【doc】动态肺灌注显像在诊断肝肺综合征中的价值

【doc】动态肺灌注显像在诊断肝肺综合征中的价值 动态肺灌注显像在诊断肝肺综合征中的价 值 f々,2,f 中华结核和呼吸杂志i996年8月第19卷第4期 A7. I k乒 动态肺灌注显像在诊断 肝肺综合征中的价值 陆慰堇路刚朱元珏周前罗慰慈马斯骥晏全有 九/椭要且的评估锝一 人血清白蛋白聚合颗粒动态肺灌注显像在诊断肝肺综合征中韵价值. 方法对3倒严重低氧血症韵肝硬化患者进行研究.结果动静脉分流量占心排血量百分数(吸入 100氧气)升高,分别为l6,27和l1,照相机扫描患者两肺,脑和肾均显影?计算放射性肺内 分流量分别为4352和32(对照者<7).肺内血管扩张是两种测定方法肺内分流量不同的原 因对l0耐对照者和其他患者作了相应的损f定.结论车检查不仅有助于肝肺综合征的诊断,并可确 定其肺内分流量. 关键词肝肺综合征:尊琶苎皂兰皂类放射性棱素戚像毒 Thevalueofdynamicpulmonarygerf~njmnlIgInthediagnosisofhepatopulmonarysyndro me (HPS)LuW~uantLuGangtZhuyu~jue,PUMCHospital,CAMSandPUMC,Beijing 100730 AbstractOb~-'tiveToevaluatethevahofggm—Tc— MAAdynamicpulmonaryperfusionimag- hagiIlthediagnosisofHPSMethods3casesofhvercirrhosiswithmarkedhypoxemiawerestudied. ResultsTheshuntratioswith100iffspiredoxygenwereelevated(18,27and11% respectively)Imagingwithgammacamerarevealedradioisotopeuptakeintheirlungs',brainsandkid— neysShuntratiosestimatedbythequantitativeradionuclidemethodwere43,52nd32respee— tive[y(control<7).Thecontradictoryshuntratiobyusingtheabovemethodresultsfromdilationof alveolarC8pnarie~Thesameexaminationsredonein10cases~ofhealthycontrolsaadotherpatients. ConclusionTheimaginghelpsdingnc~singtheHPSaswellasestiz~atingthed~greeofshunting- KeywordsHepatopulm~narysyndromeTechnetiumTC99Maggregatedalbumin Radionuclideimaging )L/ 临床上将肝病,肺血管扩张和严重低氧血 症三联征称为肝肺综合征(HPS),其诊断困难. 采用"锝一人血清白蛋白聚合颗粒("Te— MAA)动态肺灌注显像是诊断肝源性肺血管异 常扩张的一种新方法".我们对3例严重低 氧血症的肝硬化患者及6例慢性支气管炎(简 称慢支炎),先天性肺动,静脉瘘(PAVF)患者 进行动态肺灌注显像,测定Tc—MAA右至左 的肺内分流量,并与在吸入100氧气时测 作者单位100730中国医学科学院中国协和医科大学北 京协和医院呼吸科(陆琳董朱元珏罗琳慧吴全有),桉医学 科(路雕,周督,马斯襄) 定的动静脉分流量占心排血量百分数(Qs/Q) 进行比较,现如下: 材料与方法 1.检测对象:(1)正常对照组:自愿者4名,男3 名+女1名+年龄29,51岁受试者均无心肺疾患,心 电围,x线胸片,肺功能正常.(2)门脉性肝硬化组:3耐 均为女性,年龄23,59岁?(其中2斜羟肝活组织检查 病理证实,1例B超检查示肝萎缩不全)均有严重低氧 血症,明显觜绀及杵杭捂.无幔性心斛痍患病史+经心 肺听诊,x线胸片,心电图,超声心动图,心导管,肺动 脉造影及血红蛋白有关检查,排除因心肺痰患,PAVF 和异常血红蛋白及特生物斟起I珥萋低氧血症或紫埘的 22O? 可能.(3)其它疾病对照组:PAVF1例+男性,29岁,经 肺动脉造影确诊}慢支炎5例,其中男4例,女1例,年 龄42~66岁 2.试验方法[3]:受试者仰卧于相机探头下,静 脉"弹丸式注入370MBq/0.5,lmlTc标记的MAA (直径10,100grn)后,立即用照相机每秒1帧连 续32秒,取前后位做心血管动态显像,放射性核 素首次通过心脏和肺血管的全过程;5分钟后取后前位 做全身显像,并用计算机同步采集录像.为避免因 MAA的分解及由此使MAA通过肺毛细血管床右至 左分流量计算过大+注入帅Tc—MAA后应在10分钟内 完成上述操作过程. 3.首次通过肺灌注显像和全身显像的解释:(1]首 次通过肺灌注显像:正常"Tc—MAA首次通过肺灌注 系列图像分1个时相:第1时相:上腔静脉及右心房首 先显影}第2时相:右心室及肺动脉显影呈"u字形;第 3时相双肺显影;第4时相:左心房,左心室及主动脉 弓显影.如在第2时相左心室主动脉也显影,说明心脏 内有分流.(2)全身显像:正常情况下虽有极少量碎片 和游离啪TcOf通过肺毛细血管进入体循环,但因放射 性极少,全身显像仅见两肺显影.如果体循环中脑,脾, 肾也显影,心血管动态显像已排除心脏内分流.说明肺 内有右至左的分流.为正确评定检查结果"Tc.MAA 标记率应高于95,MAA大小范围应恒定在10, 100/~m之间. 4."Tc—MAA右至左分流量的测定:用计算机以 感兴趣区法,计算全身(Tc)和两肺(Lc)放射性计数, 根据公式:;×lo0N确定~"Te-MAA右至左分流 量的百分数. 5.Qs/Q(吸入]00氧气)的测定:在吸入100 氧气时按方法"测定肺泡动脉血氧分压差,然后计算 Q./Q. 结果 一 ,正常对照组 动态肺灌注扫描图显示两肺显影清晰放射 性分布均匀肺外器官不显影呈空白区,4例 '_Tc—MA^右至左肺内分流量分别是6, 6,7和8. 二,门脉性肝硬化组和其它疾病对照组(附 表) 伴有严重低氧血症的肝硬化患者和先天性 PAVF经动态肺灌注显像,两肺,脑,脾,两肾均 ChinJTub~eR~plrDis,Augustl996,Vol19.No.4 显影,表明有肺内右至左分流,前者存在HPS. 慢支炎患者的全身显像与健康对照者相似. 附衰9例患者的Tc—MAA分流量与Q./Q 项目P(kPa)/()?r一MAA分流量 (%) 1? 2? 3? 4A 5 6 7 8. 9' 8 6 7 7 8 8 10 8 8 l6 27 1l 25 6 6 7 7 6 43 j2 32 25 10 9 9 8 1O 为肝硬化为先天性PAVF为慢支炎,PaOz:动眯血 氧分压,lkPa--7.5mmI-Ig 讨论 HPS的发病机理已有论述I]',肺内血管 异常扩张是肝硬化产生严重低氧血症的原因. 有报告HPS患者的立位摄x线胸片,可在两肺 基底部显示间质样浸润,但卧位摄x线胸片时 消失,立位肺动脉造影时血管呈海绵样改变,但 本组3例患者无此异常改变,因此无法确诊.属 功能显像的动态肺灌注显像与其它形态结构显 像不同,11c—MAA能随血流经过异常扩张的 肺血管使肺外器官显影,并可确定肺内分流量, 从而使x线胸片,肺动脉造影阴性的HPS患者 被确诊,因此具有独特价值,我们与Robin等[ 报告均证实了这一点 4名健康对照者,在吸入100氧气时测定 Qs/Q均小于5,采用动态肺灌注显像测 定"Tc~MAA右至左分流量平均为7,与 Robin等测定的2o名正常人的结果相符.3 例严重低氧血症的肝硬化患者Qs/Q(吸入 lO0氧气)异常升高,分别为16,27和 11,而在动态肺灌注扫描图中显示,除两肺 外,脑,脾和两肾也有放射性显影,说明有肺内 分流,HPS诊断肯定.计算放射性肺内分流量 分别为43,52和32后者方法测定的肺 内分流量明显大于前者,这是FIPS肺内分流的 中华结核和呼嗳杂志1996年8月第19卷第4期 特征性表现,Shizo等的研究也有类似发现, 其主要原因与肺内血管异常扩张有关].直 径扩张6,10倍的肺泡毛细血管可让Tc— MAA通过进入体循环,使放射性肺内分流量 异常升高,这种升高与吸入氧浓度无关(本文肝 硬化例2患者和Genovesi等的材料表明:在吸 入21或1O0氧气时,分别测定"Tc—MAA 右至左分流量结果相同).而Qs/Q测定在吸 入100氧气时,由于肺泡氧气驱动压增加 (88kPa)和弥散力的增大,使氧能有效地到达 扩张的肺泡毛细血管中心血流与还原血红蛋白 结合,因此,扩张的肺泡毛细血管也参加肺内气 体交换,此时Qs/Q升高仅由解剖分流引起. 为进一步确定动态肺灌注显像诊断HPS 的可靠性,我们对有低氧血症的慢支炎和先天 性PAVF患者也作了相应测定:前者全身显像 未见肺内分流,Tc—MAA右至左分流量稍高 于健康对照组,与Qs/Q结果大致相同,其低 氧血症主要原因系通气血流比值失调,并非肺 内分流所致.而先天性PAVF患者全身显像显 示肺内分流,Tc—MAA右至左分流量为 25,与Qs/Q结果相同.因此,动态肺灌注显 像可靠灵敏,是诊断HPS肺内分流有价值的定 量检查手段.由于经分流进入体循环的MAA 量很少,又是暂时性嵌顿,安全系数较大.此外, HPS的肺内分流是左心显影晚于右心和两肺, 与心脏内分流是左心先于两肺,与右心同时显 影顺序不同,所以,动态肺灌注显象还有助于两 者的鉴别. 动态肺灌注显像在国外临床应用已有十余 年,我院亦用于临床未发生不良反应,但仍要警 惕发生器官栓塞的可能性,为此我们建议:(1) 适当提高"Te-MAA的活性,减少注入MAA 量,每瓶MAA至少用2,3个患者}(2)严格掌 握适应证:受检对象需经病史及常规肺内分流 等检查高度怀疑为HPS者,或经超声心动图, 肺动脉造影,心导管等检查无异常改变原因不 明的严重低氧血症患者;(3)脑动脉硬化或冠状 动脉硬化性心脏病患者慎用.疑有心内分流,严 重肺血管受损,严重肺动脉高压患者忌用. 最近Krowaka等根据肺血管造影肺内血 管扩张的两种改变和动脉血氧化程度将HPS 分为两型,I型HPS:有弥漫的前毛细血管扩 张,吸入100氧对Pa(]产生明显影响(至少 在疾病早期),适宜肝移植手术治疗(早期手术 效果好),术后肺内分流减小或消失?型 HPS:有断续的局部血管扩张(动,静脉畸形或 交通支形成),吸入100氧气对Pa()影响极 小,可选择"圈状弹簧"栓塞术治疗(肝移植手术 不能逆转肺内分流)_】].由于HPS的肺血管造 影常无异常改变(I型多见),因此,如何应用动 态肺灌注显像技术确定HPS合理的治疗是今 后研究的方向. 参考文献 lJivaTM.Unexp/ainedpoxemiain/iverdlse~e:Thep- atolmLmonsrysyndrome.JCdtilktes~.1994,9:34. 2刘树人,李定国.陆攫民.肝呻综合征的发舟机理和诊断 及洁疗.中华内科杂吝,l995,34,585. 3Jef[eryGP,PrinceRL,V蚰rSH?eta1.FetalintrapuL monaryanteriovenousshuntingineJrthmsisdiagnosisra— dionuclldelungperfu~onan.MedJAust.1990,i5Z{ 549. 4酥元方,吴垒有,邵夸一.肺泡动脉血氧分压盖及生理分 流的测定和影响.中华结拔和呼嗳杂志t1981,491. 5RobinED,LarsamD,HornBR?耽.Deteetlon,quandt~ tlonandpathophysioLogy"lungspldersTramAm Phydda~,1975,88l202. 9Sh]zoH,H/~ncS,SasskiH,etDedo11ofguknm,.~/ 证lea:taau"gdynampulmon~ypedms/onjmaglng in~fientwith[i,rercIl03.CAinNudMedt1989,14: 182. 7G哪vesIMG,TbamyDFtYaLmnGV,gt.Anhatra一 州删8radiotmdidemethodto~]uatehypoxemiacau8ed ab.ormatalveov~sels.AmRevRespirDist1976.1141 59. 8DavisHH,SchwartzD,LefrakSS,etALveo~r唧|l_ laryoxygendu~bnuminhel~t[cel=he,is.C,1978t 73,507. (收穑|1995—12—15修回,1996—04—23) (本文编辑:戎建琴)