厦门市医疗器械一类产品注册（重新注册）申请表

厦门市医疗器械一类产品注册（重新注册）申请表 流水号: 受理时间: 医疗器械一类产品注册(重新注册)申请表 *申请事项 *申请人/单位 *所属行政区 *证件类型 *证件号码 *联 系 人 *固定电话 *移动电话 传 真 联系地址 邮政编码 电子邮件 敬 告 1、 填表前请仔细阅读填表说明，确知应享有的权利和应承担的义务。 2、 申请表封面必须加盖公章，标有“*”的项目为必填项目。 3、 申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。 4、 提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。 5、 申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。 6、 申请人提交的文件、证件应当整洁，不得涂改。 7、 申请人提交的申报材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册。 8、 申请人须提交申报材料的纸质版和电子版。 填写日期 年 月 日 厦门市食品药品监督管理局制 医疗器械一类产品注册(重新注册)申请表 产品名称 型号规格 名 称 法人代表 (盖章) 注册地址 邮 编 生 产 生产地址 E-mail 企 业 电 话 传真 联系人 主要结构性能: 产品预期用途: 禁忌症: 主要生产、设备: 申办理由(包括产品说明及工作原理): 所附资料: ?1.厦门市医疗器械一类产品注册申请表 ?2.医疗器械生产企业资格证明 ?3.适用的产品标准及说明 ?4.产品全性能检测 ?5.企业产品生产现有资源条件及质量管理能力(含检测手段)的说明 ?6.医疗器械说明 ?7.产品质量跟踪报告(适用于重新注册) ?8.原医疗器械注册证书(适用于重新注册) ?9.所提交的申请材料清单和真实性的自我保证声明 ?10.产品彩色照片(如有) ?11.其他说明(如有) 审查意见: 审查员: 年 月 日 审核意见: 签发意见: (盖章) 签名: 年 月 日 签名: 年 月 日 医疗器械产品注册证号: