丙戊酸钠致特应性肝功能损害1例_139259

丙戊酸钠致特应性肝功能损害1例_139259 丙戊酸钠致特应性肝功能损害1例 [标签:来源] 【关键词】 丙戊酸钠 特应性肝功能损害 1 病例介绍 患儿，男，16个月，因“发热1 d，抽搐1次”入院。2周前曾因抽搐2次在当地医院就诊，查脑电图有痫样放电，头颅MRI示两侧脑室旁白质脱髓鞘病变，诊断为“症状性癫痫(全面性发作)、脑白质脱髓鞘病变”，于本次入院前10 d开始口服丙戊酸钠(德巴金糖浆)，每次2 mL，3次/d。当时查肝功能正常，既往无急、慢性肝炎病史。入院前1 d开始出现发热，体温波动在37.5,39.5 ?之间，无寒颤，无咳嗽及呕吐、腹泻。入院时查体:T 38.5 ?，咽红，皮肤、巩膜无黄染，无皮疹，心肺听诊未见异常，腹平软，无压痛，肝肋下2 cm，质软，边锐，脾肋下未及，神经系统检查未见异常。入院诊断“急性上呼吸道感染，症状性癫痫(全面性发作)，脑白质脱髓鞘病变”。入院后查血常规:WBC 4.8×109/L，N 0.33，L 0.59，HB 122 g/L，PLT 280×109 /L，CRP,1 mg/L，ESR 6 mm/h。尿粪常规未见异常。血生化:丙氨酸氨基转移酶1 145 U/L，门冬氨酸氨基转移酶2 994 U/L，γ谷氨酰基转移酶53 U/L，总胆红素25.4 μmol/L，直接胆红素16.4 μmol/L，白蛋白28.6 g/L，血糖3.58 mmol/L，α羟丁酸脱氢酶998 U/L，肌酐、尿素氮、电解质均正常。胸片未见异常。腹部B超:肝脏、脾脏弥漫性肿大。丙戊酸钠血浓度68.38 μg/mL。入院后患儿体温波动在37,39 ?之间，无寒颤，未再抽搐，入院第2 d患儿面部、颈部、前胸出现红色粟粒状皮疹，伴有瘙痒，无皮肤水肿。进一步检查甲胎蛋白107.9ng/mL，凝血酶原时间10.8s，凝血酶时间18.3 s，纤维蛋白原1.37 g/L，血氨正常，抗HAV、抗HCV、抗HEV、抗HGV、HBSAg及抗HIV、梅毒特异性抗体均阴性，MPIgM、EBVIgM、HSVIgM、GXT IgM、CMVIgM、RUBIgM均阴性。在排除了其它感染性疾病后，诊断考虑为“丙戊酸钠引起的药物性肝功能损害，症状性癫痫(全面性发作)，脑白质脱髓鞘病变”。第3 d起停用丙戊酸钠，改为苯巴比妥口服抗癫痫，同时予大剂量维生素C、能量合剂、还原型谷胱甘肽、白蛋白、静脉丙种球蛋白保肝及对症治疗，入院第4 d体温降至正常，但查体肝脏增大至肋下4.0 cm，质软，边锐，脾脏肋下0.5 cm，复查肝功能丙氨酸氨基转移酶2 080 U/L，门冬氨酸氨基转移酶3 600 U/L，γ谷氨酰基转移酶72 U/L。继续护肝、营养治疗，半月后复查肝功能基本正常，肝脏缩小，肋下1.0 cm，脾脏肋下未及，病愈出院。 2 讨论 丙戊酸钠(VPA)系广谱抗癫痫药，对多种类型的癫痫都有一定的疗效，在临床中应用较广泛。相对其它传统抗癫痫药物，VPA不良反应较少，最常见的不良反应为出现轻度可逆性肝功能异常，常现为不伴临床症状的血清转氨酶增高，多出现在用药后的头6个月，与用药剂量相关，在减药或停药后恢复正常。而某些特应性体质患者，使用VPA后可出现爆发性肝坏死，是一种与剂量无关的特异性反应，发生率很低，约万分之一，但死亡率很高，应引 起注意。此类病人临床表现有特应性的“三联征”，即发热、皮疹和内脏损害。本例患儿具典型的“三联征”特点，且可以除外临床表现类似的其他疾病，故VPA引起的特应性肝功能损害诊断明确。目前认为，VPA肝毒性主要与其体内活性代谢产物有关，VPA的不饱和代谢产物24能显著抑制线粒体β氧化，导致肝细胞脂质沉积和空泡变性;诱导肝脏氧化应激物质增加以及使GSH耗竭;还引起线粒体游离肉碱及游离辅酶A减少，从而影响糖异生、脂酸氧化、脂酸合成等代谢途径而导致肝损伤,1,。文献报道与VPA相关的特应性肝毒性危险因素包括年龄小于2岁、多种抗癫痫药物同时应用(特别是P450酶诱导剂)、严重的伴精神发育不良的器质性脑病、有先天性代谢性疾病等,2,。而本例患儿年龄在2岁以下，伴有先天性中枢发育不良或代谢性疾病，故在使用VPA后出现严重的特应性肝毒性。因此，临床应用VPA治疗时，对于一些特应性体质的患儿，尤其对于2岁以下并伴有严重中枢性疾病的婴幼儿，应谨慎或避免使用，尽量改用其他抗癫痫药物。 【参考文献】 ,1, 黄 静, 任榕娜. 抗癫痫药物致肝损伤的研究进展,J,. 实用儿科临床杂志, 2007, 22(6): 465467. ,2, 刘学伍, 吴 伟. 抗痫药物的特应性反应及识别高危病人的方法,J,. 国外医学神经病学神经外科学分册, 2002, 29(1): 5053.