急性重症胆管炎的救治体会

急性重症胆管炎的救治体会 急性重症胆管炎的救治体会 (宜宾市人民医院 四川 宜宾 644000) 【摘要】 目的:探讨急性重症胆管炎的救治及体会。方法 回 顾性分析我科2004-2010年收治的良性胆道炎患者的临床资料。结 果 治愈72例，死亡6例，3例死于中毒性休克，其中1例为术后 复发性胆管炎。结论 重视术前并存病的处理，术后严密观察与防 治相当重要。 【关键词】 急性重症胆管炎;救治;体会 【abstract】 objective to investigate the treatment of severe acute cholangitis methods and experience. methods retrospective analysis of hospital surgery were treated from 2004 to 2010 in patients with benign biliary tract flammation clinical data. result were cured in 72 cases, 6 deaths, 3 patients died of toxic shock, including 1 case of postoperative recurrent cholangitis. conclusion attention to the treatment of preoperative comorbidities, after close observation and control is very important. 【keywords】 experience of treatment of severe acute cholangitis 急性重症胆管炎(acst)为严重外科疾患。尽管对它的病理本质 和严重危害的认识不断加深，外科治疗水平的不断提高，其病死率 国内仍达16.2%-20%[1]。我科自2004年至2010年共收治良性胆道疾患934例，按全国肝胆结石专讨论会拟定的[2]，ac-st78例，死亡6例，病死率占acst的7.69%。本文就其救治体会报告如下。 1.资料与方法 1.1一般资料:本组共78例，男26例，女52例，年龄28-77岁，平均56.4岁，60岁以上42例，占53.8%。 1.2临床现:大多数患者有典型的charcot三联症，合并中毒性休克36例(46.1%)，伴精神改变31例(39.7%)，脉搏,120次51例(65.3%)，体温,39?或,36? 49例(62.8%)，白细胞计数,2.0 ×10 9/l47例(60.2%)。23例(29.4)并有心血管，慢性支气管肺气肿，糖尿病，前列腺肥大，尿路感染等级。2例为术后复发性胆管炎。 1.3b超及手术所见:78例除早年21例外，均经b超检查。57例均有肝外胆扩张，其中直径?1.2cm28例，?2.0cm24例，?2.5cm5例，胆总管结石64例蛔虫5例，肝内外胆管结石3例，合并胆囊结石63例。mirizzi综合症1例，胆源性腺炎6例。b超检查与手术总符合率96.1%。 1.4治疗方法:入院至手术时间见表1，4小时以内的34例(43.6%)。 。 手术方式见表2 表1 入院至手术时间 表2 78例手术方式 2.结果 本组治愈72例，死亡6例，3例死于中毒性休克，其中1例为术后复发性胆管炎。分别死于以ards、arf为主的mof，2例合并糖尿病术后腹腔严重感染1例。病死率7.69%。 3(讨论 及时纠正休克是抢救acst的重要环节。 急性重症胆管炎是胆管梗阻和严重感染的危重急症，起病急骤，发展迅猛，容易并发中毒性休克。胆管梗阻所致的胆管内高压是炎变发展、病情加重的基本原因，不失时机地有效胆管减压是缓解和降低病死率的关键[3]。全国胆道感染座谈会上386例病人的统计，其发生率37.8%，，本组为46.1%，且死亡人数占总死亡率的50%(3/6)。因此及时纠正休克是抢救acst的重要环节。我们认为以下几点值得重视。 3(1早期诊断休克:过去认为acst的预后主要取决于休克的发生程度，实际与确立诊断的早晚有关。我们体会，基础血压下降4-4.7kpa(收缩压)或脉压差,3.5-4 kpa时就应认为是休克型血压，必须认真对待，能否将中毒性休克防治在萌芽中，防止休克发展不可逆程度，事关抢救成败。 3(2恢复有效血液灌注，保证重要脏器供血:在补液，扩充血容量，降低血液粘稠度，疏通微循环，提高有效血液灌注的综合基础上，选用有选择性的血管扩张药，纠酸，利尿，等，对保护重要脏器功能，防止dic发生意义重大。 3(3积极抗感染和控制内毒素血症:细菌的严重感染及其内毒素血症是acst恶化并发休克和脏器功能衰竭的直接因素。根据近年临床微生物的研究，主张氨基苄青霉素，氯霉素和灭滴灵的大剂量、高浓度、联合用药的原则。但研究证明，抗生素能有效地抑制细菌，内毒素血症未受抗生素影响依然存在，且内毒素血症的持续存在是中毒性休克病人预后恶劣的一个指标。据报道，多粘菌素类除能杀灭多种g-杆菌的内毒素对要脏器的损害，可使中毒性休克的死亡率显著降低。 尽早有效地胆道引流减压是降低acst死亡率的基本措施: 急性重症胆管炎引起的败血症和中毒性休克，是引起多器官功能衰竭的主要原因，而胆道梗阻为其根源。治疗acst首要目的是抢救病人生命[4]，手术目的是解除梗阻和引流胆管尽早的手术减压，有效胆道引流，阻止病理变化发展是死亡率的基本措施，也是防治mof的关键。早在60年代初期我国已有论述[5]，在短时的、必要的术前准备后行紧急手术，切开胆总管以解除梗阻;合并中毒性休克，不仅不应成为放弃手术的理由，反而是紧急手术抢救生命的指征。chock[6]报道在发病24小时内手术者死亡最少，仅175，发病 24-72小时手术者死亡率达50%。本组入院后4小时内得到手术的43.65，与7.69%较低的病死率不无关系。 4.体会 对acst的治疗，重在胆道减压引流，强调一是要早，二是有效且彻底。紧急情况下，在抗休克的同时，抓紧手术治疗，一般不宜晚于3-6小时;对危重或晚期病人采取积极、主动的态度，有时在局麻下行胆道引流术更是明智的选择。手术力求简单，快速，但必须做到清除引流上方的梗阻。对那些合并有肝外、肝内胆管双重梗阻的病例，不能只满足于肝外梗阻的解除，而不顾肝内梗阻的存在，以致急症手术后胆管炎症状不能缓解或再发。手术中探查应仔细，避免遗漏肝内大胆管及主要分支的梗阻病灶，以达到充分引流的目的。如果估计病人尚能耐受，对局限性肝内病灶，应争取较彻底的处理。局限于左外叶，条件许可者，宜做左外叶肝切除。然而这些手术毕竟复杂、创伤大，应视病人接受状况和医生技术水平慎重斟酌。特别应当指出的是，提高首次胆道手术，尤肝内病灶的治愈率，对减少结石残余率和降低死亡率十分重要。本组2例术后复发性胆管炎，且1例死于中毒性休克 ，失败的关键在于首次手术未能达到除尽结石，彻底解除梗阻、建立通畅胆汁引流，应引以教训。 重视并存病的处理，加强对衰竭器官的支持: 本组60岁以上42例，共有23个并存症。acst重笃且危及生命是主要矛盾，但并存病也不容低估和忽视，尤其心肺疾病和糖尿病等， 术前应有全面了解，有选择地重点检查，必要时邀请有关科室会诊，协同处理并存病，以便耐受和渡过手术。本组早年病例中，1例因心血管疾病而发生不可逆休克，1例肺气肿病例术的同以ards为主的mof，1例糖尿病未能有效控制术后性严重腹腔感染，均死亡。因此，重视术前并存病的处理，术后严密观察与防治相当重要。 胆道术后并发mof是严重的全身性病理改变，处理上矛盾很多，重在预防。一旦出现，应抓住主要矛盾全面考虑，加强对衰竭器官的支持与监护。在治疗过程中要兼顾各脏器之间的关系和功能状态，重症患者，有条件最好放置sicu病室，无条件应与相关科室密切合作，及时、妥善地处理好各种合并症，提高acst病人的手术疗效和mof的防治水平，保证其抢救成功率。 参考文献 [1] 杨维良，等，急性重症胆管炎185例的治疗组织经验，中国急救医学，1990;10;6 [2] 肝胆管结石专题讨论会纪要，《中华外科》杂志，1983，21(6);372 [3] 董洁夫.腹部外科学.北京:人民卫生出版社，2001，1380. [4] 4 吴在德，吴肇汉.外科学，第6版.北京:人民卫生出版社，2004，580. [5] 杨春明，等，急性梗阻性化脓性胆管炎，《中华外科》杂志;1963;11(4);279