儿童嗜血细胞综合征3例

儿童嗜血细胞综合征3例 第34卷第3期 2009年6月 贵阳医学院 JOURNALOFGUIYANGMEDICALCOLLEGE Vo1.34No.3 2009.6 儿童嗜血细胞综合征3例 王彩丽,吴娜 (贵阳医学院附院儿科,贵州贵阳550004) [关键词]嗜血细胞综合征;体征和症状;诊断,鉴别 [中图分类号]R725.59[文献标识码]B[文章编号]1000—2707(2009)03-0354-02 嗜血细胞综合征(hemophagocyticsyndrome, HPS)又称嗜血细胞性淋巴组织细胞增生症(he— mophagocyticJymphohisti0cyt0sis,HLH),是一组单 核巨噬细胞系统反应增生性疾病.HPS为临床少 见病,2004年国际组织细胞协会(WGHS)修订了 新的诊断和治疗.由于HPS进展快,病死率 高,临床治疗病例较少,对其认识相对甚少.2005 — 2008年诊断HPS3例,报道如下. 1临床资料 例1,男,l0岁,因发热伴皮肤黄染20d入院. 查体:体温37.4?,神清,贫血貌,皮肤,巩膜黄染, 全身皮肤散在分布大小不一的出血点,颈部扪及花 生米大小淋巴结,质地中等,活动,无压痛.心,肺无 异常,肝剑下5cm,肋下3cm,质韧,压痛,脾未扪 及.实验室检查:血WBC0.35×10/L,N46.9%, L29.6%,Hb61g/L,血小板(P)10×10/L,核左 移(+),变异淋巴细胞(++),网织红细胞0.3%;C 反应蛋白(CliP)正常;谷丙转氨酶(ALT)510.8U/ L,谷草转氨酶(AST)625.8U/L,总胆红素 402.54Ixmmol/L,直接胆红素367.63mmol/L,问接 胆红素34.91mmol/L,三酰甘油(TG)5.98mmol/L, 总胆固醇(CHOL)5.44mmol/L,总蛋白(TP) 50.34g/L,球蛋白14.5】L,乳酸脱氢酶(LDH) 448.4U/L;血清铁蛋白>1650mg/L,纤维蛋白原 正常;EBV抗体,TORCH,肝炎全套均阴性;细胞免 疫:T细胞升高(87.47%),NK细胞下降(7.36%). 尿常规:胆红素(+++),潜血(一).骨髓细胞学 检查:骨髓增生低下,吞噬细胞增生(占8%),见吞 噬幼红,幼粒,淋巴细胞及成熟红细胞,组织细胞占 1%.诊断HPS.住院期问体温37.5,39.8,有 牙龈出血,黄疸进行性加深,放弃治疗出院后死亡. 354 例2,男,7岁,因反复发热40d入院.查体:体 温37.5?,神清,颈部扪及花生米大小淋巴结,活 动,无压痛,心,肺,腹无异常,四肢关节无肿胀.实 验室检查:血WBC20.78×10/L,N82.7%,L 12.9%,Hb124Gg/L,PLT443×10/L.血沉(ESR) 50mm/h,CRP120.47mg/L,ALT167.6U/L,AST 210.58U/L,LDH371.98U/L,羟丁酸脱氢酶 (HBD)263.74U/L,TG1.35mmol/L;ASO,抗核抗 体(ANA),抗dsDNA,类风湿因子(RF),抗环瓜氨酸 肽(CCP)抗体均阴性.诊断:幼年特发性关节炎全 身型(SoJIA).予萘普生口服(0.125g/次,27欠/d), 3d后出现剑突下疼痛,伴非喷射性呕吐.下肢皮肤 出现针尖大小出血点,肝剑突下3em,肋下2.5cm, 质软.血WBCl3.57×10/L,N73%,L20%,Hb 110g/L,P116×10./L;ALT3670.40U/L,AST 9860.50U/L,LDH5051U/L,ESR10mm/h,TG 3.76mmol/L,凝血功能异常.予保肝,输血浆等治 疗.次日抽搐1次,双侧巴氏征(+),脱水降颅压治 疗,病情无好转,死亡. 例3,男,8岁,因发热3月余入院.查体:体温 39.9,神清,贫血貌,皮肤无出血点,颈部扪及花 生米大小淋巴结,活动,无压痛,心肺无异常;肝右 肋下3cm,剑突下2cm,质韧,无压痛;脾肋下 3cm,质软,四肢关节无红肿.血常规:WBC24.85 ×10/L,N87%,L8.2%,Hb86g/L,PIJT542× 10/L;ESR100mm/h;CRP110.44mg/L,ALT 47.6U/L,AST47.6U/L,LDH205U/L,HBD 145.8U/L;ANA,抗dsDNA,RF,CCP均阴性.诊 断SoJIA.予布洛芬混悬液口服(每次5mE/次,4 次/d).用药第3天复查肝功:ALT143.3U/L, AST290.5U/L,LDH363.7U/L,HBD458.9U/L, TG1.12mmoL/L;凝血功能正常,予保肝治疗.用 药第7天抽搐2次,高热,双下肢出现瘀斑,双侧巴 3期王彩丽等儿童嗜血细胞综合征3例 氏征(+).予静脉滴注丙种球蛋白治疗3d,无好 转,且出现鼻腔,消化道出血,放弃治疗后死亡. 2讨论 HPS分原发性和继发性两型.原发性HPS,又 称家族性HPS,1952年由Farquhar等报道,为常染 色体隐性遗传病,90%为2岁以下婴幼儿,不排除 成人发病,50%有阳性家族史,其发病与穿孔素基 因,Muncl3-4基因和Syntaxinl1基因缺陷有关. 穿孔素基因是一种与T,NK细胞杀伤靶细胞有关 的细胞蛋白质,能插入效应细胞膜中使其穿孔,激 发和促进细胞毒T细胞,巨噬细胞自身凋亡.该 基因突变,使细胞毒T细胞和巨噬细胞大量聚集, 形成细胞因子风暴,从而导致发热,器官损害,激活 巨噬细胞致嗜血现象.主要病理改变是在单核巨 噬细胞系统发现良性淋巴组织细胞浸润,组织细胞 呈吞噬现象.受累器官为脾,淋巴结,骨髓和脑,还 见于甲状腺,肺,心,肠和胰腺.继发性HPS 1975年由Chandra等首次报道,可分3型.(1)感 染相关性HPS(IAHS)大多与病毒感染有关,尤其 是EB病毒感染,也可由细菌,真菌,原虫等感染引 起,是严重感染引起的强烈免疫反应,常发生于免 疫缺陷者.IAHS的治疗方案与家族性HPS相同, 目的在于抑制其难以控制的淋巴细胞和巨噬细胞 活性,同时应针对病原微生物治疗.细菌感染引起 者预后相对较好,EBV所致者预后最差,其他病毒 所致者病死率50%左右.(2)肿瘤相关性HPS (MAHS),多见于急性淋巴细胞白血病,恶性淋巴 瘤,与前者相关的MAHS主要是急性淋巴细胞白 血病治疗过程中出现的嗜血细胞增多,可能与继发 感染有关;与后者相关的MAHS常为淋巴瘤的临 床前现,常掩盖淋巴瘤(尤其是EBV相关的淋巴 瘤)的真实病情而被误诊为IAHS.因此,对诊 断为EBV相关HPS患者,应常规淋巴结活检排除 恶性淋巴瘤.(3)其他原因的HPS,如巨噬细胞活 化综合症(MAS).MAS是幼年类风湿性关节炎, SLE等疾病的一种严重并发症,感染,药物,胃肠外 营养可成为其诱因.近年来,有报道幼年类风湿性 关节炎全身型患儿穿孔素功能缺陷,NK细胞功能 丧失或降低与MAS的发病相关,有学者认为可能 是由自身抗体(如冷凝集素,血小板相关抗体)介 导的,治疗时兼顾原发病和抗感染,MAS病死率几 乎为100%. HPS缺乏特异性实验室诊断,需根据病史及实 验室检查综合判断,目前多按HPS-2004诊断标准诊断:发热,脾大,外周血有2或3系血细胞减少, 高三酰甘油血症和(或)低蛋白血症,骨髓,脾脏或 淋巴结中发现吞噬血细胞作用,低NK细胞活性或 NK细胞活性缺乏,低纤维蛋白原血症及可溶性白 细胞介素一2受体水平升高,以上条件中符合5条 即可诊断HPS.HPS需鉴别原发或继发性,由于基 因检测未广泛开展,区分原发或继发性较困难,一 般2岁前发病者多提示原发性HPS,8岁后发病者 多考虑继发性HPS,2,8岁发病者根据临床表现 和检查判断.HPS需与恶性组织细胞病(MH) 鉴别,MH的确诊需在骨髓中找到一定数量的异常 组织细胞,吞噬性组织细胞及多核巨细胞.HPS真 正鉴别有待恶性组织细胞克隆标记的确立J. 根据诊断标准,本资料中例1符合8条标准中 的5条,诊断成立.未找到继发性的证据,但不排 除暂不能检测的病毒,如微小病毒B19等感染后 继发HPS,也不排除免疫功能低下时相关病毒抗体 假阴性可能.例2及例3均为MAS,属继发性 HPS,病情进展快,未能行骨髓等相关检查及治疗. HPS病情凶险,进展迅速,病死率高,临床医生 应提高对该症的认识及警惕性,遇到原因不明的血 象两系或三系减低,伴肝脾淋巴结肿大者,及时行 铁蛋白,凝血功能,细胞免疫,血脂,多部位多次骨 髓穿刺等检查,以便及早诊治,改善预后. 3参考文献 [1]FeldmannJ.Munc13_4isessentialforeytolytiegranules fusi.nandismutatedinaform.ffamilia]hemophag.cyti lyph0histiocyt0sis[J].Cell,2003(4):461—473. [2]何政贤.儿童嗜血细胞综合征[J].新医学,2007(5) 338—341. [3]盛光耀.儿童嗜血细胞综合征的诊断与治疗[J].实用 儿科临床杂志,2008(3):161—163.l1 [4]竺晓凡.小儿血液学[M],天津:天津科学技术出版桂 2005:302—304.附 [5]陈琴,刘勇,曾文,等.嗜血细胞综合征的骨髓像特征输 析[J].中国小儿血液与肿瘤杂志,2007(1):28—30f (2008—10—08收稿,2008—12—22修回)