知情同意签字 病区主任签字 转诊医生 南京医科大学附属江宁医院 双向转诊(下转)单 姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 转往医疗卫生服务机构: 转诊性质及部门: ?门诊 ? 住院 ?其他: 病情摘要及诊疗情况: ,住院患者详见出院小结, 后续治疗方案与管理建议: 预约复诊或随访时间、方式: 患者知情同意签字: 转出,院,时间: 年 月 日 双转办盖章: 接 时间: 转诊医生: 收 接诊医生: , 9 , 附件3: 双向转诊流程图 接诊符合双向转诊指征的患者 填写双向转诊上转单 社区卫生服务中心 责任医生 交待双向转诊注意事项，与我院客服中心联系 安排患者转诊 江宁医院客服中心接到信息 进行分诊并安排接诊 患者需门诊诊治 患者需住院 门诊挂号收费处留存双向安排转诊患者 转诊单，免挂号费诊疗费 住院治疗 诊治 明确诊断，确定治疗患者病情稳定符 可以转回社区 方案，完成门诊接诊 合转回社区指征 可以转回社区 门诊医生提出治疗意见及建住院医生填写出院小结， 议，患者回社区继续康复。 提出治疗意见及建议，填 写下转单，客服联系 实线表示上转过程,虚线表示下转过程。 , 10 , 附件4 南京医科大学附属江宁医院 双向转诊登记表 转诊分类 转诊 转入转出性年序号 姓名 地址 联系电话 诊断 转诊医生 别 龄 门急住时间 时间 时间 诊 诊 院 , 11 ,