子宫肌壁间妊娠的诊治

子宫肌壁间妊娠的诊治 子宫肌壁间妊娠的诊治 中国健康月刊2011年第3O卷第4期JCtu'naHealthMonthly2011,Vol30.No.4 显提高,农村地区碘缺乏比较明显,该病女性的发病率要明显高于男性, 其原因可能与女性妊娠,哺乳,情绪紧张有关,目前结节性甲状腺肿的治 疗以手术治疗为主,甲状腺次全切除术和甲状腺大部切除术是主要 治疗方法,患者发病多为双侧发病,病程长的患者可延及整个甲状腺,并 且甲状腺可以演变为甲状腺亢进,甚至恶化为甲状腺癌,在经过手术治疗 后,如果切除不彻底患者易复发,盲目扩大手术切除范围,患者会出现甲 状腺功能减退,因此对患者的手术方式要根据结节的大小,数量,将增生 的结节组织尽可能切除并保留正常的甲状腺组织,是手术治疗的关键.单 发和散发性结节多采用甲状腺结节切除术,单侧多发结节或者巨大结节 采用甲状腺次全切除术,甲状腺体内弥散性多发小结节可以采用甲状腺 全切术,该病的复发率最高.术者要熟悉甲状腺的解剖结构,甲状腺全切 术容易损伤患者的喉返神经和甲状旁腺.在手术时要注意保留甲状腺正 常组织,并对患者进行随访,嘱患者在出现病情变化时及时到医院复查, 甲状腺全切的患者在术后可疑进行替代治疗,根据患者的个体情况,口服 甲状腺素片,起始剂量为40mo'd,最大剂量为120mg/dt41,逐步增量并定期 监测T],I"4,TSH浓度,术后患者进食碘盐,预防缺碘.甲状腺全切手术是 治疗结节性甲状腺肿的有效手段,能明显减轻患者的不适症状,值得在临 床推广. 参考文献 【1]武正炎,沈美萍.结节性甲状腺肿诊治进展明.中国普外基础与临床杂 志,2004,11(6):483--485. [2】邓如岗,王志明,吕新生,等.结节性甲状腺肿的外科治疗咖.中国普通 外科杂志,2004,13(5):343--345. 【3]杨连粤,鲁伟群.扩大患侧甲状腺切除术对孤立性甲状腺结节的疗效评 价阴_中国实用外科杂志,2004,24(1):57—5& [4】王深明,王勇.甲状腺手术致神经损伤的预防和治疗明.临床外科杂志, 2004,12(1O):637—39. 子宫肌壁间妊娠的诊治 徐乐兰 (江西省抚州市第五医院妇产科,江西抚州344000) 【摘要】目的子宫肌壁间妊娠的病因及发病机制及诊治方法.方法结合我院2005年6月一2O1O年9月期问收治2例子宫肌壁间妊娠临床资料. 结果子宫肌壁间妊娠与多次人流,剖宫产等导致子宫内膜缺陷有关.目前主要诊断手段是术中探查和术后病理.结论子宫内膜缺陷是发生肌壁间妊 娠的重要原因.治疗以手术治疗为主.早期病例可予药物治疗或药物,手术相结合的治疗方法. 【关键词】子宫肌壁问妊娠? 中国分类号:R714.2文献标识码:B文章编号:1005—0515(2011)4—132一O2 异位妊娠(ectopiepregnancy,ep)是指受精卵在子宫腔以外部位着床发 育,最常见部位为输卵管,包括伞部,壶腹部,峡部,间质部,占90%以上, 但异位妊娠也可发生在腹腔,阔韧带,子宫肌壁问等罕见部位,其中腹腔 妊娠发生率为1:15000次妊娠,阔韧带妊娠发生率为妊娠的1/183900, 子宫肌壁间妊娠十分罕见.子宫肌壁间妊娠又称子宫浆膜面妊娠fl】,是指 受精卵在子宫肌层内着床生长发育,四周被肌层组织包围,与官腔及输卵 管腔不相通.子宫肌壁间妊娠发生与人流术,子宫腺肌症,胚胎移植等可 能致子宫内膜损伤的因素密切相关.本文通过分析我院2例子宫肌壁间 异位妊娠的病例,并复习文献探讨子宫肌壁间异位妊娠的发病机制和诊 治方法. 1病例摘要 ,35岁,孕3产1,人流2次,足月顺产1次,患者末次月经: 例1患者 2010年1月20日,停经后无恶心,呕吐早孕反应症状,停经38天,尿妊 娠试验阳性,在外院行B超检查提示官腔内妊娠,后行人工流产术,未见 绒毛组织,术后无腹痛.3天后在我院行B超检查,提示子宫角部妊娠.于 3月3日收入院治疗.人院查~.Fff:90/60mmHg,心肺无异常.腹软.无移动 性浊音.妇检:外阴已婚产式,阴道畅,宫颈无举痛,子宫前位,略大,质软, 表面欠平整,无压痛.双附件无明显压痛.人院时查血8--HCG3850 mlu/ml.在B超监测下用探针无法触及孕囊组织.后行官腔镜检查,见宫 腔形态正常,未舆明显异常.于3月5日行剖腹探查术,术中见子宫前位, 略大,于子宫宫底靠近右宫角处有一突起,大小约3x2×2cm,表面青紫, 仅一层浆膜包裹.右侧输卵管及卵巢,圆韧带未见明显异常.左附件未见 明显异常.术中清除病灶,见病灶不与子宫腔及输卵管相通,缝合子宫创 面.术后病检符合子宫肌壁间妊娠.术后加服米非司酮,监测血B, HCG水平下降至正常,治愈出院. 例2患者,34岁孕3产l,足月剖盲产1次,人流2次,因"停经57 天,反复阴道少量流血2O余天,下腹痛2小时"于2008年6月5日人院, 体检,BP100/6OmmHg,腹平,妇检外阴正常,阴道少量血性物,官颈Io糜 烂,举痛明显,后穹窿触痛,子宫前位,增大如孕5O天大小,不规则,压痛 明显,双侧附件压痛明显,未触及包块.辅助检查,血B--HCG4567.7 mlu/ml,B超示宫内未见明显妊娠囊,子宫左旁有一混合性回声5.1x 4.Ocm,盆腔积液.行后穹窿穿剌抽出暗红不凝血.入院后即行剖腹探查 术,术中见子宫底部靠左侧宫角增大5×4×4era,表面青紫,有一小破裂 口,左侧卵巢外观正常,左侧输卵管近端稍增粗,右附件外观正常,盆腔积 血约300ml.术中行病灶清除,见病灶与官腔不相通,与输卵管不相连,术 中缝合子宫创面,术后监测血B,HcG水平逐渐下降正常.病检报告符 合子宫肌壁间妊娠. ? 132? 2讨论 2.1子宫肌壁问妊娠发生的机理 据文献报道子宫肌壁间妊娠发生主要与下列因素有关:(1)子宫内膜 缺陷:有多次官腔操作史,子宫穿孑L史或有剖宫产史晦致子宫内膜损伤, 妊娠物可沿着损伤的通道异位妊娠至子宫肌壁.本组报道中两例患者1例有先期人流史,另1例有人流及剖宫产史,这些高危因素都会导致子宫 内膜缺陷与损伤,孕卵或残留绒毛从损伤处着床并在肌层内生长.(2)子 宫腺肌病,子宫肌层深部的异位内膜同样会因雌激素和孕激素作用而发 生蜕膜样变,从而成为受精卵种植的潜在部位,胚胎通过异位子宫内膜窦 道进入子宫肌层.(3)体外授精一胚胎移植中若胚胎移植发生困难,困难 的ET可能在子宫肌层形成"假道",从而使受精卵植入子宫肌层.(4)子 宫浆膜层炎症或缺损:受精卵由输卵管伞端游走种植在子宫浆膜的缺陷 处而植入子宫肌层.纵上所述,肌壁间妊娠发生与子宫腔或子宫肌壁之间 有先天窦道或医源性通道或假道密切相关. 2.2目前子宫肌壁间妊娠的诊断尚无统一 2O世纪90年代以前,子宫肌壁间妊娠的早期诊断困难,往往是在停 经,阴道不规则流血,急腹症甚至休克行急症手术时才得以发现和确诊. 20世纪90年代以来,随着超声技术的改进,特别是阴道超声的应用,一 部分的肌壁间妊娠得到早期诊断和治疗.(1)超声:在子宫肌层特别是瘢痕 子宫的瘢痕处可见妊娠囊,妊娠囊与子宫内膜回声无关,与膀胱间正常的 子宫肌层组织变薄或消失有关.(2)病理检查:?大体标本:病灶位于肌壁 间,与官腔及输卵管开口不相通;?镜检:肌壁内病灶可见新鲜或陈旧的 绒毛组织.(3)MRI:国外有报道,MRI作为一种无创性诊断手段,已成为肌 壁间妊娠诊断的重要标准.但是目前明确诊断主要手段是术中探查和术 后病理,尤其是在基层医院因条件有限,无法常规使用MRI. 2-3子宫肌壁问妊娠的处理 子宫肌壁间妊娠早期诊断困难,大多数因病灶向子宫浆膜面生长致 子宫破裂引起急性腹腔内大出血,行急诊手术方做出诊断.但早期病例可 行药物治疗或手术治疗或两者相结合.(1)药物治疗:早期诊断,无妊娠囊 破裂,内出血的患者,结合HCG值和妊娠囊大小可用药物治疗,常用药物 为MTX,可全身用药,也可局部用药.妊娠物局部注射MTX,成功率更高 且全身不良反应小,可在B超引导下经阴道或在腹腔镜探查下经腹于妊 娠部位注入MTX治疗.(2)手术治疗:?超声监测下清宫术,清官术不作 为首选的治疗方法,因其可引起大出血,子宫穿孔,膀胱损伤等严重后果. ?开腹手术:如患者就诊时已经发生子宫破裂,行妊娠物清除术及子宫修 补术,此操作一般不影响官腔,但有时子宫壁破裂严重,无法修补,往往需 要切除子宫.如果肌壁间妊娠在子宫破裂前得到诊治,可以保留了患者的 中国健康月刊2011年第3O卷第4期JChinaHealthMonthly2011.Vo13O.No.4 生育功能.本文二例都是开腹切除病灶修补子宫,保留了患者的生育功 能.(3)介入治疗:采用介入方法栓塞子宫动脉,可明显减少出血,降低了 切除子宫的发生率. 综上所述,子宫肌壁间妊娠是一种极其罕见的异位妊娠,随着人工流 产的增多及剖宫产率的上升,子宫肌壁问妊娠的发生率也逐渐增加.其发 生与子宫内膜缺陷,子宫浆膜炎症或缺损,胚胎移植及子宫腺肌病等相 关,对于病史疑似异位妊娠而B超提示子宫肌层占位,特别是有瘢痕子宫 病史的,应高度怀疑该病.早期诊断可减少子宫破裂,大出血,切除子宫等 严重后果的发生率,确诊后的病例,可根据病情给予药物治疗或手术治疗 或两者结合,尽量保留患者的生育功能. 参考文献 [1】曹泽毅主编.中华妇产科学.第l版E京:人民卫生出版社,1999.1335. 【2】解亚斌,剖宫产后子宫疤痕处妊娠3例.罕见疾病杂志,2006,13(5): . 59-60. 【3]金滢,向阳等,子宫肌壁间妊娠5例临床分析.中华妇产科杂志,.2007,42 (4).'264-65. 腹腔镜治疗宫外孕患者46例I临床效果分析 许鸿霞 (云南省昆明市省第一人民医院生殖二科,云南昆明650032) 【摘要】目的通过对临床46例宫外孕患者应用腹腔镜治疗,使宫外孕患者得到更好更快的恢复及为临床医生增加临床经验.方法主治医生通过合理 选择腹腔镜手术及在手术前,中,后注意到一些问题可以让宫外孕患者减少痛苦.结果更加科学的腹腔镜手术确实让宫外孕患者的住院时间缩短了降 低助阳费用,对病人创伤小,使病人术后迅速恢复正常生活和工作.结论通过合理选用腹腔镜手术治疗宫外孕患者.使病人术后迅速恢复正常生活和 工作. 【关键词】腹腔镜宫外孕输卵管MTX 中图分类号:R714.22文献标识码:B文章编号:1005—0515(2011)4—133一O1 腹腔镜手术主要适用于流产型宫外孕,宫外孕破裂出血,陈旧性宫外然操作较困难,但对输卵管损伤较小,使切13准确对合,有利于切13愈合. 孕.对于妊娠包块较大及部位特殊等,如间质部妊娠包块较大者手术较困有时官腔内有活动性出血,电凝无法止血时,可将切1:3缝合后,任血液积 难,要有手术经验和手术技能的医师才能做.而腹腔严重粘连,不能暴露聚在官腔内,对管壁起压迫止血作用,管腔内的血块可自行吸收.绒毛及 病变部位的输卵管,腹腔大量积血,病人处于严重休克状态的患者则绝对血块可用10ram勺状钳经10mm穿刺套管取出,或用标本袋取出,或用 不能做腹腔镜手术.腹腔镜手术对于不同的妊娠部位采用不同手术方法,10mm的吸管吸出,并送病理检查. 同时对生育不同的女性采用不同的治疗方法和策略,尽量保留生育3腹腔镜下输卵管局部注射MTX 功能.当不切开输卵管壁取出绒毛组织而直接将MTX注射到妊娠病灶内, 病例选择:随机选择46名经腹腔镜治疗的宫外孕患者在行输卵管切开取胚胎后怀疑有绒毛残留,将管壁缝合后向妊娠部位管 1输卵管切除术腔内注射单计量MTX时.如果使用腹腔镜确诊为输卵管妊娠,即应行镜 对于不需要保留生育能力或输卵管已严重破坏,同侧输卵管曾有过下手术,可使患者术后住院时间明显缩短,尿或血HCG浓度迅速恢复正 一 次妊娠或该侧输卵管曾行伞端造口术的应该选择输卵管切除术.将举常.注射方法是将单剂量MTX(10-.401mg)溶于3-5ml生理盐水或注射用 宫器放入官腔,使子宫保持前倾位,充分暴露患侧输卵管,用一把抓钳提水中,使用腹腔镜专用注射针头将药物注入,也可用l8,2O号腰穿针穿过 起输卵管伞端,自伞端开始用双极电凝钳靠近输卵管钳夹,电凝输卵管系腹壁,再刺人输卵管妊娠病灶内注药.推药前应回抽注射器,避免针头进 膜,然后用剪刀剪断系膜,直至输卵管宫角部,切除患侧输卵管,靠近输卵人血管,术后严密观察血HCG变化. 管电凝系膜的目的是减少电凝组织后可立即下推刀片,讲组织切断,不必4并发症 反复更换手术器械,从而缩短手术时间并减少对卵巢功能的影响.当然最4.1出血出血主要发生于保留输卵管的手术,出血多少与妊娠绒毛的 有效和简单的方法是采用超声刀,超声刀具有凝切双重功能,因而使该手活性有关,绒毛组织越新鲜,输卵管组织充血明显,出血越多.术前超声检 术简化.查有胎心博动,血或尿HCG浓度很高,提示绒毛活性高,术时可通过缝 2输卵管切开取胚胎及修补术合,电凝,内凝等方法止血,如发生术后腹腔内出血,可重复腹腔镜手术或 该手术适用于需要保留生育能力的患者.输卵管壶腹部最适合行本转为剖腹手术.此时切除输卵管是比较恰当的手术方式. 手术,无论妊娠部位是否破裂,只要病例选择恰恰当,均可使手术顺利完4.2持续性官外孕是腹腔镜下输卵管切开取胚胎及修补术时未清楚 成.在行输卵管切开取胚胎及修补术前,应向患者说明手术后要注意以下干净绒毛组织术后字样细胞生长.患者表现为血HCG在术后3-6天有所 情况,如术后持续性官外孕需再次手术或用药治疗,手术后应定期检查尿下降,但下降缓慢或到一定程度后又上升后反复呈阳性反应,可再发生腹 或血HCG浓度,直到正常为止.用抓钳波动并提起输卵管系膜,暴露切开腔内大出血.因此在腹腔镜下保守治疗输卵管妊娠术后,应严密观察患者 部位.切口部位应选在输卵管系膜对侧缘及妊娠包块最突出部位.一般应血HCG的变化,直到正常为止.如发现持续性宫外孕应及时治疗.目前多 沿着输卵管长轴总行切开,切口不必过厂,以可顺利讲官腔内绒毛及血块不行再次手术的病人,而建议采用MTX肌内注射或使用中草药治疗.多 取出为度,切口过长可导致输卵管壁过多的血管损伤,出血量增多且不易数情况下MTX用1个疗程已能够杀灭残留的滋养细胞,使血HCC恢复 止血.单极电针是切开输卵管最常用,最方便的手术器械,它在切开管壁正常. 的同时还有凝固组织和止血作用.管壁切开后即见官腔内血块及绒毛组 织,尽量用抓钳从病变两侧完整挤出绒毛及胚胎组织,必要时再钳夹剩余 组织,尽量保持组织的完整,防止夹碎组织增加残留滋养细胞即会.如钳 夹损伤了输卵管黏膜,则可导致管壁出血而不易止血.输卵管内绒毛及出 血块取出后管壁即塌陷,如无活动行出血,切口可自动对合并愈合,切E1 不需要缝合.如切口有活动性出血常用止血方法有电凝和缝合两种,电凝 止血可在冲洗时直接针对出血点止血,尽量减少组织破坏电凝面积,虽简 单,但对输卵管有损伤,有时整个管壁组织均被凝固破坏.腹腔内缝合虽 参考文献 [1]史常旭主编.现代妇产科学手术及技巧[M】.第2版.人民军医出版社, 2008:l1:455. [2]曹月霞.寓医德教育于妇产科临床教学中IJj.德育与素质教育,2005,23 (7):l15. [3】孟荣琼,陈景端.妇产科』床教学存在的问题与对策【JJ.贵阳医学院, 2002,27(3):271. 椎基底动脉供血不足163例临床分析 杨桂芳张兰红 (1.1IJ东省胶南市藏南卫生院,山东胶南266411;山东省胶南市卫生进修学校,山东胶南266411) 【摘要】随着脑血管病的不断深入.在急诊或门诊椎基底动脉供血不足(vertebr0bas?arinsuflfi—ciency?I)的病人也日益增多,且发病急剧,本文对163例在 - 133-