居民医保参(续)保登记表

居民医保参(续)保登记 表,1-2 南京市城镇居民基本医疗保险 参(续) 保 登 记 表 区 街道 姓名 性别 出生日期 年 月 日 迁入本市城镇 缴费银行卡号 劳动保障卡号 民族 户籍年限 身份证号码 人员类别 补助类别 其中 户籍地址 缴费 个人缴费额 财政补助额 居住地址 联系电话 家庭电话, 移动电话, 学生儿童选择具有儿童 专科定点医疗机构名称 备注 本人已了解城镇居民医保的相关政策,自愿参加我市居民医 街道劳动保障所审核意见, 保,并遵守城镇居民医保的相关规定,以上项目信息准确无误。 参保居民,受托人,确认签章, 年 月 日 年 月 日 备注,此表一式两份,街道劳动保障所和参保居民各留存一份。